古蓮香 刑慶芳 黃慧

(廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

臨床路徑的變異研究進展

古蓮香 刑慶芳 黃慧

(廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

目的 總結(jié)臨床路徑變異的最新研究進展,以指導(dǎo)臨床工作。方法 分析臨床路徑的基本概念、臨床路徑變異的定義及分類、變異分析的處理及意義進行討論與研究,總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。結(jié)果 臨床路徑的應(yīng)用過程中應(yīng)注意臨床路徑的變異情況,并對變異結(jié)果進行及時有效地分析和處理,以實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性改進和醫(yī)療費用的有效控制。臨床路徑的應(yīng)用還不成熟,其變異情況有待進一步細化和深入的研究。

臨床路徑 變異 概念 分類 實施 研究進展

1 臨床路徑的基本概念

臨床路徑是醫(yī)護人員根據(jù)某種疾病或手術(shù)過程制定的一種治療或護理模式,使病人的入院、診斷、治療、護理等活動都按照臨床路徑表預(yù)先制定的標準化流程進行[1]。這是一種全程的、持續(xù)性的服務(wù),它規(guī)定了每一項診療措施的過程步驟及所需的檢查項目,降低醫(yī)療資源消耗和病人的不必要支出,實現(xiàn)醫(yī)院與患者的共贏[2]。

2 臨床路徑變異產(chǎn)生的原因及概念

臨床路徑是一種人為設(shè)置并預(yù)先安排的醫(yī)療服務(wù)程序,但是,病人的個體情況不一樣,對疾病的反應(yīng)也會千變?nèi)f化,很難按照預(yù)定的程序接受診療和護理,這就需要對臨床路徑的變異情況進行研究和分析。臨床路徑的變異是指在臨床路徑的實際應(yīng)用中,病人的規(guī)范、費用、目標或期望等出現(xiàn)偏差的情況[3]。

3 臨床變異的分類[3]

3.1 按照變異的性質(zhì)分類

按照變異的性質(zhì)分為正變異和負變異,正變異是指臨床路徑的過程提前完成,負變異是指臨床路徑的過程推遲完成。

3.2 按照變異的原因分類(表1)

3.2.1 與病人相關(guān)的變異 病人的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度等的差異可以引起變異。例如,病人心理狀態(tài)不同,其治療效果會有差異。

3.2.2 與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異 醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)水平、工作態(tài)度、溝通技巧等不同,就會使臨床路徑產(chǎn)生變異。例如醫(yī)護人員忽視病情的變化或不能對變化的病情采取有效的措施,則使治療效果與預(yù)期效果相反。

3.2.3 與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異 醫(yī)院的各部門之間溝通、協(xié)調(diào)不足,或者檢查設(shè)備落后或出現(xiàn)障礙等,不能正確反映檢查結(jié)果,影響了診療過程的進行。

對A院56例腦梗死患者的臨床變異情況進行統(tǒng)計,變異原因分布見表1。

4 變異管理的步驟

變異實施的步驟包括收集、記錄和分析變異④。

表1 變異原因數(shù)據(jù)分布

4.1 數(shù)據(jù)收集

由護士收集和記錄變異,并且在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下組成負責(zé)日常變異收集的小組。不同的疾病數(shù)據(jù)收集的內(nèi)容和數(shù)量以及類型會相差很多,例如,進行乳房切除和經(jīng)陰道正常分娩的護理程序會相差很大,應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況制定臨床路徑并搜集患者在治療、護理、心理狀態(tài)等方面的變異情況。

4.2 變異記錄

建立專門的變異記錄單,應(yīng)包括標題、病種、變異發(fā)生的時間、原因、內(nèi)容及對住院天數(shù)的影響等,對變異進行編號,及時錄入計算機。變異的記錄要真實、準確、簡明。

