李川蘋

(安徽省合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 合肥 230009)

2種方法在剖宮產(chǎn)宮縮乏力出血中應(yīng)用的比較①

李川蘋

(安徽省合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 合肥 230009)

目的 探討改良式B－Lynch縫扎術(shù)與宮腔紗布填塞術(shù)2種方法在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性出血中應(yīng)用的臨床效果。方法 對(duì)本院2年間產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的子宮收縮乏力性出血患者,隨機(jī)分成2組,分別采用改良式B-Lynch縫扎術(shù)或?qū)m腔填塞紗布術(shù),對(duì)比2組的臨床效果。結(jié)果 改良式B-Lynch縫扎術(shù)組的止血有效率達(dá)100%,明顯高于宮腔填塞紗布組的84%,2組相比,有顯著性差異(P<0.05),改良式B-Lynch縫扎術(shù)組的總手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于宮腔填塞紗布組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組總住院天數(shù)無(wú)明顯差異。結(jié)論 改良式B-Lynch縫扎術(shù)在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性出血中應(yīng)用具有止血快、效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),明顯優(yōu)于宮腔填塞紗布術(shù),值得廣泛推廣。

B-Lynch縫扎術(shù) 宮腔填塞紗布術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮收縮乏力出血

胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò)500mL者稱產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位,其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。近年來(lái),由于社會(huì)因素及其他因素的影響,剖宮產(chǎn)率逐年上升,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,產(chǎn)后出血率在剖宮產(chǎn)中可高達(dá)18%,其中70%以上是由子宮收縮乏力引起。如果對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不能及時(shí)果斷地采用有效的治療方法,將對(duì)產(chǎn)婦造成大出血、失血性休克,甚至切除子宮、死亡的危險(xiǎn)。我院產(chǎn)科對(duì)近2年剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血患者分別隨機(jī)采用改良式BLynch縫扎術(shù)或?qū)m腔填塞紗布術(shù),通過(guò)臨床分析進(jìn)行比較,取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2008年6月至2010年7月由多種原因施行剖宮產(chǎn)術(shù)共1202例,發(fā)生產(chǎn)后出血63例(占5.24%),其中由子宮收縮乏力引起者50例,隨機(jī)分成2組(A組為改良式B-Lynch縫扎術(shù)組,B組為宮腔填塞紗布組),每組25例,2組在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)指征及一般資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。2組產(chǎn)婦術(shù)前查血常規(guī)、血小板、凝血4項(xiàng)、肝腎功能等均正常,所有手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

表1 2組患者止血有效率情況

表2 總手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)的情況(±s)

表2 總手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)的情況(±s)

1.2 手術(shù)方法

該50例患者均出現(xiàn)胎兒、胎盤娩出后子宮不收縮,質(zhì)地極軟,呈囊袋狀,宮腔出血不止,立即給予按摩子宮,宮體及靜脈注射縮宮素20u,米索前列醇400ug舌下含服或直腸內(nèi)塞入,觀察5～10min無(wú)效后即采取改良式B-Lynch縫扎術(shù)或?qū)m腔填塞紗布術(shù)。

改良式B-Lynch縫扎術(shù)：將子宮托出腹部切口,清除宮腔積血,術(shù)者兩手縱向擠壓子宮,觀察擠壓后出血情況,如出血控制,即可縫合。用1號(hào)長(zhǎng)70cm的高分子可吸收線自子宮下段橫切口右側(cè)3cm的下緣2cm處進(jìn)針,經(jīng)過(guò)宮腔于對(duì)應(yīng)的切口上緣2cm處出針,出針后依次在子宮右前壁、宮底部(距宮角3cm)由下向上各褥式縫合1針,縫線繞到子宮后壁,在右后壁由上而下褥式縫合1針(縫合達(dá)深肌層,不穿透蛻膜層),向下到右側(cè)子宮骶骨韌帶的上方進(jìn)針到宮腔內(nèi)出針,再在對(duì)應(yīng)的左側(cè)子宮骶骨韌帶的上方出針,繼續(xù)子宮左半部的縫合,方法與子宮右半部相同,但縫線方向相反,最后于切口左側(cè)切緣下方2cm處出針,與右側(cè)的進(jìn)針在同一水平。助手縱向擠壓子宮,術(shù)者拉緊兩端縫線打結(jié),拉緊的尺度要適宜,以打結(jié)后縫線與子宮漿膜間可容一指為宜,太緊影響子宮的血液供應(yīng),可致子宮缺血壞死;太松則不能有效壓縮肌壁血管,導(dǎo)致止血失敗。觀察5～10min后子宮無(wú)出血或出血量減少,子宮體積縮小,質(zhì)地變硬,則常規(guī)縫合子宮切口、關(guān)腹。

