曾 智，陸東風(fēng)，曾昭華，陸冬曉，何文凱

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

術(shù)前強化阿托伐他汀治療預(yù)防對比劑腎病的研究

曾 智，陸東風(fēng)，曾昭華，陸冬曉，何文凱

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的研究術(shù)前強化阿托伐他汀治療在預(yù)防對比劑腎病中的作用。方法選取2010年8月至2011年2月期間我院60例行冠狀動脈介入診斷與治療的患者隨機分為強化治療組（A組）和常規(guī)劑量組（B組），每組患者各30例。全部采用標(biāo)準(zhǔn)水化治療[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)靜脈水化12 h，并鼓勵患者多飲水]和給予阿托伐他汀10mg/d的基礎(chǔ)上，強化治療組術(shù)前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服.觀察術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d血清肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血β2-微球蛋白（β2-Mg）、胱抑素C、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的改變情況、記錄術(shù)中造影劑的用量以及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果術(shù)后第1、3天，兩組Ccr與術(shù)前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分別與術(shù)前比較明顯升高（P＜0.05），組間比較，A組Ccr較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血肌酐、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明顯低于B組（P＜0.05）。術(shù)后第7天，A、B兩組肌酐、Ccr、血β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP與術(shù)前相比無差異。A組對比劑腎病發(fā)生率為0，B組出現(xiàn)1例，占3.33%。結(jié)論對比劑可能造成輕微一過性腎損害，術(shù)前強化阿托伐他汀治療可能預(yù)防對比劑腎病，機制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)，值得術(shù)前推廣。

阿托伐他?。粚Ρ葎┠I??；血清肌酐(Scr)；內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)；血β2-微球蛋白

對比劑腎病是對比劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分，它不僅增加患者的醫(yī)療費用，而且對患者的臨床預(yù)后不利。由于接受造影檢查和介入手術(shù)的患者不斷增加，對比劑腎病（CIN）的發(fā)病率越來越高。他汀類藥物用于行冠狀動脈介入術(shù)前除了降脂作用外，還具有減輕炎癥反應(yīng)等非調(diào)脂性作用。本文對行冠狀動脈造影及行介入治療的患者術(shù)前應(yīng)用強化阿托伐他汀，對患者的各項指標(biāo)如血清肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP進行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年8月至2011年2月期間我院60例行冠狀動脈介入診斷與治療的患者，將患者隨機分為強化治療組（A組）和低劑量組（B組），每組患者各30例。其中患者的年齡為A組（62.7±10.8）歲，B組（63.2±9.8）歲，A組男性18例，女性12例，B組男性19例，女性11例，有高血壓A組20例，B組19例，糖尿病A組8例，B組7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性肝病或肝酶學(xué)（AST、ALT）升高，超過正常上限3倍者；（2）CK超過正常上限5倍者；（3）有他汀類過敏者或既往不能難受他汀類藥物者；（4）LDL-C小于1.8 mmol/L；（5）對比劑過敏患者；（6）EF＜30%；（7）1周內(nèi)使用過對比劑患者。經(jīng)檢驗各組間上述各項指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 全部采用標(biāo)準(zhǔn)水化治療[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)靜脈水化12 h，并鼓勵患者多飲水]和給予阿托伐他汀10mg/d的基礎(chǔ)上，強化治療組術(shù)前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服。觀察術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、7 d Scr、內(nèi)生肌酐清除率Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP的改變情況、記錄術(shù)中造影劑的用量以及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。觀察隨機分組術(shù)后CIN發(fā)生率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(EsuR)對比劑指南，CIN指使用造影劑后2～3 d發(fā)生的以Scr上升超過44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值上升＞25%為特征并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS13.0-軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后不同時間各指標(biāo)變化情況 術(shù)后第1、3天，兩組Ccr與術(shù)前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分別與術(shù)前比較明顯升高（P＜0.05）。組間對比中，A組Ccr較B組高，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組的Scr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明顯低于B組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7天，A、B兩組Scr、Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP與術(shù)前相比無差異。A組對比劑腎病發(fā)生率為0，B組出現(xiàn)1例，占3.33%。具體見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后不同時間各指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1 術(shù)前術(shù)后不同時間各指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：與對照組同一指標(biāo)同一時間相比較，*P＜0.05；組內(nèi)同一指標(biāo)與術(shù)前比較，#P＜0.05；組內(nèi)同一指標(biāo)與術(shù)后第1天比較，&P＜0.05；組內(nèi)同一指標(biāo)與術(shù)后第3天比較，組內(nèi)同一指標(biāo)與術(shù)后第7天比較，★P＜0.05。

