美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)

美國(guó)最新胰島素泵專家共識(shí)（下）

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)

不同患者群體胰島素泵的使用

詳述具體的個(gè)體化胰島素泵治療方案并不是本章節(jié)的目的。幾個(gè)現(xiàn)有的文獻(xiàn)已經(jīng)為成人如何計(jì)算胰島素基礎(chǔ)率或碳水化合物提供了所需信息。本節(jié)的目的主要有兩個(gè)，一個(gè)就是對(duì)胰島素泵有關(guān)的治療難題進(jìn)行總結(jié)，另一個(gè)就是，針對(duì)每個(gè)特殊患者人群，如何成功執(zhí)行CSII方案。

成人

確定患者有胰島素泵治療資格（專欄1和表3,見(jiàn)上期）的醫(yī)生，必須確保開(kāi)始治療前該患者能夠獲得CSII的多學(xué)科健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的支持。雖然這支隊(duì)伍的確切組成依賴于臨床實(shí)踐環(huán)境，但其成員應(yīng)包括，一位有胰島素泵治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家，一位糖尿病?？谱o(hù)士/糖尿病教育者和一位營(yíng)養(yǎng)師。

健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)首先需要評(píng)估患者的專業(yè)知識(shí)水平，患者需要具備的知識(shí)包括：

(a)會(huì)檢測(cè)毛細(xì)血管血糖水平；

(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目標(biāo)值；

(c)會(huì)血糖儀維護(hù)和故障排除；

(d)知道如何察覺(jué)、預(yù)防和治療低血糖；

(e)知道生病時(shí)的管理策略；

(f)能夠堅(jiān)持記錄攝食和身體活動(dòng)情況；

(g)具備碳水化合物計(jì)算技能。

對(duì)以上這些評(píng)估項(xiàng)目完成后,團(tuán)隊(duì)需開(kāi)始設(shè)計(jì)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括：讓患者掌握所缺乏的專業(yè)知識(shí)，提供胰島素泵安裝操作、藥液更換、維修、故障排除、置泵部位和電池更換信息，設(shè)置基礎(chǔ)胰島素輸注率、初始碳水化合物/胰島素比例、大劑量調(diào)整和胰島素敏感性。

如果患者從MDI轉(zhuǎn)換到CSII治療成功，那么培訓(xùn)者和患者不可避免地需要頻繁（即每天）接觸；建議內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家每3～7天提供一次服務(wù)，以幫助患者微調(diào)胰島素輸注參數(shù)（依據(jù)患者提供的初始血糖數(shù)據(jù)）。起初每周或每?jī)芍軕?yīng)提供對(duì)患者的教育咨詢（如，就診、電話、電子郵件），然后患者需要定期隨訪?；颊咄ǔＲ部梢院徒?jīng)驗(yàn)豐富的已被認(rèn)證的糖尿病教育者（由胰島素泵公司聘用）進(jìn)行交流。建議?？齐S訪，起初至少每月一次，胰島素泵治療穩(wěn)定后至少每3個(gè)月一次。

和任何復(fù)雜的設(shè)備一樣，能夠使用復(fù)雜的胰島素泵功能（如，餐前劑量設(shè)置調(diào)整，依據(jù)固定進(jìn)餐量設(shè)置不同的基礎(chǔ)輸注率，摸索不同的輸注模式，臨時(shí)基礎(chǔ)設(shè)置，根據(jù)不同的身體活動(dòng)調(diào)整），取決于每位患者的相關(guān)知識(shí)、技能、動(dòng)機(jī)和獲取足夠數(shù)據(jù)（血糖變化、碳水化合物攝入量、胰島素敏感性和體力活動(dòng)水平）的能力。這個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程可能需要花上幾個(gè)月或幾年，進(jìn)展速度取決于患者和醫(yī)護(hù)隊(duì)伍對(duì)整體胰島素泵治療獲益的評(píng)估。

所有患者應(yīng)定期進(jìn)行重新評(píng)估，以確定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的教育和/或培訓(xùn)；不斷重新評(píng)估很重要。但是，把重新評(píng)估納入胰島素泵整體方案，有時(shí)會(huì)讓專家很難做出決定，因?yàn)?，患者采用這種胰島素給藥方式?jīng)]有獲益時(shí)，是否需要選擇終止CSII治療，而不是進(jìn)一步的教育？

兒童

在使用CSII技術(shù)早期，并沒(méi)有把兒童納入使用者行列；后來(lái)發(fā)現(xiàn)兒童使用胰島素泵還是可以的。雖然共識(shí)性的指南還沒(méi)有出現(xiàn)，但是，就基礎(chǔ)和餐前的胰島素輸注率、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵和管的選擇，Phillip等人已經(jīng)總結(jié)了具體的建議。雖然現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，胰島素泵的使用并不一定使兒童患者的HbA1c更低，但是證據(jù)明確表明，胰島素泵治療可以使DKA（酮癥酸中毒）反復(fù)發(fā)生的兒童的住院治療風(fēng)險(xiǎn)降低。

