張 宇，谷麗軍

（中國人民解放軍總醫(yī)院外科臨床部麻醉手術(shù)中心，北京 100853）

Shikani喉鏡健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的學(xué)習(xí)效率分析

張 宇，谷麗軍

（中國人民解放軍總醫(yī)院外科臨床部麻醉手術(shù)中心，北京 100853）

目的通過回顧性分析，對視可尼喉鏡健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的學(xué)習(xí)效率進(jìn)行評價。方法60例擇期手術(shù)患者，年齡22～69歲，ASAⅠ～Ⅱ級，MallamptiⅠ～Ⅱ級，按學(xué)習(xí)的先后順序分為三組，每組20例，記錄插管試插例次，氣管插管時間，同時記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、插管前即刻、插管后即刻、插管后1 min的血壓、心率、脈搏氧飽和度等生命體征的變化。術(shù)后隨訪氣管插管的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果三組年齡、身高、體重、體重指數(shù)等一般情況無顯著差異。三組平均插管時間分別為(66.8±18.4)s、(55.1±14.0)s、(48.6±11.2)s，第3組與第1組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一次插管成功率和兩次總插管成功率第2、3組與第1組相比有了明顯的提高。插管后即刻心率第3組與第1、2組相比有顯著降低。第3組插管后1 min血壓和RPP與基礎(chǔ)值相比有所降低，第2組插管后即刻心率與基礎(chǔ)值相比有所增加，結(jié)果有差異性。所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論隨著學(xué)習(xí)經(jīng)驗的不斷積累，視可尼喉鏡健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管插管時間顯著縮短，一次插管成功率增高，并可減輕視可尼喉鏡氣管插管時對咽喉部的刺激反應(yīng)。

插管法；清醒鎮(zhèn)靜；學(xué)習(xí)

自2000年Agrò等[1]介紹使用新型插管工具視可尼喉鏡以來，困難插管成功率有了明顯提高，它具有簡便性、可控性強和可視性的優(yōu)點，插管成功率高[2]，并且容易掌握，是一種新型的氣管插管工具。任何一項技術(shù)的學(xué)習(xí)，隨著經(jīng)驗的積累，完成該操作所需的時間都會縮短。本研究通過回顧分析一名醫(yī)生從2010年3～12月期間對60例患者行視可尼喉鏡健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管，進(jìn)而分析存在的問題，評價學(xué)習(xí)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 由于關(guān)于學(xué)習(xí)效率文獻(xiàn)較少，所以沒有進(jìn)行樣本量估計。根據(jù)學(xué)習(xí)經(jīng)驗獲得的一般規(guī)律[3]，回顧分析60例于我院行擇期手術(shù)患者，年齡22～69歲，ASAⅠ～Ⅱ級，MallamptiⅠ～Ⅱ級，無困難插管史，無系統(tǒng)性疾病。按照學(xué)習(xí)的先后順序分為三組，每20例一組，所有操作均由同一位醫(yī)生進(jìn)行。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(Phillip監(jiān)護(hù)儀)血壓、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道后，開始麻醉誘導(dǎo)。采用面罩吸氧，先使用噴壺進(jìn)行舌部和咽部表面麻醉，靜脈注射咪唑安定2～2.5mg，芬太尼2 μg/kg，使用2%丁卡因2.5 ml進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺給藥，待表面麻醉充分后進(jìn)行氣管插管，插管后用1mg/kg異丙酚加深麻醉，肌松劑使肌肉松弛。

使用視可尼喉鏡前組裝各模塊，檢查開關(guān)、光源、亮度和清晰度，將喉鏡彎成一定弧度，并且將患者處于嗅花位，目鏡直視下氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后，置牙墊于口左側(cè)，將視可尼喉鏡前段垂直插入口中，邊推進(jìn)喉鏡邊觀察口腔解剖結(jié)構(gòu)，看到會厭后，沿著會厭底部通過會厭前端向上抬起即可看到聲門，對準(zhǔn)聲門后緩慢前行直至通過聲門看到氣管環(huán)，左手輕旋氣管導(dǎo)管使之脫離然后將導(dǎo)管送入聲門，此時邊送氣管導(dǎo)管邊退視可尼喉鏡。計時從視可尼喉鏡垂直插入口中至拔出視可尼喉鏡。插管成功后，聽診雙肺呼吸音，連接二氧化碳接頭觀察到出現(xiàn)一個呼吸周期波形后，改為機械通氣，潮氣量8 ml/kg，頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓于正常水平，使用異氟醚或七氟醚維持合適的麻醉深度，新鮮氣流量2 L/min。所有患者試插兩次失敗或插管時間超過2 min后改用普通喉鏡，血流動力學(xué)指標(biāo)不計入統(tǒng)計分析。

