拜明軍，趙心愷，黃詠東，韓向陽，韋 紅

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 海口 570311)

血管瘤致反復(fù)消化道出血一例報告及文獻回顧

拜明軍，趙心愷，黃詠東，韓向陽，韋 紅

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 ?？?570311)

目的總結(jié)消化道血管瘤（肝血管瘤也屬于消化道血管瘤）的臨床特點及診治情況。方法對分析我院收治一例（特殊小腸血管瘤）及1989-2010年國內(nèi)外報道的小腸血管瘤的發(fā)病部位、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行分析。結(jié)果小腸血管瘤以空腸段、回腸段受累多見，多部位受累次之。病理多為海綿狀血管瘤，其次為毛細血管瘤，而混合型血管瘤及淋巴血管混合瘤較少見。臨床表現(xiàn)大部分表現(xiàn)為反復(fù)解黑便、貧血，而腸套疊、失血性休克、腸梗阻較少見。內(nèi)科確診較困難?；旧隙紴槭中g(shù)治療中確診且需要手術(shù)治療。結(jié)論消化道（小腸）血管瘤好發(fā)于回腸及空腸，且以多發(fā)性常見。本病以無痛性反復(fù)解黑便為主要特點。術(shù)前診斷困難，手術(shù)切除病灶為最佳治療方法。

血管瘤；消化道出血

腸系膜血管瘤在臨床上比較少見，起病隱匿，早期診斷困難。自1989年以來，國內(nèi)外有多例報道，我院收治一例，現(xiàn)報道如下并回顧有關(guān)文獻[1-4]。

1 病例簡介

患者，女性，62歲，間斷黑便兩年余于2010年12月8日入院治療。每次黑便量200～400 ml，曾反復(fù)在我院內(nèi)科多次住院，按消化道出血予生長抑素治療后好轉(zhuǎn)出院。入院查體：貧血貌，余未見異常。輔助檢查：Hb 60 g/L，大便潛血(+～++++)。放射性核素掃描：未見異常放射性濃集區(qū)。B型超聲：右上腹部腹膜后下腔靜脈及腹主動脈之間可見一個低回聲團，大小約70 mm×50 mm，包膜完整，內(nèi)可見多處細小的不規(guī)則液性暗區(qū)，團塊邊緣及內(nèi)部可見豐富的血流信號。腹主動脈內(nèi)徑約13 mm，內(nèi)膜光滑，管腔內(nèi)未見異常光團回聲，內(nèi)血流充盈好，PSV：38cm/s。腸系膜上動脈內(nèi)徑正常，內(nèi)膜光滑，內(nèi)血流充盈好，PSV：71.4cm/s。腸系膜下動脈顯示不清。腹腔CTA示如圖1：右腎下極平面見大小約6.7cm×6.3cm異常強化團塊影，由腸系膜上動脈右側(cè)分支及腸系膜下動脈分支供血，并可見迂曲蚯蚓狀引流血管影經(jīng)腸系膜上靜脈匯入門靜脈，周圍腸管影受壓移位。右中下腹異常強化影，考慮血管瘤，供血動脈起自腸系膜上、下動脈。腸系膜動脈造影顯示（如圖2）：腫瘤位于右中腹部，腸系膜上動脈分支血管受壓移位，但不參與供血。腫瘤主要由腸系膜下動脈供血，另有腹主動脈分支兩支供應(yīng)腫瘤上、中部。腫瘤邊界清晰，呈類圓形，直徑約7cm。血供豐富?？梢姶执蠡亓黛o脈，經(jīng)腸系膜靜脈至門靜脈入肝。右中腹部腫瘤，考慮為腸道良性腫瘤，平滑肌瘤可能性大。初步診斷為腸系膜動脈血管瘤侵犯空腸及回腸部位。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見：腫瘤位于下腔靜脈前方、侵入十二指腸橫部、腹主動脈，血管瘤侵犯距屈氏韌帶2.5cm兩處小腸（分別相距約20cm），大小約10cm×8cm×7cm，瘤體左側(cè)見一2～3支粗大的供血動脈來自腸系膜下動脈，可見腸系膜受累。行部分十二指腸、空腸切除，空腸與十二指腸降段端端吻合。病理報告：小腸海綿狀血管瘤。隨訪至今，未見黑便等表現(xiàn)。