有人擔(dān)心，兒童患者CSII治療的指南出版，可能會(huì)導(dǎo)致雙親在患兒不能獲益的情況下迫使醫(yī)生開(kāi)出“胰島素泵使用”的處方。許多內(nèi)分泌專家寧愿采取患者的選擇，因?yàn)镃SII使用的資格不僅取決于患者的能力，而且，在相當(dāng)大程度上還取決于他/她的家庭在心理上的認(rèn)可程度。這是令人特別關(guān)注的，因?yàn)橄喈?dāng)比例的患兒只有1位監(jiān)護(hù)人或生活在再婚家庭。現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明，不切實(shí)際的期望或社會(huì)/情感問(wèn)題，可能會(huì)妨礙胰島素泵的使用成功。證據(jù)還表明，大多數(shù)接受胰島素泵治療的患兒已假定為有足夠的教育、培訓(xùn)和后續(xù)隨訪。但是，目前在很多的實(shí)踐環(huán)境中，這些假定可能過(guò)于樂(lè)觀。

醫(yī)生必須考慮的是，患兒在胰島素泵使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的特殊問(wèn)題。特別是，臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)備解決問(wèn)題，有關(guān)青春期、月經(jīng)期、學(xué)校和野營(yíng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)變化、對(duì)成年人（如，父母，臨時(shí)看護(hù)人）關(guān)注的依賴、特定的年齡限制（如，幼兒和少年使用胰島素泵）、患者的依從性（如，假裝輸注、不檢測(cè)血糖）、離婚有關(guān)的混亂環(huán)境及父母因素（如，教育、期望）。如果患兒或其家長(zhǎng)無(wú)法或不愿遵守所必需的胰島素泵治療的最低要求，醫(yī)生必須考慮中止胰島素泵治療。

糖尿病患者妊娠

1型糖尿病患者妊娠巨大兒（出生體重大于相同胎齡和性別的第90百分位數(shù)，或，大于標(biāo)準(zhǔn)體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）是糖尿病患者妊娠最常見(jiàn)的新生兒并發(fā)癥。然而，巨大兒和高血糖總是形影不離；因此，雖然胰島素泵是一種有效的胰島素給藥系統(tǒng)，但是血糖控制不佳（不論治療方式）是巨大兒真正的罪魁禍?zhǔn)?。研究結(jié)果表明，懷孕期間保持HbA1c水平在正常范圍對(duì)于避免畸形和巨大兒是必要的；但是，就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言，沒(méi)有證據(jù)證明，胰島素泵治療優(yōu)于MDI。

2007年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register）比較了糖尿病患者妊娠期間使用MDI（n=60）和CSII（n=61）的效果；結(jié)果顯示，相比之下，CSII組的平均出生體重顯著增加；但是觀察到兩組的巨大兒沒(méi)有顯著差異。然而該研究的受試者的人數(shù)很少。研究者認(rèn)為，糖尿病患者妊娠期間使用胰島素強(qiáng)化治療，缺乏給力證據(jù)支持。

另一項(xiàng)納入42位妊娠期間的糖尿病患者的前瞻性研究，分為胰島素泵治療組（n=18，可以自己選擇是否開(kāi)始胰島素泵治療）和保持MDI治療組（n=24），定期收集受試者孕晚期的超聲波掃描生物測(cè)量數(shù)據(jù)以計(jì)算胎兒的生長(zhǎng)速度和體重，出生體重用標(biāo)準(zhǔn)差（Z）分?jǐn)?shù)表示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就HbA1c水平和胎兒結(jié)局而言，胰島素泵治療等效于MDI。孕前HbA1c水平?jīng)]有顯著差異（胰島素泵組 7.62%，MDI組 8.01%），孕晚期平均HbA1c水平也沒(méi)有顯著差異（胰島素泵組 6.63%，MDI組 6.44%）。兩組胎兒的平均生長(zhǎng)速度、胎兒體重、出生體重Z分?jǐn)?shù)也沒(méi)有顯著差異。

因此，文獻(xiàn)沒(méi)有提供明確的證據(jù)表明，胰島素泵是1型糖尿病患者妊娠期間必要的最佳治療方法。一項(xiàng)大型的足以評(píng)估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期間的效力的隨機(jī)試驗(yàn)是必要的。