1.3 分析指標(biāo) 記錄患者一般情況年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、插管試插次數(shù)、時間。記錄麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)，插管前即刻，插管后即刻，插管后1 min的收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)、HR、SpO2。術(shù)后隨訪有無咽痛、聲音嘶啞、和術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，生命體征采用連續(xù)測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗的Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般情況無顯著性差異。觀察中，因表面麻醉效果差而兩次插管均失敗例數(shù)為3例，第1組2例，第2組1例。總共插管例次75次，一次插管成功45例，經(jīng)二次插管成功7例。一次插管成功率和兩次總插管成功率第2、3組與第1組相比有了明顯的提高。三組平均插管時間分別為(66.8±18.4)s、(55.1±14.0)s、(48.6±11.2)s，第3組與第1組相比有顯著性差異。插管后即刻心率第3組與第1、2組相比有顯著降低。第3組插管后1 min血壓、心率與收縮壓的乘積(RPP)與基礎(chǔ)值相比有所降低，第2組插管后即刻心率與基礎(chǔ)值相比有所增加，結(jié)果有差異性。所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，以及氣管插管的相關(guān)并發(fā)癥。見表1、表2。

表1 各組患者氣管插管情況（例）

表2 兩組操作過程各時間點血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

表2 兩組操作過程各時間點血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

注：與基礎(chǔ)值相比，▲P＜0.05；與插管前即刻比，△P＜0.05；與插管后即刻相比，■P＜0.05；與第1組相比，*P＜0.05，與第2組相比，#P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

觀察指標(biāo)SBP(mmHg)插管后1 min 116.6±7.3 120.3±13.9 117.7±10.8▲△69.8±5.4▲69.4±8.6 68.7±7.1 77.0±17.1■78.8±10.0■69.2±5.9 8953.2±1947.3 9542.0±1971.3■8144.2±1243.1▲組別 基礎(chǔ)值 插管前即刻 插管后即刻DBP(mmHg)HR(bPm)RPP第1組第2組第3組第1組第2組第3組第1組第2組第3組第1組第2組第3組132.6±15.5 136.7±16.4 128.0±11.7 76.2±9.9 77.8±9.3 74.3±8.7 79.6±24.6 81.8±12.5 70.5±8.0 10522.0±3285.3 11298.4±1765.3 9195.0±1350.0 125.2±17.7 123.4±12.7 122.8±13.5 75.6±10.0 73.0±8.8 71.7±9.3 77.8±16.5 81.0±11.5 76.0±11.3*9839.4±2850.9 10035.9±1960.8 8686.0±1427.6 127.8±16.0 128.4±17.6 122.0±14.5 76.2±8.6 80.0±16.0 73.8±12.3 83.2±21.5 87.6±13.4▲71.8±6.3*#10727.8±3263.9 11407.4±3264.6 8781.1±1428.0*#

3 討論

視可尼喉鏡是一種纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)窺鏡，它可提高困難氣管插管成功率[4-5]，減少氣管插管時間。清醒健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉[6]可使麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn)，可避免快誘導(dǎo)氣管插管帶來的可能的困難插管風(fēng)險，減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

