王建榮

(四川西昌市人民醫(yī)院腦外科 四川西昌 615000)

顱腦損傷患者凝血功能檢測(cè)與預(yù)后的臨床分析研究①

王建榮

(四川西昌市人民醫(yī)院腦外科 四川西昌 615000)

目的 觀察并分析112例顱腦損傷患者傷后首次凝血功能檢測(cè)結(jié)果與病情、預(yù)后的關(guān)系。方法 采集并分析112例單純性顱腦損傷患者入院時(shí)凝血常規(guī)檢查結(jié)果,根據(jù)患者入院時(shí)GCS評(píng)分(格拉斯哥昏迷評(píng)分)、有否發(fā)生繼發(fā)血腫、有否發(fā)生外傷性腦梗死及GOS評(píng)分(格拉斯哥結(jié)果評(píng)分)進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5軟件,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 PT(疑血酶原時(shí)間)在有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和有無(wú)外傷性腦梗死2種比較時(shí)差異顯著,APTT(活化部分疑血活酶時(shí)間)在有無(wú)外傷性腦梗死比較時(shí)差異顯著,TT(疑血酶時(shí)間)在GCS評(píng)分不同的3組間差異顯著,Fbg(纖維蛋白原)在GCS評(píng)分和有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2種情況比較時(shí)差異顯著;TT值在GOS評(píng)分不同組間比較差異顯著,GOS2、3、4、5分組比GOS1分組TT時(shí)間短,差異顯著;與COS1分組比較,GOS2、3、4、5分組Fbg值明顯偏高,差異顯著。結(jié)論顱腦損傷患者24h內(nèi)凝血常規(guī)指標(biāo)與顱腦損傷的傷情、預(yù)后及并發(fā)癥等方面有一定關(guān)聯(lián),除需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo),以期能更及時(shí)地掌握患者的凝血狀況,還需要進(jìn)行更具有特異性凝血纖溶指標(biāo)檢測(cè)。

顱腦損傷 凝血紊亂 高凝狀態(tài) 纖溶亢進(jìn)

Feldman等[1]的研究發(fā)現(xiàn)死于腦挫裂傷的10例患者,其凝血功能均高度異常;并發(fā)DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)的顱腦損傷患者死亡率為80%,而無(wú)DIC者僅為12%。近年來(lái)國(guó)外已將急性閉合性顱腦損傷患者入院后凝血和纖溶指標(biāo)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并據(jù)此提出DIC評(píng)分,作為臨床神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要參考[2]。我們回顧分析了1997年7月至2010年10月收治的112例單純顱腦損傷患者入院時(shí)凝血常規(guī)檢測(cè)的變化,并將凝血功能檢測(cè)與顱腦損傷程度(GCS評(píng)分)、繼發(fā)血腫或腦梗死等并發(fā)癥以及患者預(yù)后情況之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以探討患者傷后首次凝血常規(guī)檢查與病情、預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為1997年7月至2010年10月西昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的112例單純性顱腦損傷患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單純性顱腦損傷;患者入院時(shí)GCS評(píng)分≤12分;在受傷后24h內(nèi)入院并獲取血標(biāo)本檢驗(yàn)出凝血常規(guī);入院頭顱CT檢查有明確的腦挫裂傷。排除以下病例:復(fù)合傷或開放性顱腦損傷;孕婦或經(jīng)期婦女;有肝病史、血液病史等影響凝血功能的疾病;近期有抗凝治療的病人?；颊哳A(yù)后以GOS評(píng)分評(píng)定,按上述要求資料完整的患者計(jì)112例(男性79例,女性33例),入院時(shí)GCS評(píng)分:16例3～5分,37例6～8分,59例9～12分。受傷原因:交通事故傷58例,摔傷26例,打擊傷28例。