組別A組B組術(shù)前Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/76.86±27.476.63±21.8 83.45±18.884.43±19.2 2.21±0.452.24±0.46 L)0.85±0.160.84±0.14)2.32±1.442.30±1.46量（ml）94.51±20.893.5±18.9 73.42±26.2*#&★70.46±23.4#△★85.36±20.1*#&★89.51±20.2#△★2.36±0.53*#&★2.64±0.64#△★L(fēng))0.96±0.19*#&★1.11±0.17#△★4.58±2.44*#★6.66±3.46#△★71.16±26.1*#&★67.7±20.4#&★89.53±21.23*#&★94.65±23.4#&★2.49±0.55*#&★2.88±0.66#&★L(fēng))1.14±0.17*#&★1.26±0.19#&★4.63±2.41*#&★9.66±5.46#&★76.77±26.4&△76.65±26.7&△83.48±10.56&△84.75±18.08&△2.34±1.45&△2.36±0.67#&△L)0.85±0.17&△0.84±0.16&△2.31±1.46&△2.36±1.57&△hs-CRP(mg/L術(shù)中造影劑用術(shù)后第1天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)術(shù)后第3天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)術(shù)后第7天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)（強化治療組，n=30） （常規(guī)劑量組，n=30）

2.2 CIN情況 強化治療組未有CIN發(fā)生，對照組有1例發(fā)生，出現(xiàn)于第3天，發(fā)生率占3.33%。

2.3 臨床主要心血管事件發(fā)生情況 小劑量組3例，強化治療組1例。

3 討 論

目前CIN多被定義造影后48～72 h內(nèi)Scr絕對值升高＞44.2 μmol/L或Scr升高＞基礎(chǔ)值的25%，或Ccr下降＞基礎(chǔ)值的25%，除外長期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性腎功能損害的因素(膽固醇栓塞、其他腎毒性藥物的使用)。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因[1]。關(guān)于對比劑腎病的發(fā)生率，目前報道不一致，有報道稱CIN發(fā)生率為1%～6%。可以肯定的是，近年來由于血管造影和CT檢查不斷增多，CIN的發(fā)生逐年上升。而對于基礎(chǔ)腎功能不全的患者，風(fēng)險會更高。對比劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭，在原有腎功能不全患者中發(fā)生率可高達40%～50%。CIN是增加冠狀動脈介入診療術(shù)患者院內(nèi)及長期死亡率的一個獨立危險因素，應(yīng)引起廣泛重視。

2005年Khanal首次報道了大樣本的圍術(shù)期服用他汀類降低CIN發(fā)病率的回顧性研究。入選行PCI治療的患者，術(shù)前需要透析者排除在外，根據(jù)術(shù)前服用他汀情況分為他汀組（n＝10 831）和非他汀組（n＝18 040）。與他汀組相比，兩組造影劑用量無明顯差異。而術(shù)后Scr絕對值升高0.5mg/dl的發(fā)生率為4.37%和5.93%（P＜0.001），CIN（Scr絕對值升高0.5mg/dl和/或相對值升高25%）的發(fā)生率為8.8%和11.9%（P＜0.001），提示PCI前服用他汀可能降低CIN的風(fēng)險，使相對風(fēng)險降低26%[2]。目前對于術(shù)前強化阿托伐他汀治療預(yù)防CIN的前瞻性隨機臨床對照研究還較少。因而探索其對CIN的預(yù)防效果顯得尤為必要。

對比劑的選擇及用量也對CIN的發(fā)生有重要作用。在有風(fēng)險的患者中使用大于100 ml的造影劑造影劑腎病發(fā)生率將會更高[3]。選用適當(dāng)對比劑，盡可能減少對比劑用量，積極采用干預(yù)措施預(yù)防治療，有可能減少對比劑腎病發(fā)生[4]。