圖1 腹腔CTA圖

圖2 腸系膜動脈造影圖

2 討論

血管瘤是一種先天性血管發(fā)育異常，具有腫瘤和畸形的雙重特性。血管瘤可發(fā)生于消化道各個部位，以空腸和回腸多見[5]。消化道血管瘤大多位于空腸、回腸段，回腸部位受累最多，空腸部位受累次之。多部位發(fā)生的血管瘤多見，單發(fā)血管瘤較少見，腸道血管瘤可來源于小腸黏膜下血管叢，也可發(fā)生于漿膜下血管，還可來源于腸系膜動脈，可以向腹腔內(nèi)生長，侵犯周圍毗鄰器官[6]。

該病例血管瘤來源于腸系膜下動脈，瘤體較大，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管瘤侵及十二指腸、空腸及回腸腸壁層并引起長期反復(fù)消化道出血、貧血、失血性休克，但由于缺乏對血管瘤的認識，兩年來只是行簡單的胃腸鏡檢查而未行腹部血管檢查，由于使用止血藥物治療后患者出血癥狀改善而長期誤診，教訓(xùn)慘痛。在國內(nèi)外文獻關(guān)于小腸血管瘤報道中，合并體表血管瘤較多見，合并肝、脾多發(fā)性血管瘤罕見。腸血管瘤病理一般分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤及混合型血管瘤3種[6]，許多病例中只有少數(shù)有病理檢查結(jié)果，海綿狀血管瘤較多見，毛細血管瘤、混合型血管瘤少見，以后要加強病例活檢，以利于其病例統(tǒng)計分析，更深入的認識和了解腸血管瘤。消化道血管瘤起病隱匿，癥狀少甚至缺如，臨床以消化道出血、貧血為主。較大血管瘤可誘發(fā)腸套疊、腸梗阻等。極少數(shù)患者可表現(xiàn)為消化道大出血[5]。國內(nèi)外文獻報道顯示：大部分腸道血管瘤表現(xiàn)為間斷性反復(fù)解黑便，少數(shù)可表現(xiàn)為果醬樣便、腸梗阻、腸套疊，甚至急性大量頻繁排暗紅色血便。

綜上所述，腸血管瘤絕大部分表現(xiàn)為下消化道出血；單純貧血表現(xiàn)及貧血并失血性休克較少見。本例患者以反復(fù)間歇性解黑便伴不同程度貧血為主要表現(xiàn)，最后一次入院合并有失血性休克，該患者兩年來，反復(fù)多次在我科住院治療，予生長抑素等止血，待出血停止后出院。無痛性反復(fù)便血是該患者腸道血管瘤的主要特點，由于我們對血管瘤的認識的局限而一直未明確診斷。綜合該病例及以往文獻資料，對反復(fù)消化道出血的患者，尤其以反復(fù)解黑便為主的患者，無論出血量多少都應(yīng)考慮有消化道血管瘤可能。消化道血管瘤，尤其是小腸部位的血管瘤，術(shù)前診斷較困難。該例患者及以往國內(nèi)外文獻顯示，小腸血管瘤術(shù)前確診較難，大部分反復(fù)消化道出血原因經(jīng)常規(guī)胃腸鏡及消化道鋇餐等檢查未能明確而行剖腹探查的患者，術(shù)中大多證實為小腸血管瘤。小腸雙對比造影對局限息肉型血管瘤有一定價值。目前隨著膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、CTA血管重建及核素掃描技術(shù)的綜合應(yīng)用，對腸道血管瘤的早期診斷比以往有較大提高。因病變多位于空腸和回腸，胃鏡和結(jié)腸鏡很難發(fā)現(xiàn)病灶。以往資料顯示，大多數(shù)腸血管瘤是通過術(shù)中腸鏡發(fā)現(xiàn)的。大多病例經(jīng)術(shù)中胃鏡導(dǎo)視下確診并逐段檢查腸管確定血管瘤位置、大小及分布情況，從而避免手術(shù)切除盲目性和漏切。常用的內(nèi)科治療方法有藥物止血、電凝、冷凍、硬化劑、激光等，但效果并不滿意，完整地切除病變腸段是治愈本病唯一有效的方法。本文所述患者及以往文獻報道的小腸血管瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后基本痊愈。

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R732.2

A

1003—6350(2011)10—147—02

拜明軍（1976—），男，海南省?？谑腥耍t(yī)師，在讀碩士研究生。E-mail：baimingjun2006@126.com

2011-03-12）