4.3 變異分析

變異分析不是簡單的統(tǒng)計分析,還應(yīng)對數(shù)據(jù)進行分類和解釋,將記錄的變異報表與預(yù)期的臨床路徑成果進行對比,找出變異發(fā)生的原因,并隨時對變異進行調(diào)整和修改。如腦梗死患者進行功能訓(xùn)練時,如果大多數(shù)患者都不能完成訓(xùn)練計劃,則應(yīng)考慮訓(xùn)練計劃的制定是否過高過難,患者難以完成?？烧{(diào)整訓(xùn)練難易度,保證大多數(shù)患者能夠完成。因此,臨床路徑并不是一成不變、固定的、單一模式、強制性的實施的,而是要求醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)變異。

4.4 數(shù)據(jù)報告

變異的數(shù)據(jù)報告是一項艱巨的工作。變異報告系統(tǒng)需要與其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫進行連接。應(yīng)形成標準化的格式,否則格式的不一致會對數(shù)據(jù)的分析和報告帶來很多細節(jié)上的麻煩。例如經(jīng)濟報告可以用箱式圖來反映實際與預(yù)算的差異;住院日和總費用的控制可以用散點圖來表示。變異報告要每半年更新一次?？梢赃x擇用統(tǒng)計控制圖表或者回歸分析來作持續(xù)的質(zhì)量報告。

5 結(jié)語

5.1 實施臨床路徑的意義

臨床路徑的實施需要全科醫(yī)護人員在專家的指導(dǎo)下遵守嚴格的時刻表共同參與實施,使醫(yī)護人員的工作有一定的預(yù)見性,幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化或轉(zhuǎn)歸,進行預(yù)見性的診斷和治療,使病人得到有目的性的、最適合病情的醫(yī)療服務(wù)⑤。病人能事先了解自己的康復(fù)目標,能夠更積極地參與到治療和康復(fù)計劃中來,加強了醫(yī)患、護患之間的配合,提高病人的滿意度。

5.2 臨床路徑變異應(yīng)用進展及展望

基于以上特點,臨床路徑在臨床上有很好的應(yīng)用前景,但是病人的個體情況不同,決定了就醫(yī)過程不可能按照預(yù)先的、固定的流程進行,所以需要對臨床路徑的變異情況進行研究和探討,并對變異結(jié)果進行分析處理,以實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性改進和醫(yī)療費用的有效控制。

(1)通過對變異的結(jié)果進行分析,能夠及早發(fā)現(xiàn)患者病情的變化趨勢,對分析結(jié)果進行不斷修改,具體情況具體分析,不斷完善臨床路徑,使病人得到合理的用藥和檢查,降低醫(yī)療費用。

(2)根據(jù)變異分析的數(shù)據(jù),可以不斷改良和優(yōu)化現(xiàn)有的診療護理措施,不斷積累經(jīng)驗。實施臨床路徑,在收集與分析變異資料的過程中,醫(yī)務(wù)人員能夠發(fā)現(xiàn)許多科研問題,為臨床科學(xué)研究提供大量的資料和事實依據(jù),促進醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展。

臨床路徑及其變異在中國還是一個比較新的概念,還有待繼續(xù)推廣和改進,需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、各部門間的配合協(xié)作以及醫(yī)院的硬件保證。但是隨著應(yīng)用的不斷深入,理論體系的不斷完善,臨床路徑及變異會為臨床工作者及病人提供更好的理論服務(wù)體系。

[1] 李亞平.臨床路徑中的變異研究[J].中華護理雜志,2004,39(11):859～860.

[2] 任長樂,張春娜,侯旭,等.臨床路徑應(yīng)用及展望[J].醫(yī)院管理論壇,2008,2(25):21～22.

[3] 馬麗和,劉曉英.臨床路徑的變異研究進展[J].護理研究,2006,20(5):1142～1144.

[4] 董葉麗.新加坡樟宜綜合醫(yī)院的臨床路徑[J].中華護理雜志,2002,37(7):560.

[5] 張婭,袁秀群.臨床路徑的實施及效果展望[J].中外醫(yī)療, 2009,28(8):156～157.

R197.323

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1674-0742(2011)05(b)-0191-02

2010-12-01