蔣守念，陶海南，方 鋼，黃紹東，黃國(guó)鵬

（武鳴縣人民醫(yī)院骨科，廣西 武鳴 530100）

椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的臨床觀察

蔣守念，陶海南，方 鋼，黃紹東，黃國(guó)鵬

（武鳴縣人民醫(yī)院骨科，廣西 武鳴 530100）

目的比較腰椎間盤鏡(MED)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥，評(píng)價(jià)MED的臨床價(jià)值。方法對(duì)43例高位腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性比較研究。21例經(jīng)MED手術(shù)，22例接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。結(jié)果MED組手術(shù)時(shí)間（90.0±22.0）min，失血（55.0±25.0）ml，按Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.2%；開(kāi)放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（82.0±15.0）min，失血（210.0±30.0）ml，優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論MED手術(shù)對(duì)高位腰椎間盤突出癥的治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)效果好等特點(diǎn)，是一種安全、可靠的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

高位腰椎間盤突出癥；椎間盤切除術(shù)；腰椎間盤鏡

高位腰椎間盤突出癥一般是指L1-2、L2-3和L3-4椎間盤突出[1]，傳統(tǒng)手術(shù)方法是多采用開(kāi)窗減壓、半椎板或全椎板切除減壓髓核摘除術(shù)，甚至前或后路減壓植骨加內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期療效差。結(jié)合本院2002年1月至2010年3月采用腰椎間盤鏡(Microendoscop ic discectomy，MED)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高位腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2002年1月至2010年3月收治的高位腰椎間盤突出癥的43例患者隨機(jī)分為MED組和開(kāi)放手術(shù)組。MED組21例，男15例，女6例，年齡24～70歲，平均（38.2±12.5）歲，病史3個(gè)月～3年，平均1年2個(gè)月。開(kāi)放手術(shù)組22例，男17例，女5例，年齡23～68歲，平均（40.5±11.5）歲，患者病史3個(gè)月～4年2個(gè)月，平均1年4個(gè)月。對(duì)所有患者均采用X線片等影像學(xué)檢查，提示其為高位腰椎間盤突出。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的癥狀、體征和突出節(jié)段情況(例)

1.2 手術(shù)方法 MED采用美國(guó)樞法模–丹力公司的腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED-Ⅱ)，術(shù)前采用一次性注射器針頭于鄰近病變椎間盤棘突穿刺定位并拍X線片，持續(xù)硬膜外麻醉后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙下肢屈膝屈髖90°以上，使腰椎充分屈曲后拱，胸腹部懸空，根據(jù)定位針確定切口位置及工作通道方向，作棘旁縱形切口約1.8cm，逐級(jí)插入擴(kuò)張管于病變椎板間隙淺面，固定工作管道，置入光源和監(jiān)視系統(tǒng)，于上位椎板下緣與下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交界處，清除視野內(nèi)的軟組織，酌情咬除上下位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，保護(hù)好神經(jīng)根和硬膜囊，環(huán)狀切開(kāi)后縱韌帶、纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核，解除神經(jīng)根受壓。生理鹽水、洗必泰依次沖洗椎間隙及椎管，放橡皮引流片1根，退出工作管道，關(guān)閉切口。開(kāi)放手術(shù)組進(jìn)行常規(guī)后路開(kāi)窗減壓、神經(jīng)根減壓、半椎板及全椎板切除以及椎間盤髓核摘除進(jìn)行治療。

1.3 術(shù)后恢復(fù) 本組臨床研究的所有患者均在手術(shù)后進(jìn)行消腫、抗感染、止痛治療，并要求其進(jìn)行平臥。在術(shù)后24 h或48 h根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行拔除引流管，并開(kāi)始對(duì)直腿抬高功能進(jìn)行鍛煉，術(shù)后3 d開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本組臨床研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)：檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 隨訪 對(duì)本組患者進(jìn)行為期5個(gè)月～6年7個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為2.1年，本組患者全部通過(guò)電話或者信件進(jìn)行隨訪，并有35例患者定期到醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院情況比較 所有患者均無(wú)定位錯(cuò)誤、無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所有切口均為一期愈合。因高位腰椎板間隙狹窄甚至重疊，進(jìn)入椎管較難，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但MED組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的住院情況(±s)

