鄔淑雁 李森龍 錢滿芹 錢文茹 徐英華 劉昭慧

胃大切術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究

鄔淑雁 李森龍 錢滿芹 錢文茹 徐英華 劉昭慧

目的探討胃大切術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的可行性和臨床價值。方法將行胃大切術(shù)的47例患者,術(shù)前檢查排除腸梗阻、糖尿病及內(nèi)分泌疾病、肝硬化、慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥,評估營養(yǎng)狀況無明顯差異,隨機分為對照組(Ⅰ組,n=23)和研究組(Ⅱ組,n=24)。Ⅰ組術(shù)后常規(guī)處理,Ⅱ組術(shù)后 6～8 h開始 EN,共 8 d。結(jié)果平均住院天數(shù)Ⅱ組明顯短于Ⅰ組(P＜0.05)；胃腸功能恢復(fù)Ⅱ組明顯早于Ⅰ組(P＜0.01)；Ⅰ組術(shù)后均為負(fù)氮平衡,Ⅱ組術(shù)后均獲正氮平衡,且營養(yǎng)狀況和細胞免疫功能、內(nèi)毒素水平明顯改善；Ⅰ組術(shù)后平均丟失體重 4.3 kg,Ⅱ組為 0.91 kg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；Ⅱ組握力、三頭肌皮折厚度、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著增加(P＜0.05)；Ⅱ組平均費用為Ⅰ組的 1/3.5。結(jié)論胃大切術(shù)后早期 EN只要護理方法得當(dāng)是切實可行的,并具有重要的臨床價值。

胃大切；早期；腸內(nèi)營養(yǎng)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月至 2010年 2月我院 47例行胃大切的潰瘍病和胃癌患者作為研究對象,其中男 30例,女 17例；年齡 18～82歲,平均年齡 50.1歲；潰瘍 27例,胃癌 20例。所有患者術(shù)前排除腸梗阻、糖尿病及內(nèi)分泌疾病、肝硬化、慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥,評估營養(yǎng)狀況無明顯差異,隨機分為對照組(Ⅰ組,n=23例),潰瘍病 13例,胃癌 10例；研究組(Ⅱ組,n=24例),潰瘍病 14例,胃癌 10例。潰瘍病例均行胃大切術(shù),其中畢氏Ⅰ式 20例,畢氏Ⅱ式 7例；胃癌行根治性切除,遠端胃次全切除胃空腸 Roux-y吻合 15例,全胃切除 5例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 處理方法 Ⅰ組術(shù)前置普通胃管,Ⅱ組術(shù)前置自行設(shè)計的帶營養(yǎng)管胃管(在 16號硅膠胃腸減壓管內(nèi)一次成形置入直徑 =2.2mm,前端長出減壓管 35 cm并剪有 3個直徑=2 mm側(cè)孔的營養(yǎng)管,營養(yǎng)管上端從胃腸減壓管上端側(cè)壁穿出,并能與輸液器或注射器銜接),術(shù)中在胃腸吻合結(jié)束前將營養(yǎng)管放置至空腸輸出袢下 30 cm處[1],同時將胃腸減壓管放在吻合口的近端。術(shù)后Ⅰ組常規(guī)補液,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,根據(jù)需要給予血液及血液制品,一般術(shù)后 3～5 d腸功能恢復(fù),出現(xiàn)肛門排氣后拔除胃管,開始進流質(zhì)飲食,逐漸過渡到半流食、軟食。Ⅱ組術(shù)后 6～8 h開始EN,手術(shù)日給 5%葡萄糖鹽水 500 m l,內(nèi)加維生素、微量元素持續(xù)通過營養(yǎng)管滴入,術(shù)后第 1天即持續(xù)滴注含纖維素的即用型腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力1 000ml,5%葡萄糖鹽水 1 000ml,術(shù)后第 2天根據(jù)患者耐受情況,可將能全力增加到 2 000ml。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

1.3.1 妥善固定腸營養(yǎng)減壓管:腸營養(yǎng)減壓管是早期 EN的關(guān)鍵。一旦脫出則無法早期 EN,所以一定要妥善固定,先用膠布在減壓管上重疊纏繞數(shù)周,再用另一條膠布交叉固定于鼻翼兩側(cè),或用線繞于耳廓,以免退出或脫出。

1.3.2 營養(yǎng)液輸入:從慢到快連續(xù)滴注,并確保裝置及操作無菌、做好特殊醒目的標(biāo)志；首次滴注時應(yīng)在營養(yǎng)液中加 1支美蘭,觀察胃腸減壓吸出液的顏色,以判斷營養(yǎng)液是否返流入胃[2],起始速度 500ml/24 h,可用輸液泵控制速度,切忌過快,以后根據(jù)患者耐受情況逐步增加；注意滴注營養(yǎng)液的溫度,可將進液管在熱水袋上纏繞數(shù)周,預(yù)熱后入營養(yǎng)管,保證輸入時營養(yǎng)液的溫度在 37℃左右,以免過涼、過熱造成患者腹瀉或不適；進行輸注營養(yǎng)液時患者應(yīng)取頭高 30°～ 45°臥位,輸注完畢后維持體位 30～60min,以預(yù)防反流而引起誤吸的發(fā)生,同時也可防止反流引起嗆咳而導(dǎo)致胃管和鼻腸營養(yǎng)管脫出[3],注意滴注速度及量的個體化。