1.2 標(biāo)本采集及處理方法

患者入院時(shí)抽取肘靜脈血標(biāo)本,收集在塑料或硅化的試管內(nèi),以0.13mmol/L枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝,立即檢測(cè)PT、APTT、TT、Fbg。本組患者從受傷到采血化驗(yàn)的平均時(shí)間為(10.18±5.15)h。以日本SysmexCA-1500全自動(dòng)血凝分析儀處理標(biāo)本,主要試劑包括: PT檢測(cè)試劑盒、APTT檢測(cè)試劑盒、TT檢測(cè)試劑盒、Fbg檢測(cè)試劑盒(試劑盒為美國(guó)德靈公司產(chǎn)品,由?？诳迫A公司提供),根據(jù)以下情況比較凝血常規(guī)指標(biāo)的差異:(1)根據(jù)患者入院時(shí)GCS評(píng)分不同進(jìn)行比較;(2)根據(jù)患者是否發(fā)生外傷性腦梗死進(jìn)行比較;(3)根據(jù)患者是否發(fā)生繼發(fā)血腫進(jìn)行比較;(4)根據(jù)患者GOS評(píng)分不同進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5軟件,PT、APTT、TT、Fbg比較用多元回歸分析、One-Way ANOVA,多重比較采用LSD和S-N-K法, P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)患者GCS評(píng)分不同、有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或外傷性腦梗塞,采用多元回歸分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

PT在有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和有無(wú)外傷性腦梗死2種情況比較時(shí)差異顯著(P=0.000),APTT在有無(wú)外傷性腦梗死比較時(shí)差異顯著(P=0.000),TT在GCS評(píng)分不同的3組間差異顯著(P=0.002),Fbg在GCS評(píng)分和有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2種情況比較時(shí)差異顯著(P=0.000,P=0.000)(表1)。

2.2 根據(jù)患者GOS評(píng)分不同,采用One-Way ANOVA統(tǒng)計(jì)分析,可見PT、APTT值差異不顯著

TT值在GOS評(píng)分不同組間比較差異顯著(P=0.000),GOS2、3、 4、5分組比GOS1分組TT時(shí)間短,差異顯著(P值均<0.003);Fbg值在GOS評(píng)分不同組間比較差異顯著(P=0.000),與GOS1分組比較, GOS2、3、4、5分組明顯偏高,差異顯著(P值均<0.001)(表2)。

3 討論

目前關(guān)于顱腦損傷的研究側(cè)重于如何防治繼發(fā)性腦損害。凝血紊亂(coagulopathy)是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥,也是構(gòu)成2次腦損傷和影響患者預(yù)后的主要因素之一,文獻(xiàn)報(bào)道在顱腦損傷后凝血紊亂發(fā)生率在3%～64%不等[3]。Addsion等[4]分析了顱腦損傷后凝血紊亂與患者意識(shí)水平和神經(jīng)系統(tǒng)體征之間的關(guān)系,在意識(shí)清醒、嗜睡及昏迷患者中,凝血紊亂的發(fā)生率分別為18%、41%和100%,其中有昏迷和有神經(jīng)系統(tǒng)體征者100%伴發(fā)凝血障礙。Selladurai等[5]的研究顯示PTT和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的異常與急性閉合性腦外傷程度密切相關(guān)。May等[6]在他們的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)病人入院GCS評(píng)分≤6分,81%有凝血障礙,如果GCS3分或4分,則100%有凝血障礙。進(jìn)入21世紀(jì),MacLeod JB等[7]報(bào)道外傷早期就存在凝血紊亂,早期的PT和PTT能預(yù)示病人的死亡率。Jinn-Rung Kuo等[3]報(bào)道,PTT縮短和D-Dimer(D-二聚體)水平升高在腦外傷后4h內(nèi)發(fā)生,纖維蛋白原水平下降和PT、PTT升高直到外傷后6h發(fā)生。

大腦的組織學(xué)特點(diǎn)使其在損傷時(shí)較其他組織更易引起凝血功能障礙,腦組織內(nèi)含有豐富的外源性凝血因子-組織因子(凝血激酶,因子Ⅲ),同時(shí)腦組織也是人體血液循環(huán)最豐富的組織,顱腦損傷時(shí)腦組織破損及血腦屏障功能被破壞使凝血物質(zhì)大量釋放并進(jìn)入血循環(huán),導(dǎo)致凝血功能異常;在外傷后早期血液處于高凝狀態(tài),而隨后伴發(fā)纖溶亢進(jìn)。這些病理改變都可以造成2次腦損害,影響患者預(yù)后[8～9]。文獻(xiàn)報(bào)道[9～10]顱腦損傷后凝血障礙的嚴(yán)重程度,與患者的預(yù)后是顯著相關(guān)的。