表2 兩組患者的住院情況(±s)

注：兩組比較，*P＜0.05。

觀察項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)切口(cm)*手術(shù)出血量(ml)*臥床時(shí)間(d)*住院時(shí)間(d)*開(kāi)放手術(shù)組82.0±15.0 6.2±0.8 210.0±30.0 10.4±3.6 14.5±3.5 MED組90.0±22.0 2.5±0.5 55.0±25.0 1.5±0.5 5.7±2.3

2.2 隨訪結(jié)果 對(duì)所有患者均按照Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效：優(yōu)，患者治療后無(wú)出現(xiàn)疼痛，以及術(shù)后活動(dòng)自如；良好，患者偶有腰或腿痛，但對(duì)工作生活不影響；中，有些改善，仍有疼痛，嚴(yán)重影響生活以及工作；差，術(shù)后患者出現(xiàn)脊神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)。MED組患者治療結(jié)果為優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.2%；而開(kāi)放手術(shù)組優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90.9%，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 診斷與治療 由于高位腰椎椎管較下腰椎明顯狹窄，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰椎多，且對(duì)應(yīng)脊髓圓錐等解剖學(xué)特點(diǎn)，高位腰椎間盤突出后可壓迫多根神經(jīng)，其癥狀體征比單一神經(jīng)根受累范圍廣，定位體征不明確，尤其在多節(jié)段突出或伴有椎管狹窄時(shí)癥狀體征更為復(fù)雜[3]。由于其下腰部出現(xiàn)疼痛，或伴隨有下肢以及臀部的放射性疼痛，當(dāng)突出物較大時(shí)可導(dǎo)致圓錐損傷以及出現(xiàn)馬尾綜合征。但由于高位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)以及診斷具有復(fù)雜性以及多樣性，從而使之被誤診甚至漏診，故在診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)注意排除腰椎的結(jié)構(gòu)變化以及腫瘤、炎癥等病變，輔助檢查除常規(guī)腰椎X線片外，CT和MRI檢查是診斷高位腰椎間盤突出癥的重要方法[4]。對(duì)不同表現(xiàn)的高位腰椎間盤突出癥，及時(shí)診斷、盡早解除突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫是治療高位腰椎間盤突出癥取得良好效果的關(guān)鍵[5]。神經(jīng)受高位椎間盤壓迫后緩沖余地有限，幾乎不能自行緩解，保守治療的效果往往不佳，因此，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免發(fā)生截癱后因神經(jīng)受急性擠壓損害重而難以完全恢復(fù)。

3.2 MED手術(shù)治療高位椎間盤突出癥的優(yōu)越性 MED作為治療腰椎損傷的微創(chuàng)外科新技術(shù)，其具有傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)技術(shù)以及運(yùn)用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)，在腰椎間盤突出癥治療中具有良好的效果。隨著新的技術(shù)以及方法的熟練，MED手術(shù)可以治療更多更復(fù)雜的疾病，比如高位腰椎間盤突出癥。高位腰椎間盤突出癥的常規(guī)手術(shù)方法為運(yùn)用開(kāi)窗減壓以及半椎板或全椎板切除減壓摘除髓核，甚至加椎弓根螺釘固定或前路減壓植骨融合鋼板固定術(shù)，雖然近期療效滿意，但由于手術(shù)切口大，剝離組織范圍廣，術(shù)中出血多，軟組織損傷不可避免，脊椎的穩(wěn)定性受到破壞，住院臥床和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、硬脊膜粘連等并發(fā)癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳。而MED手術(shù)是將傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)內(nèi)窺鏡化和微創(chuàng)化，其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的開(kāi)窗手術(shù)相似[6]，其主要具有切口小、出血量少以及組織損傷小、術(shù)中視野清晰、術(shù)后恢復(fù)良好等特點(diǎn)。MED手術(shù)可以不對(duì)肌肉損傷而只對(duì)部分椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)以及黃韌帶進(jìn)行咬合，故可以減少患者損傷。結(jié)合本組臨床研究，顯示MED手術(shù)可以明顯的提高患者的術(shù)后恢復(fù)能力。

