龔 健，李寧江，羅 旭，桂水清

（深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院中心ICU，廣東 深圳518109）

丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜觀察

龔 健，李寧江，羅 旭，桂水清

（深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院中心ICU，廣東 深圳518109）

目的觀察丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼在ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果。方法選擇ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者40例。隨機(jī)分為兩組：B組（丙泊酚組）以0.5～2mg/（kg·h）的輸注速度維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度（Ramsay評分2～5分）；M組（咪唑安定組）以0.05～0.1mg/（kg·h）的輸注速度維持同樣的目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，兩組均復(fù)合芬太尼0.5 μg/（kg·h）的輸注速度鎮(zhèn)痛。記錄Ramsay評分、TSS評分、Prince-Henry評分，心率（HR）、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MBP）、脈氧飽和度（SpO2）、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、芬太尼用量、不良事件。結(jié)果總鎮(zhèn)靜時(shí)間、芬太尼用藥量、不良事件發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。停藥后蘇醒時(shí)間B組短于M組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼均能為ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者提供安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。B組停藥后蘇醒時(shí)間短于M組。

丙泊酚；咪唑安定；芬太尼；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；ICU

ICU患者可因各種因素導(dǎo)致疼痛和焦慮，而進(jìn)一步導(dǎo)致躁動(dòng)。以上均可致病人與呼吸機(jī)不同步、耗氧量增加、無意拔除裝置和導(dǎo)管等危害，所以必須在鎮(zhèn)痛完全的基礎(chǔ)上充分鎮(zhèn)靜。我院將氣管插管全麻術(shù)后住ICU需機(jī)械通氣的患者在芬太尼充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，分別持續(xù)微量泵泵入丙泊芬和咪達(dá)唑侖，并在吸痰操作前加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。比較二者的鎮(zhèn)靜效果、不良事件及對呼吸循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2010年5月我院中心ICU 18歲以上行氣管插管全麻術(shù)后患者40例，排除嚴(yán)重腦損傷的病人、已使用除丙泊酚和咪唑達(dá)侖以外的藥物鎮(zhèn)靜超過24 h者、接受長期局部或區(qū)域阻滯麻醉者、有長期阿片類藥物使用史者。將40例患者隨機(jī)分為兩組，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚組（B組）20例、持續(xù)靜脈輸注咪唑安定組（M組）20例。兩組病人的年齡、體重、性別、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜維持 B組負(fù)荷劑量0.5mg/kg或1.0mg/kg（全麻未醒無明顯躁動(dòng)者0.5mg/kg，躁動(dòng)明顯者1.0mg/kg），然后以0.5～2mg/（kg·h）的輸注速度維持。M組的負(fù)荷劑量0.05mg/kg或0.1mg/kg（全麻未醒無明顯躁動(dòng)者0.05mg/kg，躁動(dòng)明顯者0.1mg/kg），然后以0.05～0.1mg/（kg·h）的輸注速度維持。兩組誘導(dǎo)時(shí)間均為60 s。維持同樣的目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度（Ramsay評分2～5分）。連續(xù)觀察患者用鎮(zhèn)靜藥前后到撤機(jī)拔除氣管插管期間每小時(shí)的Ramsay評分和需要吸痰時(shí)的TSS評分。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整給藥劑量、鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)躁動(dòng)、血壓、心率上升或Ramsay評分1分，排除鎮(zhèn)痛不足及原發(fā)病引起的血壓、心率上升后視為鎮(zhèn)靜過淺，予單次泵注丙泊酚0.5～1.0mg/kg后增加持續(xù)輸注速度0.5mg/（kg·h）或單次泵入咪唑安定0.05～0.1mg/kg后增加持續(xù)輸注速度0.02mg/（kg·h）。出現(xiàn)血壓、心率下降或Ramsay評分6分，排除原發(fā)病所致后視為鎮(zhèn)靜過深，予減少丙泊酚持續(xù)輸注速度0.5mg/（kg·h）或咪唑安定持續(xù)輸注速度0.02mg/（kg·h）。在吸痰前先進(jìn)行氣管吸痰評分（TSS評分），評1分時(shí)，B組給予丙泊酚單次劑量0.5mg/kg；M組給予咪唑達(dá)侖單次劑量0.05mg/kg。

表1 兩組病人一般資料(n＝20，±s)

表1 兩組病人一般資料(n＝20，±s)

注：兩組比較,P＞0.05。

組別APACHEⅡ評分（分）年齡（歲） 體重（kg） 性別（男/女）B組M組12.20±1.23 11.90±1.21 58.80±17.86 60.35±16.36 63.90±13.69 63.12±12.59 9/11 7/13