第3組氣管插管平均時間明顯低于第1、2組。一次插管成功率和兩次總插管成功率第2、3組與第1組相比有了明顯的提高。隨著經(jīng)驗的增多，學(xué)習(xí)時間逐漸減少，這與學(xué)習(xí)效率基本相似，符合學(xué)習(xí)的一般過程，30例時就可以達(dá)到基本熟練[3]。一次插管成功率和兩次總插管成功率第3組與第2組相比無明顯差異，這可能與醫(yī)生操作基本熟練，學(xué)習(xí)進(jìn)入了一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)有關(guān)。但與Yao等[2]研究比較，整個學(xué)習(xí)過程中氣管插管時間略偏長，成功率偏低。這可能與以下原因有關(guān)：(1)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，剛開始學(xué)習(xí)插管時對聲門和食管分辨以及會厭與聲門的關(guān)系不清楚，導(dǎo)致插管成功率偏低，但是隨著經(jīng)驗的增多，成功率明顯增高；(2)咽喉表面麻醉時，局麻藥停留口咽部，氣泡較多，并且有時患者分泌物較多[5]，影響視可尼喉鏡觀察解剖部位；(3)有時帶上眼鏡后不能迅速調(diào)整眼鏡、眼鏡與視可尼喉鏡目鏡的距離，導(dǎo)致觀察會厭以及聲門時出現(xiàn)偏差；(4)確實存在一些困難插管患者。部分患者雖然Mallapti分級為Ⅱ級，張口度也處于正常范圍，但實際插管過程中，會厭緊貼咽喉壁，導(dǎo)致通過會厭困難，從而延長插管時間和插管成功率；(5)清醒健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管時，有時表面麻醉效果不充分時，喉鏡進(jìn)入口咽部易引起惡心嘔吐反應(yīng)，引起人為插管困難進(jìn)而影響插管時間。本項回顧性分析不足在于只觀察一名醫(yī)生的學(xué)習(xí)效率，不能全面反映學(xué)習(xí)視可尼喉鏡所需平均學(xué)習(xí)效率。但通過回顧一個醫(yī)生學(xué)習(xí)視可尼喉鏡的經(jīng)歷，可基本反映出學(xué)習(xí)的一般過程和熟練程度的增強。

隨著學(xué)習(xí)視可尼喉鏡插管的經(jīng)驗增多，氣管插管時間顯著縮短，可更好地減少咽部刺激反應(yīng)的發(fā)生，一次插管成功率更高。學(xué)習(xí)掌握視可尼喉鏡，還為氣管插管尤其是困難插管提供了更好的選擇。

[1]Agrò F,Cataldo R,Carassiti M,et al.The seeing stylet:a new device for tracheal intubation[J].Resuscitation,2000,44(3):177-180.

[2]Yao YT,Jia NG,Li CH,et al.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J(Engl),2008,121(14):1324-1327.

[3]Greaves JD.Training time and consultant practice[J].Br J Anaesth 95(5):581-583.

[4]Cho SY,Ko SY,Yeom JH,et al.The successful intubation using Shikani Optical Stylet(TM)on difficult intubation patients:A report of 2 cases[J].Anesth Pain Med,2010,5(4):360-364.

[5]李勝華,王長社,陸 銘.視可尼喉鏡在困難氣管插管的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,30(2):121-123.

[6]Xue FS,Liu HP,He N,et al.Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway:a randomized,double-blind comparison of 2%and 4%lidocaine[J].Anesth Analg,2009,108(2):536-543.

Evaluateing the learning efficiency of intubation through amnesia and analgesia induction by using shikani optical stylet

ZHANG Yu,GU Li-jun.Anesthesia and Operation Center,Clinical Surgery Division,PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo evaluate the learning efficiency of amnesia and analgesia induction method to intubate by using shikani optical stylet.Methods30 patients,aged from 22-69 years,ASAⅠ-Ⅱ,MallamptiⅠ-Ⅱ,were going to have elective surgeries were sequenced into three equal groups.The attempt times,intubating time were gained from the monitoring machines.And the vital signs,such as blood pressure,heart rate,and SpO2 changes,were recorded at four time point:before induction,instant time before intubation,instant time after intubation and 1min after intubation.ResultsIt was comparable in terms of age,weight,height,body mass index(BMI).The average time of intubation in three group were 66.8±18.4 s,55.1±14.0 s,48.6±11.2 s respectively,and the time in group 3 was significantly shorter than that in group1.Successful rates of the first attempt and the second attempt to intubate in groups 2 and 3 were significant higher than that of group 1.Heart rate in group 3 was significantly slower than those in group 1 and group2 during the instant time after intubation.In group 3,blood pressure and RPP of instant time after intubation were significantly decreased than the base value,and the heart rate of instant time after intubation was greatly faster than the base value in group 2.Any complications related with intubation were not found after surgeries.ConclusionAs the experience of learning gradually were gained,the intubating time by using shikani optical stylet through amnesia and analgesia induction method were shorter and shorter,the successful rates of the first attempt were gradually raised and irritations to the throat were notably alleviated.

Intubation;Conscious sedation;Learning

R768.1

A

1003—6350（2011）10—120—03

張 宇（1980—），男，北京市人，住院醫(yī)師，碩士。

2011-04-02)