李艷苑

浙江省中醫(yī)院（浙江杭州310053）

批判性思維是上世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種批判理論。70年代作為批判理論與教育聯(lián)姻的產(chǎn)物——批判教育學(xué)，應(yīng)用于教育后給教育帶來(lái)生機(jī)和活力。美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟協(xié)會(huì)（NLN）1989年通過(guò)將批判性思維技能作為評(píng)價(jià)護(hù)理大學(xué)本科教育質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)［1］。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者已提出在高等護(hù)理教育中培養(yǎng)批判性思維的能力［2］。筆者在ICU帶教中，著意指導(dǎo)臨床帶教老師培養(yǎng)本科護(hù)生的批判性思維能力，在實(shí)踐中取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

浙江省中醫(yī)院骨科的本科護(hù)理實(shí)習(xí)生共85人，其中2008年1-6月的39人為教學(xué)Ⅰ班，按傳統(tǒng)方法 帶教；2008年7-12月的46人為教學(xué)Ⅱ班，按新教學(xué)方法 帶教。兩班帶教老師基本一致，均具有大專以上學(xué)歷及護(hù)師以上職稱。

2 帶教方法

2.1 制定有利于發(fā)展學(xué)生批判性思維的教學(xué)計(jì)劃根據(jù)實(shí)習(xí)大綱制訂基礎(chǔ)帶教計(jì)劃，再根據(jù)學(xué)生的特長(zhǎng)、興趣在帶教過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維態(tài)度和認(rèn)知技巧，應(yīng)用批判性分析問(wèn)題，積極引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)生大膽思考、大膽創(chuàng)新、大膽質(zhì)疑，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，使學(xué)生主動(dòng)地運(yùn)用自己的知識(shí)、才智有效地參與教學(xué)過(guò)程［3］，有效地培養(yǎng)了護(hù)生的批判性思維能力。

2.2 應(yīng)用有利于培養(yǎng)護(hù)生批判性思維的帶教方法 （1）盡量使用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的帶教方法 。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的帶教方法 ，是指選擇一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，利用護(hù)生學(xué)過(guò)的知識(shí)去解釋、分析問(wèn)題，提出處理方法 ，從而積累新的知識(shí)［4］。例如接診1例體外循環(huán)下室間隔修補(bǔ)術(shù)后患者頻發(fā)室性早搏，帶教老師提出體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生室性早搏的常見原因；室性早搏的心電圖特點(diǎn)，如何觀察、治療、護(hù)理；常見藥物有哪些，作用及副作用都有哪些等問(wèn)題。這種以問(wèn)題為中心的教學(xué)法，使學(xué)生鞏固了理論知識(shí)，同時(shí)也在實(shí)踐中培養(yǎng)了批判性思維意識(shí)。在ICU帶教中，不僅要求老師給學(xué)生提出問(wèn)題，同時(shí)要鼓勵(lì)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。例如在護(hù)理1例車禍致多發(fā)傷，經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜效果不佳，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。護(hù)生提出人機(jī)對(duì)抗的常見原因，該如何處理；監(jiān)護(hù)室常用鎮(zhèn)靜劑有哪些；理想的鎮(zhèn)靜效果是怎樣的；該患者換用哪些藥物會(huì)取得良好的效果等問(wèn)題。帶教老師針對(duì)這些問(wèn)題組織護(hù)生討論，并把握方向，指導(dǎo)學(xué)生思考，使護(hù)生對(duì)危重患者使用鎮(zhèn)靜劑有了全面了解。（2）在臨床帶教中始終堅(jiān)持護(hù)理教學(xué)查房。教學(xué)查房是臨床帶教的重要組成部分。在教學(xué)查房中，護(hù)生綜合利用所學(xué)的知識(shí)，結(jié)合病情，發(fā)表個(gè)人見解，分享彼此的經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)，在討論中激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)及分析能力，有效地培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的批判性思維能力。例如在體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥中，有一護(hù)生提出“出血是最常見的并發(fā)癥，為何一部分術(shù)后患者在沒(méi)有經(jīng)過(guò)大量輸血治療的情況下，血紅蛋白仍處于相對(duì)高水平呢？”教師針對(duì)這一問(wèn)題組織教學(xué)查房，使護(hù)生在討論中對(duì)先天性心臟患者的術(shù)前、術(shù)后的病理生理、臨床表現(xiàn)有了全面、綜合的了解，從而解決了上述問(wèn)題。（3）改革臨床小講課模式，提高應(yīng)用批判性思維能力。傳統(tǒng)的臨床帶教模式中，小講課的內(nèi)容由老師選定，采用灌輸?shù)氖谡n方法 ，學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位，實(shí)際效果不佳。筆者著意對(duì)骨科帶教中臨床小講課模式進(jìn)行改革嘗試，收集學(xué)生反饋建議，將護(hù)生認(rèn)為最需要、最缺乏、最有爭(zhēng)議的知識(shí)列入小講課內(nèi)容。并在講課前要求學(xué)生檢索該知識(shí)點(diǎn)的新進(jìn)展，在講課中采用開放式教學(xué)，結(jié)合個(gè)案與學(xué)生分析討論。如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)各種管道的護(hù)理，心肺腦復(fù)蘇中的最新觀點(diǎn)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用；危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則與新觀點(diǎn)的實(shí)際運(yùn)用效果；通過(guò)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等。實(shí)踐證明，這種講課形式學(xué)生樂(lè)于接受，既鞏固了基礎(chǔ)理論知識(shí)，又學(xué)到了許多課外知識(shí)，同時(shí)在討論分析中提高了解決實(shí)際問(wèn)題的能力。（4）在帶教中采用開放式操作訓(xùn)練。護(hù)理是一門操作性、實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，在長(zhǎng)期的護(hù)理工作中對(duì)各項(xiàng)操作形成了一套操作規(guī)程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際運(yùn)用中，雖強(qiáng)調(diào)了規(guī)范性，卻也限制了創(chuàng)新性。我們鼓勵(lì)學(xué)生在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，大膽探索、大膽創(chuàng)新，允許靈活應(yīng)用。例如護(hù)理1例高熱患者，對(duì)其實(shí)施降溫措施。一護(hù)生提出在產(chǎn)熱期應(yīng)注重保暖，尤其是伴寒戰(zhàn)患者。在高熱持續(xù)期和散熱期再運(yùn)用冰袋、冰帽等降溫方法 。