1.2.2 鎮(zhèn)痛處理 入室后兩組均予芬太尼持續(xù)輸注速度0.5μg/（kg·h）。入室后4 h行病人定向力判斷，若尚未恢復(fù)定向力則2 h后再行判斷。定向力恢復(fù)后，每小時(shí)采用術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)進(jìn)行評分，“咳嗽時(shí)無疼痛”0分、“咳嗽時(shí)有疼痛”1分、“安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛”2分、“安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受”3分、“安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受”4分。若評分≥3分即給予芬太尼0.2～0.5μg/kg單次推注。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組每小時(shí)進(jìn)行Ramsay評分及患者需要吸痰時(shí)的TSS評分，評價(jià)鎮(zhèn)靜效果，定向力恢復(fù)后每小時(shí)行Prince-Henry評分法，評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，并記錄心率（HR）、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MBP）、脈氧飽和度（SpO2）。（2）兩組病人總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、芬太尼用量。（3）不良事件評分：鎮(zhèn)靜期間出現(xiàn)①M(fèi)BP低于用藥前的30%；②HR低于用藥前的30%；③SpO2低于用藥前的3%；④鎮(zhèn)靜過深，Ramsay評分＞5分；⑤鎮(zhèn)靜過淺，Ramsay評分＜2分。停藥后出現(xiàn)①呼吸抑制(F＜10次/min)；②惡心、嘔吐；③再入睡。以上1項(xiàng)1次記1分，一項(xiàng)2次記2分，以此類推。（4）吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的 MBP、HR、SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組病人的總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后到蘇醒時(shí)間、芬太尼用藥量采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間的不良事件的發(fā)生率（%）采用卡方檢驗(yàn)。兩組病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總鎮(zhèn)靜時(shí)間 B 組（725.85±428.09）min，M 組（688.00±456.82）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。芬太尼用藥量B組（468.22±260.94）μg，M組（562.65±154.76）μg，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

停藥后蘇醒時(shí)間B組（10.35±2.06）min，M組（15.35±5.35）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組之間的不良事件發(fā)生的情況發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。兩組病人T1、T2、T3的MBP、HR、SpO2的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表2 不良事件發(fā)生情況[例（%）]

表3 兩組病人MBP、HR、SpO2組內(nèi)及組間比較(n＝20，±s)

表3 兩組病人MBP、HR、SpO2組內(nèi)及組間比較(n＝20，±s)

注：與T2比較（組內(nèi)），?P＜0.05，??P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

時(shí)間點(diǎn)MBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T1 T2 T3 B組77.8±13.1??88.3±14.8 78.3±13.2??M組83.4±12.9??91.2±11.9 83.8±13.1??B組80.2±15.1??90.7±14.2 80.9±13.5??M組82.8±11.1??91.1±11.2 83.8±10.0??B組99.5±1.7??99.2±2.0 99.8±0.5?M組99.9±0.2??99.3±1.2 99.9±0.3?

3 討論

ICU患者由于自身疾病和所處環(huán)境因素，如恐懼、緊張、氣管插管及傷口疼痛等可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸機(jī)治療時(shí)發(fā)生人機(jī)對抗、意外拔管和其他躁動(dòng)應(yīng)急意外等，增加了患者的代謝及氧耗、加重了器官組織的缺氧，嚴(yán)重的甚至造成醫(yī)療意外，危及生命。因此，為了避免此種情形的發(fā)生，減輕患者與呼吸機(jī)的對抗、控制煩躁及焦慮，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療就顯得十分重要。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘。

本研究中兩組不良事件發(fā)生率無顯著性差異。兩組均無血壓、心率下降等不良事件。丙泊酚對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用。這種對心血管系統(tǒng)的抑制作用與病人年齡和輸注速度有關(guān)。Claeys等[1]認(rèn)為丙泊酚引起血壓下降的主要原因是外周阻力的下降，通過調(diào)整注射速度和劑量可緩解。本試驗(yàn)因病人大多數(shù)為全麻后復(fù)蘇的病人，入室時(shí)大多數(shù)病人處于比較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay評分為5～6分。故大多數(shù)病人丙泊酚和咪唑安定的起始負(fù)荷量為小劑量（B組0.5mg/kg，C組0.05mg/kg），且輸注時(shí)間均為60 s，故兩組對血流動(dòng)力學(xué)影響不大。

B組有1例SpO2下降，M組有2例SpO2下降，但是有發(fā)生此類不良反應(yīng)的患者經(jīng)過調(diào)整吸氧的濃度后，明顯好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。我們觀察到使鎮(zhèn)靜程度維持到Ramsay評分2～4分時(shí)，并不影響病人的呼吸功能（潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率）及循環(huán)功能（血壓、心率）。兩組均有停藥后呼吸抑制，考慮為芬太尼引起的遲發(fā)性呼吸抑制。

兩組無一例患者出現(xiàn)嘔吐誤吸?？赡苁怯捎诒捶雍瓦溥虬捕ǘ伎梢越档托g(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率[2]，丙泊酚還具有獨(dú)特的抗嘔吐作用[3]，可能是拮抗中樞的多巴胺D2受體所致[4]。

兩組均有停藥后再入睡。丙泊酚雖具有半衰期短、代謝徹底的特點(diǎn)，但是與阿片類藥合用時(shí)，丙泊酚抑制了細(xì)胞色素P450酶對阿片類藥物的氧化代謝[5]，由此增加阿片類藥物的血藥濃度。同時(shí)阿片類藥物也通過減少丙泊酚的分布和清除而增加丙泊酚血藥濃度，兩者之間的藥效學(xué)相互作用是協(xié)同作用[6]。