目前認(rèn)為對比劑所致腎損害的病理基礎(chǔ)為急性腎血管壞死，許多機制可能參與其病理過程。腎小管對對比劑的反映分為兩個時期，首先是一個血管短暫舒張階段，約持續(xù)20min，隨后出現(xiàn)腎小管痙攣性收縮，可持續(xù)4 h或更長時間[5]。這可能與對比劑造成的球管反饋以及血管收縮因子與舒張因子比例失調(diào)有關(guān)。此外，對比劑可通過氧自由基、促炎因子、補體激活作用對腎小管造成直接損傷。在提供準(zhǔn)確的腎功能評價及CIN方面，Scr既不直接也不敏感。胱抑素C(Cystatin C)是一種血清蛋白，可自由的通過腎小球濾過膜，它通過腎臟排泄，可將其作為測定腎功能的指標(biāo)。Cystatin C比Scr更能準(zhǔn)確反映GFR，成為反映腎小球濾過功能的新指標(biāo)。

本研究顯示，術(shù)后第1、3天，兩組Ccr與術(shù)前相比明顯下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C與術(shù)前比較明顯升高（P＜0.05），提示對比劑對患者腎小球、腎小管均有損害。這與既往報道相一致。同時，hs-CRP與術(shù)前比較明顯升高（P＜0.05），提示術(shù)后有一定的炎癥反應(yīng)。此外，本研究還顯示術(shù)后1、3 dA組患者Scr較B組高，β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP，明顯低于B組（P＜0.05），差異有顯著性，提示術(shù)前強化阿托伐他汀治療可能有減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕對比劑腎病作用。有研究顯示，阿托伐他汀對高敏C反應(yīng)蛋白的抑制是獨立于血脂的變化之外并與劑量相關(guān)，大劑量的阿托伐他汀能更進一步的顯著減少高敏C反應(yīng)蛋白，從而通過抑制C反應(yīng)蛋白介導(dǎo)的趨化因子的分泌、細(xì)胞粘附分子的上調(diào)和趨化而發(fā)揮抗炎作用[6]。Yildiz等[7-8]也報道應(yīng)用阿托伐他汀治療后CRP可明顯降低，內(nèi)皮依賴性舒張功能增強[9]。阿托伐他汀預(yù)防CIN的可能機制是通過抑制氧化亞氮衍生的氧化分子，作為自由基清除劑預(yù)防缺血性腎病，還能并改善內(nèi)皮功能，抑制中性粒細(xì)胞，穩(wěn)定易損斑塊，降低CRP，減少炎癥反應(yīng)性損傷。

我們的研究尚存在一定的局限性，樣本數(shù)量較少，不能完全除外入選患者混雜因素的影響。盡管如此，本實驗仍表明冠狀動脈造影所用對比劑可能造成一過性腎小球濾過功能及腎小管功能損傷。術(shù)前強化阿托伐他汀治療，可能具有減輕對比劑腎損害的作用，值得術(shù)前推廣。

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Efficacy of high dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy in patients underwent coronary angiography

ZENG Zhi,Lu Dong-feng,Zeng Zhao-hua,et al.the First Affiliated Hospital to Guangzhou Medical Col?lege,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of high and low dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy(CIN)in patients underwent coronary angiography.MethodsFrom August 2010 to February 2011,60 patients underwent coronary angiography were randomized to the intensive therapy group(A group)and low dose group(B group).All patients

atorvastatin 10mg/day on the basis of hydrated therapy(0.9%NaCl solution 1 ml/(kg·h)intravenous hydration 12 h,and encourage patients to drink more water),and high dose group received additional atorvastatin 80mg at 24 to 72hours before procedure.Serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serum β2-microglobulin,cystatin c,Hs-CRP before and after the procedure were compared between the two groups.The amount of contrast agent in patients and incidence of adverse reactions were recorded.Re?sultsBaseline demographic characteristics and nephropathy risk factors were similar between the two groups.After day 1 and day 3,two groups of serum creatinine(Scr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP significantly increased when compared with those of preoperation(P＜0.05),and those in A group were lower than those in B group(P＜0.05).3 days after surgery,serum creatinine(Scr),serum β2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP in two groups,significantly increased when compared the postoperative day 1,the difference was statistically significance(P＜0.05).Postoperative day 7,serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,HS-CRP in two groups had no significant difference when compared with those of preoperation.ConclusionHigh dose atorvastatin use before angiography is superior to low dose atorvastatin on attenuating contrast induced renal dysfunction.High dose atorvastatin use before angiography is worth promoting.

Atorvastatin;Contrast induced nephropathy;Endogenous creatinine clearance rate;Serumβ2-microglobulin

R692

A

1003—6350（2011）10—044—03

曾 智（1977—），男，廣東省梅州市人，主治醫(yī)師，碩士。

2011-03-11）