宮腔填塞紗布術(shù)：紗條為本院自制,規(guī)格為寬6～7cm,厚4～5層,長(zhǎng)6m,縫制后邊緣光整,經(jīng)高壓滅菌消毒,使用時(shí)經(jīng)絡(luò)合碘液浸濕擠干,自宮底部開始由左向右,由上而下按次填塞宮腔,將紗布末端經(jīng)宮頸送入陰道3cm左右,填塞時(shí)注意要緊而均勻,不留空隙,縫合子宮切口時(shí)不能縫上紗條[2]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)宮縮,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、宮底高度、陰道流血量,24h取出紗條,取出前靜滴縮宮素、備血,同時(shí)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

表3 2組手術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

1.3 觀察項(xiàng)目

比較2組的止血有效率、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后并發(fā)癥及平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量指標(biāo)以(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者止血有效率的比較(表1)

有效止血的標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后陰道流血量≤50mL/h,子宮收縮好,質(zhì)硬,生命體征平穩(wěn),尿量正常則視為有效止血;反之,子宮不收縮,繼續(xù)出血不止,生命體征惡化,尿量<30mL/h或無(wú)尿則視為止血無(wú)效。

2組相比,P<0.05,止血有效率有顯著性差異。其中B組中有2例出現(xiàn)手術(shù)后血壓不穩(wěn),尿量少,宮底持續(xù)上升而進(jìn)腹行子宮全切術(shù),另2例24h取出紗條后陰道流血量仍較多,血色素下降明顯,即又行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.2 2組患者的總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)的比較(表2)

從表2中可以看出,2組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有顯著性差異,而平均住院天數(shù)無(wú)明顯差異。

2.3 2組手術(shù)后并發(fā)癥的比較(表3)

從表3可見,A組引起的手術(shù)后并發(fā)癥明顯低于B組,P<0.05, 2組相比有顯著性差異。其中術(shù)后2次體溫超過(guò)38.5℃屬術(shù)后發(fā)熱病例。

3 討論

3.1 子宮收縮乏力的常規(guī)處理

剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見,傳統(tǒng)的處理方法主要有按摩子宮、藥物治療(宮縮劑或前列腺素等)、子宮腔填塞紗條、結(jié)扎盆腔血管(子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),必要時(shí)切除子宮。

3.2 宮腔填塞紗布術(shù)存在的問(wèn)題

至今中外婦產(chǎn)科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)仍認(rèn)為宮腔填塞紗布術(shù)是一種可行的急救措施,特別是在無(wú)血源的情況下[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為大量出血積聚于紗布內(nèi)而掩蓋了出血真相,從而導(dǎo)致最后為了挽救產(chǎn)婦生命而不得不行子宮切除術(shù)。另外,24h后取紗條時(shí)有時(shí)因紗條與宮腔粗糙面粘連,會(huì)發(fā)生再次出血。通過(guò)對(duì)上述2組的臨床分析、比較可以看出,宮腔填塞紗布組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)中出血量多,術(shù)后貧血率增加,術(shù)后大量的輸血、輸液則明顯地增加了并發(fā)癥,如下肢靜脈血栓、急性腎衰等。

3.3 改良式B-Lynch縫扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

B-Lynch縫扎術(shù)是通過(guò)捆綁縫合的方法使宮腔縮小,并加壓于子宮達(dá)到壓迫止血的目的。而改良式B-Lynch縫扎術(shù)是在原來(lái)B-Lynch縫扎術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,消除了縫扎線滑脫、腸管嵌頓的可能性。其操作簡(jiǎn)單,止血快,成功率達(dá)100%,術(shù)后并發(fā)癥少。手術(shù)中無(wú)需特殊的器械和設(shè)備,只需常用可吸收線,技術(shù)要求不高,而安全性高,不涉及輸尿管等鄰近器官,普通產(chǎn)科醫(yī)師均能夠熟練掌握。所以當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到宮縮乏力性出血,經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效后應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,立即實(shí)施改良式B-Lynch縫扎術(shù),應(yīng)用越早,止血效果越好,尤其適用于無(wú)血源的基層醫(yī)院;同時(shí)避免切除子宮,保留了產(chǎn)婦的生育功能,是年輕患者的福音。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：244.

[2]上海市衛(wèi)生局中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì).婦產(chǎn)科診療常規(guī)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000：264.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999：802.

R2

A

1674-0742(2011)05(b)-0038-02

李川蘋:女,1971～,漢族,安徽安慶人,大學(xué)本科,醫(yī)學(xué)學(xué)士,主治醫(yī)師。

2011-03-21