凝血4項(xiàng)指標(biāo)作為一組凝血因子篩選試驗(yàn),是目前臨床常規(guī)的出凝血功能基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目,包括凝血酶原時(shí)間(PT),活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),凝血酶時(shí)間(TT),纖維蛋白原(Fbg)定量測(cè)定。本組患者的資料顯示,顱腦損傷嚴(yán)重程度不同,凝血常規(guī)項(xiàng)目檢查存在差異,我們觀察到PT在GCS分組和GOS分組間比較差異不顯著,在有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和外傷性腦梗死2組間比較有顯著差異;APTT在GCS分組、GOS分組和有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的2組患者間無(wú)顯著差異,但在有無(wú)外傷性梗死的患者間有顯著差異;本組資料顯示,PT、APTT在不同程度顱腦損傷患者進(jìn)行比較無(wú)顯著性差異,這與PT、APTT出現(xiàn)異常必須有凝血因子的足夠消耗,至少20%～30%以上有關(guān)[11]。TT在GCS和GOS評(píng)分不同的組間有顯著差異、在有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2組間、有無(wú)外傷性腦梗死的2組患者間無(wú)顯著差異:Fbg差異較為突出,Fbg含量增高表示血液處于高凝狀態(tài),在纖溶亢進(jìn)階段則出現(xiàn)降低。Scherer RU[12]報(bào)道顱腦損傷患者傷后6h內(nèi)Fbg含量比正常人水平明顯增高。本組患者Fbg在GCS、GOS不同的患者間和有無(wú)繼發(fā)性血腫的患者間有顯著差異,在有無(wú)外傷性腦梗死的患者間無(wú)顯著差異,但Fbg在不同檢測(cè)時(shí)間變化很大,有必要結(jié)合臨床進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。由于本組病例采血檢驗(yàn)的平均時(shí)間為(10.18±5.15)h,已經(jīng)表現(xiàn)出Fbg的下降和TT的延長(zhǎng),這個(gè)結(jié)果說(shuō)明顱腦損傷后的這個(gè)時(shí)間段原發(fā)的高凝狀態(tài)已經(jīng)向纖溶亢進(jìn)轉(zhuǎn)變,這與文獻(xiàn)報(bào)道[3]傷后6h由于凝血因子的消耗,高凝階段轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)一致。

表1 GCS、血腫和梗死與凝血檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系

表2 預(yù)后與凝血異常關(guān)系[例（%）,(s)]

表2 預(yù)后與凝血異常關(guān)系[例（%）,(s)]

注：統(tǒng)計(jì)分析方法:One-way ANOVA(n=112)。與COS1分組比較,*P=0.003;與GOS1分組比較,P=0.000;與GOS1分組比較,▲P=0.000

我們觀察結(jié)果表明,凝血常規(guī)指標(biāo)與顱腦損傷的傷情、預(yù)后及并發(fā)癥等方面有一定關(guān)聯(lián),但存在不穩(wěn)定的情況,幾項(xiàng)指標(biāo)在不同的損傷程度和預(yù)后情況下的差異情況呈現(xiàn)不一致的表現(xiàn),在臨床工作中也觀察到急性顱腦損傷患者,在入院時(shí)出凝血指標(biāo)正常者也會(huì)發(fā)生凝血異常事件。目前認(rèn)為,一般的血栓與止血檢驗(yàn)如BT、PLT、APTT、PT、TT等,由于對(duì)血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性,有個(gè)體差異而變化極大,只能在血栓前狀態(tài)的診斷中作為參考指標(biāo),目前多用敏感性和特異性較好的分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道[13]D-Dimer反映凝血纖溶異常的特異性較強(qiáng),是顱腦損傷早期可靠的預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述,我們認(rèn)為為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后的凝血功能障礙,應(yīng)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo),以期能更及時(shí)地掌握患者的凝血狀況,此外,進(jìn)行更具有特異性凝血纖溶指標(biāo)如D-Dimer的檢驗(yàn),有利于及時(shí)了解病情的動(dòng)態(tài)變化,提高救治成功率。

[1]Feldman Z,Burleson DG,Pruit BA,et al.The relationship between normal mediators and systematic disorders after severe head injury[J].J Trauma,1993,34(4):806～809.