1.3.3 病情觀察:①傷口敷料及胃腸減壓液的觀察:注意傷口滲液和胃液是否呈淺美蘭色,若胃液呈淺美蘭色應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液的滴入。②腹部體征、腸鳴音觀察、注意有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥,認(rèn)真聽診腸鳴音,以便及時調(diào)整營養(yǎng)液的輸入量和速度。③營養(yǎng)狀況評估:嚴(yán)格按規(guī)定時間及要求進行。

1.4 觀察項目 術(shù)后 6h開始每小時聽腸鳴音 1次,每次聽診3min,至腸鳴音恢復(fù)止,記錄肛門首次排氣、排便時間；觀察腹脹及腹瀉情況,并注意傾聽患者主訴；記錄每日胃管引流量、顏色、性狀；術(shù)前 1 d和術(shù)后第 5天、第 8天留 24 h尿測定尿素氮、計算氮平衡,取血查肝功能、測定血漿蛋白和內(nèi)毒素,并測量體重、握力、三頭肌皮折厚度；記錄住院時間及費用。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 全部患者均痊愈出院,Ⅱ組 1例(4.1%)因嚴(yán)重腹脹不能耐受 EN外,其余均完成治療計劃。Ⅱ組恢復(fù)肛門排氣時間較Ⅰ組提前(10±3)h,排便時間提前(22±7)h,Ⅱ組費用為Ⅰ組的 1/3.5。

2.2 胃腸減壓引流量 2組術(shù)后胃腸減壓引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 術(shù)后胃腸減壓引流量n=23,m l,±s

表1 術(shù)后胃腸減壓引流量n=23,m l,±s

組別 24 h 48h 72 hⅠ組 470±100 310±58.3 120±31Ⅱ組 465±96 320±55.4 126±26

2.3 氮平衡 留24h尿測定尿素氮,計算氮平衡的結(jié)果顯示,術(shù)前均為負(fù)氮平衡；Ⅰ組術(shù)后亦為負(fù)氮平衡,Ⅱ組術(shù)后 5 d 8例獲正氮平衡,術(shù)后 7 d均呈正氮平衡。見表 2。

表2 術(shù)后第 5和第 7天氮平衡 n=23,g/24h,±s

表2 術(shù)后第 5和第 7天氮平衡 n=23,g/24h,±s

組別 術(shù)后 5 d 術(shù)后7 d氮攝入 氮排泄 氮平衡 氮攝入 氮排泄 氮平衡Ⅰ組 8.6±1.1 13.6±1.7 -5.1±0.7 11.1±1.5 12.2±0.6 -1.1±0.6Ⅱ組 13.2±1.0 13.3±1.6 -0.5±0.3 14.2±1.4 12.8±1.1 1.84±0.8 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 血漿蛋白、肝功和內(nèi)毒素水平 取血測定總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)結(jié)果顯示,2組 TP、ALB水平,術(shù)后均較術(shù)前下降,Ⅱ組下降幅度較Ⅰ組小,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PA、TFⅠ組較術(shù)前明顯下降,Ⅱ組較術(shù)前明顯升高；術(shù)前 2組內(nèi)毒素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后第 3 d,Ⅱ組內(nèi)毒素值為(0.21±0.08)Eu/m l,Ⅰ組為(0.24±0.10)Eu/ml,術(shù)后第 8dⅡ組內(nèi)毒素有輕度下降,其值為(0.18±0.05)Eu/ml,Ⅰ組內(nèi)毒素則繼續(xù)升高,其值為(0.35±0.13)Eu/m l,自第 3天起 2組內(nèi)毒素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表 3。

表3 血漿蛋白的變化g/L,±s

表3 血漿蛋白的變化g/L,±s

指標(biāo) 術(shù)前 1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 dⅠ組 Ⅱ組 P值 Ⅰ組 Ⅱ組 P值 Ⅰ組 Ⅱ組 P值TP 61.0±1.6 59.2±1.7 ＞0.05 58.1±2.1 57.9±1.1 ＞0.05 57.3±1.7 58.9±0.7 ＞0.05 ALB 33.6±2.5 32.5±2.9 ＞0.05 32.3±2.0 32.1±1.8 ＞0.05 32.3±2.1 32.1±1.4 ＞0.05 PAM 288±60 291±5 ＞0.05 277±44 294±50 ＜0.05 270±56 320±71 ＜0.01 TFM 2.3±0.79 2.31±0.82 ＞0.05 2.28±0.38 2.86±0.17 ＜0.05 2.10±0.34 3.10±0.74 ＜0.01