3.3 MED手術(shù)操作要點(diǎn) (1)術(shù)前定位：定位準(zhǔn)確是MED手術(shù)成功的關(guān)鍵，采用一次性注射器針頭術(shù)前于鄰近病變椎間盤棘突穿刺定位拍X線照片，術(shù)中以此定位針為基準(zhǔn)，確定進(jìn)入病變椎間隙的切口及方向，沿鄰近病變椎間隙的棘突邊緣滑行至椎板脊為界，可準(zhǔn)確地定位于手術(shù)的椎間隙，可避免了術(shù)中反復(fù)C型臂X光機(jī)的操作和透視輻射損害，明顯縮短麻醉及手術(shù)所需的時(shí)間。(2)體位的選擇：采取側(cè)臥位手術(shù)，胸腹部不受壓，椎后靜脈叢壓力降低，以減少術(shù)中出血[7]；同時(shí)能最大限度地加大腰椎屈曲后突，椎板間隙增大，關(guān)節(jié)突分離，使施術(shù)者便于剝離切除黃韌帶，進(jìn)入椎管容易，減少手術(shù)時(shí)間[8]；也因此可以只需切除少量椎板骨質(zhì)，盡可能的維持脊柱穩(wěn)定性。(3)入路的選擇：高位腰椎板間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚或疊瓦狀椎板，進(jìn)入椎管困難。根據(jù)李永剛等[9]建立工作通道的3種方法，在上腰椎我們選擇經(jīng)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除法進(jìn)入椎管，工作通道鏡下視野中上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分占據(jù)了1/2以上范圍，自上位椎板下緣與下關(guān)節(jié)突交點(diǎn)處逐漸咬除骨質(zhì)及黃韌帶進(jìn)入椎管，但對(duì)上位椎板骨質(zhì)咬除范圍要比下腰椎的多。(4)徹底減壓：高位腰神經(jīng)根出硬膜囊后在椎管內(nèi)走行距離較短，而且位置深而固定，使得神經(jīng)根不易牽拉開(kāi)，用力過(guò)大容易造成神經(jīng)損傷，可先咬除上下椎板部分骨質(zhì)及部分小關(guān)節(jié)突，堅(jiān)持神經(jīng)根中心原則，沿神經(jīng)根表面潛行減壓，可使手術(shù)視野更為廣闊，有利于椎間盤髓核的切除，神經(jīng)根管的減壓。但注意脫出游離髓核嵌頓卡壓神經(jīng)根及神經(jīng)根出口狹窄。(5)椎管內(nèi)止血：嚴(yán)密術(shù)中止血，可使術(shù)野清晰，減少副損傷，減少術(shù)后血腫形成、感染和粘連的機(jī)會(huì)。在神經(jīng)根沒(méi)有完全暴露出來(lái)，不要輕易用探鉤去探查神經(jīng)根及硬膜囊的腹側(cè)，避免引起粘連怒張的靜脈叢破裂出血；血管破裂出血時(shí)，應(yīng)盡量用雙極電凝和腦棉片壓迫止血，如非必要，不用明膠海綿，以免吸收不全造成新的壓迫或粘連。(6)椎間隙沖洗：髓核摘除后置管椎間隙沖洗，既有利于清除積血、難以鉗夾的較小碎屑及髓核破裂釋放的化學(xué)致痛介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)及疼痛，預(yù)防術(shù)后發(fā)生粘連及感染，也可通過(guò)推液時(shí)阻力的大小，判斷間隙中髓核及纖維環(huán)是否清除干凈，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究表明，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，MED手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不破壞脊柱穩(wěn)定性、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可靠的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R681.5+3

A

1003—6350(2011)10—100—03

蔣守念（1976—），男，壯族，廣西武鳴縣人，主治醫(yī)師。

2011-03-02）