[2]Ungerstedt JS,Grenader A,Bredbacka S,et al.Clotting onset time may be a predictor of outcome in human brain injury:a pilot study[J]. J Neurosurg Anesthesiol,2003,15(1):13～18.

[3]Jinn Rung Kuo,Tsung Jer Chou,Chung Ching Chio. Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patientsanalysis of 61 cases[J].Journal of Clinical Neuroscience,2004,11 (7):710～714.

[4]Addison K,J ef frey S,Kat hy RN,et al.Coagulation in severe closed head injury: Is empiric therapy war ranted[J].Am Surg,1997,63 (2):233～236.

[5]Selladurai BM,Vickneswaran M,Duraisamy S,et al.Coagulopathy in acute head injury: a study of its role as prognostic indicator[J].Br J Neurosurg,1997,11(5):398～404.

[6]May AK,Young JS,Butler K,et al.Coagulopathy in severe closed head injury:is empiric therapy warranted[J].Am Surg,1997,63(3): 233～237.

[7]MacLeod JB,Lynn M,McKenney MG,et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma[J].J Trauma,2003,55(1):39～44.

[8]Vavilala MS,Dunbar PJ,Rivara FPM,et al.Coagulopathy predicts poor outcome following head injury in children less than 16 years of age[J].J Neurosurg Anesthesiol,2001,13(1):13～18.

[9]Chiaretti A,Pezzotti P,Mestrovic J,et al.The influence of hemocoagulative disorders in the outcome of children with head injury[J].Pediatr Neurosurg,2001,34(3):131～137.

[10]Jurg Pfenninger, Alessandro Santi. Severe traumatic brain injury in children are the results improving[J].Swiss Med Wkly,2002,132 (9~10):116～120.

[11]夏志潔.114例急性顱腦損傷病人凝血與抗凝血功能監(jiān)測(cè)及其預(yù)后的研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(1):70～71.

[12]Scherer RU,Apangengerg P.Procoagulant activity in patients with isolated servere head trauma[J].Crit Care Med,1998,26(1):149～156.

[13]Takanashi Y,Shinonaga M,Koh E,et al.Coagulation disorders as early predictor of brain injury[J].No To Shinkei,1996,48(1):1009～1013.

Patients with Craniocerebral Injury Clotting Detection and Prognosis of Clinical Analysis Research

WANG Jianrong
Xichang People's hospital surgeon,Sichuan 615000,China

Objective 112 cases with isolated head injury were analyzed retrospectively in the coagulation assays in order to explore the relationship between blood clotting function and the condition and the prognosis of the patients.Methods We collected and analyzed 112 cases of brain injiry patients on admission with sinple routine coagulation test results,allording to the patients on admission GCS score(acs),has oclurred secondary to henatoma,tranmatic cerebral infartion has occurrred and the GOS score CG lasgow Results sore)were sompards.spss 11.5 software used for statistical analysis,P＜0.05 was considered statically significant.Results PT in both the patients with subsequent hematoma or not and the patients with traumatic infarction or not had significant difference.APTT in the patients with traumatic infarction or not had significant difference.TT had significant difference in all the different GCS groups.Fbg had significant difference in two conditions:different GCS scores and had subsequent hematoma or not.TT in GOS 1 group prolonged significantly than that in the GOS2、3、4、5 group and Fbg in GOS 1 group was significantly lower than that in GOS2、3、4、5 group.Conclusion The detection about coagulation tests within 24h showed blood-clotting disorder(coagulopathy) in the acute period post-head injury corresponded with patients’condition,outcome and complication.So,it is necessary to monitor continually in order to find the change of the coagulation of the patients as soon as possible.In addition,more distinctive test about coagulation is beneficial for diagnosis of coagulopathy.

Brain injury;Coagulopathy;Hypercoagulabale state;Hyperfibrinolysis

R651

A

1674-0742(2011)05(b)-0001-03

王建榮(1969～):男,副主任醫(yī)師,科主任,主研方向:顱腦損傷。

2011-03-04