何燕南

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300193）

兩種用藥方案終止10-14周妊娠的臨床療效觀察

何燕南

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300193）

目的比較米非司酮（簡稱米非）配伍米索前列醇（簡稱米索）的兩種用藥方案用于終止10～14周妊娠的臨床效果。方法將妊娠10～14周的自愿要求終止妊娠的育齡婦女共80例隨機(jī)分成A組和B組。A組第1天空腹頓服米非150mg，第3天口服米索400 μg，視宮縮情況每3 h陰道內(nèi)置入米索200 μg，總劑量不超過1 200 μg；B組：米非200mg，分3 d服用，第4天應(yīng)用米索，方法同A組。結(jié)果A組和B組引產(chǎn)成功率分別為92.5%和90%，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在腹痛時(shí)間、引流產(chǎn)時(shí)間及米索總用量方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組的腹痛時(shí)間、引流產(chǎn)時(shí)間均短于A組，B組的米索總用量少于A組，但A組用藥總時(shí)間比B組減少1 d。結(jié)論米非配伍米索終止10～14周妊娠的兩種用藥方案均安全有效、效果滿意，值得應(yīng)用與推廣。

米非司酮；米索前列醇；終止10～14周妊娠

妊娠10～14周處于早孕晚期或早中期妊娠，其特點(diǎn)是胎兒骨骼逐漸形成，子宮峽部變軟，宮體增大、充血，容易損傷。既往終止該時(shí)期妊娠多采用鉗刮術(shù)等方法，手術(shù)難度大，容易引起嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，因此探索安全、有效的引流產(chǎn)方法具有重要意義。我們?cè)嚥捎妹追桥湮槊姿鞯膬煞N用藥方案終止10～14周妊娠，均取得較好臨床效果，現(xiàn)將其總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008年3月至2010年12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科自愿要求終止妊娠的健康育齡婦女共80例隨機(jī)分成兩組，A組40例，B組40例。兩組受試者的年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期、孕次、產(chǎn)次、孕周及經(jīng)婦科腹部B超檢查測定的頂臀徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性，具體見表1。

表1 受試者基本特征（±s）

表1 受試者基本特征（±s）

項(xiàng)目A組（n=40）B組（n=40） P值范圍 統(tǒng)計(jì)量 范圍 統(tǒng)計(jì)量年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）月經(jīng)周期（d）孕次（次）產(chǎn)次（次）孕周（周）頂臀徑（cm）18～39 17.91～26.73 25～40 1～4 0～2 10～14 2.9～7.6 26.50±6.05 21.20±2.23 30.30±3.01 2.08±1.00 0.45±0.60 12.22±1.34 5.28±1.49 18～40 16.64～30.49 25～40 1～5 0～1 10～14 2.7～8.7 25.35±5.79 20.94±2.70 31.35±4.81 1.80±1.04 0.33±0.47 12.76±1.31 5.70±1.58 0.388 0.638 0.246 0.232 0.303 0.073 0.230

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）一般健康狀況良好，年齡18～40歲；（2）妊娠10～14周，自愿要求終止妊娠且愿意參加此研究；（3）肝腎功能正常；（4）血紅蛋白＞95 g/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)米非或米索過敏；（2）存在米非或米索禁忌證；（3）嚴(yán)重的藥物過敏史；（4）嚴(yán)重吸煙者（≥10支/d，至少兩年）或酗酒；（5）帶環(huán)妊娠者；（6）在參加本研究前3個(gè)月內(nèi)曾使用過任何甾體類、糖皮質(zhì)激素類藥物或常規(guī)使用處方藥物；（7）疤痕子宮；（8）正在哺乳。

2 方 法

2.1 藥物 由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的米非（25mg/片）、米索（200 μg/片）。