2.5 體重、握力、三頭肌皮折厚度 Ⅰ組患者平均丟失體重(4.3±0.7)kg,Ⅱ組為(0.9±0.3)kg,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；Ⅱ組患者握力、三頭肌皮折厚度顯著增加(P＜0.05)。見表 4。或毒素易位[11]。本研究中,通過對氮平衡、細胞免疫功能、血漿蛋白、內(nèi)毒素等項目的觀察。證實胃大切術(shù)后早期 EN能糾正負(fù)氮平衡,改善細胞免疫功能和全身營養(yǎng)狀況,降低內(nèi)毒素水平,減少體重丟失,縮短住院時間,促進胃腸功能恢復(fù),并顯著降低住院費用?？傊?胃大切術(shù)后早時期EN是可行的,并具有重要的臨床價值。

表4 2組營養(yǎng)指標(biāo)的變化±s

表4 2組營養(yǎng)指標(biāo)的變化±s

指標(biāo) Ⅱ組(n=24)POD+1 POD+9P值 Ⅰ組(n=23)POD+1 POD+9握力(左)(牛頓)181±83 209±90 ＜0.05 205±66 219±65握力(右)(牛頓)183±93 226±113 ＜0.05 187±87 208±66三頭肌皮折(mm) 11±5 12±5 ＜0.05 12±5 11±5

3 討論

胃腸道手術(shù)通常在術(shù)后 3～5 d肛門排氣后拔除胃腸減壓管,然后開始進食,患者出院時往往存在營養(yǎng)攝入不足而發(fā)生營養(yǎng)不良、體重丟失和免疫功能的抑制,這勢必增加圍手術(shù)期并發(fā)癥,影響患者的恢復(fù)[4]。研究表明,近年來研究表明腹部外科手術(shù)后數(shù)小時就有腸蠕動,術(shù)后 6～12 h小腸就有消化、吸收功能[5]。近年來胃腸道術(shù)后 EN引起了人們的重視,文獻不斷有采用早期 EN以減少體重丟失的報道[6-8]。Hessov[7]報告17例未經(jīng)選擇的大腸手術(shù)患者,術(shù)后 24 h開始進流質(zhì)飲食,48 h飲食量2 000m l,患者均能耐受。本文Ⅱ組患者中,24例均在術(shù)后 6～8h開始 EN,除 1例因嚴(yán)重腹脹而停止 EN外,均能按計劃完成 EN,無 1例發(fā)生并發(fā)癥,說明胃大切術(shù)后早期 EN是安全可行的。

早期 EN具有重要的臨床價值,與胃腸外營養(yǎng)相比更符合生理要求,且簡單方便、經(jīng)濟實用,避免了與胃腸外營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥[9]。早期進食可刺激胃腸道黏膜的分泌,促進胃腸蠕動[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)還可增強腸道的機械和免疫屏障功能。含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于保護腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性,防止細菌

1 胡元龍.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究.臨床外科雜志,1999,7:14.

2 徐彩娟,王惠琴,黃根梅.減壓腸營養(yǎng)組合導(dǎo)管用于腹部術(shù)后病人腸道營養(yǎng)的護理.實用護理雜志,2002,4:33.

3 譚瑞香,劉芬.胃癌根治術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的護理.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,14:2378-2379.

4 楊道貴,孫瑞得,侯守璽,等.胃術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng).腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),1996,4:212.

5 徐國萍.腸內(nèi)營養(yǎng)的護理在胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用.中國實用醫(yī)藥,2009,4:180-181.

6 Rana SK,Brsy J,Menxics-Gbrv N,et al.Short term benefits lf post operative orai didtary supplements in surgical patients.Clin Natr,1992,11:337.

7 Hessov I.Impact lf sip therapy on postoperative Sargiaal outcone.Natrition,1995,11:221.

8 Hessov I.Oral diet adrimistration wupplenentation.In:Patne-Janes EN,Grinble G,Silk D,eds,ArtificialNatrition Support in clinical Pactice.Lodon:Edward Arnold,1994.187.

9 劉俊,夏強.胃癌術(shù)后膳食纖維和早期腸內(nèi)營養(yǎng)與消化道并發(fā)癥的關(guān)系.中華胃腸外科雜志,2005,8:223-225.

10 王玲.腹部外科術(shù)后營養(yǎng)及護理.實用護理雜志,1999,7:47.

11 陳大偉,全志偉,駱明德,等.腸內(nèi)營養(yǎng)對外科大手術(shù)病例人血液內(nèi)毒素水平的影響.中國實用外科雜志,2000,11:661.

R 656.61

A

1002-7386(2011)03-0352-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.013

067000 河北省承德市,承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進展及手術(shù)、麻醉水平的提高,胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),已達成共識。但有許多問題有待解決,尤其是胃腸道術(shù)后早期 EN開始的時間、輸注方法、可行性及其臨床價值仍有待進一步探討。本研究旨在以胃大切患者為研究對象,采用隨機分組方法,通過系統(tǒng)的臨床觀察和生化檢查對以上問題進行探討。

2010-08-09)