B組的患者蘇醒時(shí)間短于M組,兩組有顯著性差異。B組蘇醒后再入睡例數(shù)也低于M組。無論在短時(shí)間（≤24 h）、中等時(shí)間（24～72 h）、長時(shí)間（＞72 h）鎮(zhèn)靜中，丙泊酚蘇醒時(shí)間明顯短于咪唑安定。國外有人研究結(jié)果提示盡管丙泊酚的價(jià)格是咪唑安定的數(shù)倍，但對于超過72 h的鎮(zhèn)靜，其總的費(fèi)用（含ICU護(hù)理和其他治療）要低于咪唑安定，原因主要得益于使用丙泊酚的患者拔管時(shí)間較早[7]。

兩組病人吸痰操作給藥前（T1）、操作中（T2）、操作后5 min（T3）的MBP、HR、SpO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種給藥方法對吸痰操作時(shí)呼吸循環(huán)的影響無差異。本試驗(yàn)在吸痰操作前行氣管吸痰評分（TSS評分），評1分時(shí)，B組給予丙泊酚單次劑量0.5mg/kg；M組給予咪唑達(dá)侖單次劑量0.05mg/kg。給予上述處理后T2的MBP和HR有上升趨勢，SpO2有下降趨勢，與T1和T3有顯著性差異。在吸痰操作前加深鎮(zhèn)靜，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)對刺激的反應(yīng)，但不宜過深。過深可導(dǎo)致呼吸抑制、血壓降低、心動(dòng)過緩、保護(hù)性反射的減弱，不利于病人維持平穩(wěn)的生命體征和醫(yī)生對病情的觀察。目前有些呼吸機(jī)有智能吸痰功能，即在準(zhǔn)備吸痰前開啟此功能，呼吸機(jī)給予2 min純氧，可防止吸痰時(shí)SpO2有下降。

綜上所述，丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼均能為ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者提供安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。丙泊酚組停藥后蘇醒時(shí)間短于咪唑安定組。通過吸痰操作前加深鎮(zhèn)靜的治療方式，患者仍有血壓心率上升的情況，具體合適的劑量還有待進(jìn)一步探討。

[1]Cleays MA,Gepts E,Camu F.Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol[J].Br J Anaesth,1988,60(1):3-9.

[2]王姍娟,杭燕南.全麻恢復(fù)期并發(fā)癥及其處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(9):574-576.

[3]Strachan AN,Edwards ND.Randomized placebo controlled trial to assess the effect of remifentanil and propofol on bispectral index and sedation[J].BrJAnaesth,2000,84(4):489-490.

[4]周發(fā)春,徐 昉.ICU機(jī)械通氣病人的丙泊酚鎮(zhèn)靜治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34（4）:578-579.

[5]肖倩霞,張志剛,安 杰,等.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在胸腹部手術(shù)后機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19（8）:34-35，42.

[6]Vuyk J.TCI:supplementation and drug interactions[J].Anaesthesia,1998,53(1):35-41.

[7]Barrientos-Vega R,Mar Sanchez-Soria M,Morales-Garcia C,et al.Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol:impact on weaning and costs[J].Crit Care Med,1997,25(1):33-40.

Observation on the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation

GONG Jian,LI Ning jiang,LUO Xu,et al.Center ICU,People's Hospital of Longhua,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the sedation effects of propofol，midazolam and fentanyl in postoperative ICU patients with mechanical ventilation.Methods40 postoperative ICU patients were randomly divided into group B（propofol group）and group M（midazolam group），group B were sedated to keep target depth of sedation（Ramsay score 2～5points）with infusion speed of 0.5～2mg/（kg·h），group M were sedated to keep same target depth of sedation with infusion speed of 0.05～0.1mg/（kg·h），and the two groups were both given fentanyl with infusion speed of 0.5μg/（kg·h）.Then the Ramsay score,TSS score,Prince-Henry score,heart rate,non-traumatic mean arterial blood pressure,pulse oxygen saturation,total sedation time,recovery time after drug withdrawal,amount of fentanyl and adverse reactions of two groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in total sedation time，amount of fentanyl and incidence of adverse reactions between the two groups.The recovery time after drug withdrawal in group B was shorter than that in group M，and there was a significant differences（P＜0.05）.The MBP，HR，SpO2of two groups before sputum aspiration at pre-administration（T1），in operation（T2）and after operation at 5 min（T3）had no significant differences，but the results of intraclass had significant differences（P＜0.05）.ConclusionThe propofol，midazolam and fentanyl can provide safe and effective sedation and analgesia for postoperative ICU patients with mechanical ventilation.

Propofol;Midazolam;Fentanyl;Sedation;Analgesia;ICU

R971+.3

A

1003—6350（2011）10—086—03

龔 健（1978—），女，湖南籍，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：危重病醫(yī)學(xué)。

2011-03-08）