2.2 服用方法 A組：第1天空腹頓服米非150mg；第3天予服米非48 h后口服米索400 μg，視宮縮情況每3 h陰道內(nèi)置入米索200 μg，總劑量不超過1 200 μg。B組：第1天晨空腹服米非50mg，12 h后服米非25mg；第2天晨空腹服米非25mg，12 h后服米非50mg；第3天晨空腹服米非25mg，12 h后服米非25mg；即前3 d共服米非200mg；第4天即于首次服用米非后72 h應(yīng)用米索，方法同A組。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用完全隨機(jī)的兩個(gè)獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分率表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P值≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)意義，數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 成功：首次應(yīng)用米索24 h內(nèi)娩出胎兒；失?。菏状螒?yīng)用米索24 h內(nèi)胎兒未娩出而改用其他方法結(jié)束妊娠。

2.5 觀察指標(biāo) 引產(chǎn)成功率、腹痛時(shí)間（使用米索至出現(xiàn)宮縮所用的時(shí)間）、引流產(chǎn)時(shí)間（使用米索至胎兒娩出的時(shí)間）、米索總劑量、出血量、出血時(shí)間（清宮后至陰道出血干凈的時(shí)間）、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、胎盤滯留發(fā)生率及副反應(yīng)發(fā)生率。

3 結(jié)果

3.1 引產(chǎn)成功率 A組成功37例，失敗3例，引產(chǎn)成功率為92.5%；B組成功36例，失敗4例，引產(chǎn)成功率為90.0%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組引產(chǎn)成功率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.692）。

3.2 引流產(chǎn)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo) 腹痛時(shí)間、引流產(chǎn)時(shí)間、米索總劑量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 引流產(chǎn)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)（±s）

表2 引流產(chǎn)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)（±s）

注：△代表P＜0.05，說明兩組指標(biāo)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo)A組B組P值腹痛時(shí)間（h）引流產(chǎn)時(shí)間（h）米索總劑量（片）出血量（ml）出血時(shí)間（d）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d）胎盤滯留發(fā)生率（%）2.08±0.84 8.09±4.03 3.30±1.02 65.63±24.10 5.90±1.84 33.25±3.51 8.1 1.56±0.90 6.16±4.22 2.72±0.85 72.50±43.90 5.70±1.73 32.70±3.83 5.6 0.010△0.049△0.011△0.389 0.617 0.505 0.666

3.3 副反應(yīng)發(fā)生率 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組副反應(yīng)發(fā)生率間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 副反應(yīng)發(fā)生率【例（%）】

4 討論

妊娠10～14周的特點(diǎn)是胎兒骨骼逐漸形成，宮頸變軟，但仍不成熟，子宮對(duì)宮縮劑不敏感，不易誘導(dǎo)宮縮，絨毛易殘留[1-2]。既往終止10～14周妊娠多采用鉗刮術(shù)、水囊、依沙吖啶羊膜腔穿刺等，但均為侵入性操作，而且由于不適應(yīng)該時(shí)期生理特點(diǎn)，易造成手術(shù)難度大，引起嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。米非是孕酮受體水平的拮抗劑，其與孕酮受體的結(jié)合力為孕酮的3～5倍，其通過與體內(nèi)孕酮競爭結(jié)合受體，使蛻膜組織變性水腫，出血壞死，引起蛻膜與絨毛板分離[5]，同時(shí)還能使子宮局部的前列腺素水平明顯升高，使宮頸膠原纖維降解、溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張[6]。大量資料表明[7-8]，此作用在孕齡大于10周者比小于10周者明顯。米索為合成的前列腺素類似物，可促使子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、擴(kuò)張[9]。兩者協(xié)同作用，致使胎兒排出。