2.3 采用有利于發(fā)展護(hù)生批判性思維的綜合素質(zhì)考試傳統(tǒng)的出科考試，理論考核內(nèi)容單一，注重唯一標(biāo)準(zhǔn)答案；操作考核嚴(yán)格按照規(guī)程，注重操作手法。本院結(jié)合骨科的特點(diǎn)，理論考核采取個(gè)案分析法，讓學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序，應(yīng)用批判性思維根據(jù)病例特點(diǎn)制定護(hù)理計(jì)劃。操作考核注重原則和護(hù)理效果。此外，重點(diǎn)考核護(hù)生的應(yīng)急搶救配合能力。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 效果評(píng)價(jià)

見表1。采用自編調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)專家審閱，對(duì)教學(xué)Ⅰ班和教學(xué)Ⅱ班的教學(xué)效果進(jìn)行量化分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者有顯著性差異。

4 討論

高學(xué)歷本科護(hù)理人才是我國(guó)護(hù)理事業(yè)的未來(lái)，傳統(tǒng)的帶教模式不能充分引導(dǎo)發(fā)揮其專長(zhǎng)。本院著意在臨床帶教中培養(yǎng)護(hù)生的批判性思維能力，使其在工作中更易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高了實(shí)際工作能力，體現(xiàn)了本科護(hù)生的優(yōu)勢(shì)。更為重要的是，在此過(guò)程中培養(yǎng)了護(hù)生的科研意識(shí)和能力，這正是護(hù)理本科教學(xué)的深層次目標(biāo)所在。

表1 批判性思維教學(xué)法信息反饋比較（n）

［1］ 陳保紅.判斷性思維與護(hù)理教育［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理分冊(cè)，1997，16（3）：113-115.

［2］ 陳保紅，李樹貞，姜安麗，等.培養(yǎng)批判性思維能力的高等護(hù)理教學(xué)模式初探［J］.山西護(hù)理雜志，1998，12（4）：162-164.

［3］ 肖燦華，劉軍紅.培養(yǎng)護(hù)士批判性思維在我國(guó)護(hù)理教育中的迫切性［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（4）：304-305.

［4］ 肖燦華.使用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 提高新護(hù)士的批判性思維能力［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20（9）：436-437.