本研究應(yīng)用米非配伍米索終止10～14周妊娠的兩種用藥方案的引流產(chǎn)成功率分別為92.5%和90.0%。其中A組在降低米非用量為150mg的情況下配伍米索同樣取得了滿意的引流產(chǎn)效果，引流產(chǎn)成功率與B組無顯著性差異。而腹痛時(shí)間及引流產(chǎn)時(shí)間，A組均長于B組，A組使用米索的總量也多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與高劑量米非在血清中結(jié)合力處于飽和狀態(tài)有關(guān)[10]，使其達(dá)峰時(shí)間（tmax）、達(dá)峰濃度值和劑量不成比例，故藥代動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)也認(rèn)為中孕也與早孕一樣，以低劑量多次給藥優(yōu)于高劑量一次給藥。但相對(duì)B組，A組給藥總時(shí)間減少1 d，僅使引流產(chǎn)時(shí)間稍延長，而對(duì)24 h內(nèi)引流產(chǎn)成功率無顯著影響，所以這對(duì)希望縮短引流產(chǎn)時(shí)間的婦女提供了另一種選擇。藥代動(dòng)力學(xué)表明，米索口服給藥的tmax在15 min，陰道給藥的tmax在70～80 min，陰道給藥較口服吸收慢，但生物利用度更高，高峰后濃度曲線下降更緩慢[11-12]。所以本研究利用米索口服吸收快，而陰道給藥作用時(shí)間長、副作用小的特點(diǎn)，先予口服，使血藥濃度快速達(dá)到峰值，發(fā)動(dòng)宮縮，隨后陰道后穹窿置藥，使藥物持續(xù)吸收，維持較高的血藥濃度，兩者作用互補(bǔ)，使產(chǎn)程有效持續(xù)進(jìn)展。

本研究中失敗病例經(jīng)B超驗(yàn)證均為臀位或橫位，因此給引流產(chǎn)造成困難，失敗后改行鉗刮術(shù)者因用藥后宮口松弛，手術(shù)時(shí)不需擴(kuò)宮口而減輕受試者痛苦，術(shù)中刮宮及刮宮時(shí)出血在50～100 ml之間，少于文獻(xiàn)報(bào)道[13]直接行鉗刮術(shù)的出血量，這與米非可引起蛻膜、絨毛變性壞死，使胎盤易于從子宮壁分離，以及米索軟化宮頸、促進(jìn)子宮收縮的作用是密不可分的。改用依沙吖啶引產(chǎn)者由于米非促宮頸成熟，并增強(qiáng)子宮對(duì)前列腺素的敏感性，使產(chǎn)程進(jìn)展快，縮短了胎兒排出時(shí)間。提示米非及米索在兩種手術(shù)中前期應(yīng)用的良好作用。

藥物流產(chǎn)后是否需行清宮術(shù)始終是爭論的焦點(diǎn)。國內(nèi)一項(xiàng)藥物終止10～16周妊娠的研究，完全流產(chǎn)常規(guī)清宮術(shù)后，例行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)絨毛殘留者高達(dá)39.1%[14]，故本研究對(duì)象在產(chǎn)后均行清宮術(shù)，由于產(chǎn)后宮頸松弛，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后常規(guī)用抗生素3～5 d，83.75%的受試者出血≤7 d，100%的受試者出血≤10 d，無一例發(fā)生感染，避免了流產(chǎn)后大量出血和出血時(shí)間長而導(dǎo)致感染及產(chǎn)后殘留引起粘連造成清宮困難等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月隨訪，受術(shù)者均在術(shù)后40 d內(nèi)轉(zhuǎn)經(jīng)，無閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)。本研究中兩組副反應(yīng)的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]一致，并且在胚胎排出后癥狀均自行緩解。兩組均未出現(xiàn)子宮破裂、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，本研究中米非配伍米索的兩種用藥方案用于終止10-14周妊娠均有效、安全，在很大程度上代替損傷可能性大的鉗刮術(shù)、依沙吖啶引產(chǎn)等操作方式，是處理妊娠10～14周曾令醫(yī)生棘手的早中期妊娠的首選方法，值得推廣，但仍須在有急救條件和技術(shù)設(shè)備的醫(yī)療單位進(jìn)行。

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R169.42

A

1003—6350(2011)10—078—03

何燕南（1976—），女，天津市人，主治醫(yī)師，碩士。

2011-02-28）