妊娠期胰島素泵治療方案

1型糖尿病妊娠期的代謝狀態(tài)導(dǎo)致酮癥風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素給藥僅中斷幾個(gè)小時(shí)就可導(dǎo)致高血糖和酮癥。考慮到糖尿病酮癥酸中毒和胎兒死亡相關(guān)，對(duì)妊娠期間使用胰島素泵的糖尿病患者，強(qiáng)化教育和監(jiān)測(cè)置泵位置和輸注率設(shè)置是必須的。

在腹部安裝的胰島素泵，可能隨孕周增加（通常在孕中期），孕婦皮下組織變薄，而致腹內(nèi)胎兒受傷（用助推器將針頭垂直皮膚注入腹部），此時(shí)應(yīng)選擇其他安全的置泵部位。鑒于胰島素泵的安全性能（不再需要使用長(zhǎng)效胰島素），必要時(shí)可在臨睡前追加低劑量NPH(中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素)。因此，一些專家建議，睡前給予NPH 小劑量0.1單位每公斤體重，次日上午調(diào)低胰島素輸注率（見(jiàn)表4）。

2型糖尿病一項(xiàng)旨在評(píng)估妊娠女性使用胰島素泵療效的病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，來(lái)源于1991年～1994年間南奧克蘭醫(yī)院的GDM和持續(xù)高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例（n=251），該研究分為胰島素泵治療組（n=30）和非胰島素泵治療組（糖尿病類型匹配），其中每日胰島素量總量最高達(dá)100～199單位，額外的2例胰島素需求量很高的患者終止胰島素泵治療。結(jié)果顯示，所有婦女都沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件，1～4周內(nèi)有79%的血糖水平得到控制。胰島素泵治療組有更大的胰島素需求量和更多的體重增加；此組婦女分娩的嬰兒更易被納入嬰兒特別護(hù)理病房；但是，兩者比較，體重增加沒(méi)有顯著差異，發(fā)生低血糖事件次數(shù)也沒(méi)有顯著差異。因此，對(duì)于GDM和需要胰島素大劑量的2型糖尿病患者妊娠期，胰島素泵治療維持血糖控制似乎是安全和有效的。

表4 妊娠期胰島素泵的使用建議

分娩時(shí)的胰島素泵治療

很少有研究調(diào)查分娩時(shí)的胰島素和葡萄糖的需求量?，F(xiàn)在，1型糖尿病婦女可以正常分娩，但須有正常的血糖水平。分娩過(guò)程可以視為長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。有高血糖癥的1型糖尿病婦女運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血糖上升。事實(shí)上，有報(bào)道稱，高血糖狀態(tài)時(shí)的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致酮癥。對(duì)1型糖尿病婦女妊娠期實(shí)施規(guī)范化管理，在血糖水平?jīng)]有達(dá)標(biāo)之前，在高血糖狀態(tài)開(kāi)始分娩，胰島素需求量會(huì)很大。

分娩時(shí)（類似于馬拉松運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練后），為了防止肝糖原被耗盡，需要輸注葡萄糖制劑（2.55 mg/kg●min），這相當(dāng)于60kg婦女每小時(shí)輸注10g葡萄糖；使用該策略的臨床結(jié)局良好?；诖私?jīng)驗(yàn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)表。

院內(nèi)胰島素泵的使用

院內(nèi)CSII的使用有很多額外的挑戰(zhàn)。在急診室、內(nèi)科病房或外科病房評(píng)估采用CSII治療的患者，結(jié)果顯示，和門(mén)診相比，他們通常有更多的胰島素泵使用知識(shí)和技能?；颊咦≡浩陂g，能夠及時(shí)聯(lián)系到CSII門(mén)診管理的負(fù)責(zé)?？漆t(yī)生（以決定是否需要適當(dāng)調(diào)整輸注率）是至關(guān)重要的。此外，應(yīng)教育住院患者不要停止使用胰島素泵，除非他們的糖尿病專家要求。正如2010年ADA的診療指南所建議的：“ CSII門(mén)診管理可用于院內(nèi)的糖尿病自我管理，只要他們的精神和體力允許這樣做。重要的是護(hù)理人員對(duì)患者的基礎(chǔ)胰島素輸注率和餐前大劑量（至少每天總量）的病例記錄。CSII院內(nèi)管理的專業(yè)護(hù)理人員是至關(guān)重要的?！?/p>

胰島素泵的安全性

目前，有關(guān)胰島素泵使用的文獻(xiàn)，主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益處，還有一部分是關(guān)注胰島素依賴的2型糖尿病患者使用CSII的益處。然而，最近旨在審查CSII安全性的一些研究已經(jīng)發(fā)表，這些研究對(duì)胰島素泵治療的患者所發(fā)生的不良事件進(jìn)行了調(diào)查，之后根據(jù)數(shù)據(jù)分析增加發(fā)病率和/或死亡率風(fēng)險(xiǎn)的可能因素。

胰島素泵因素

根據(jù)2010年3月5日FDA專家小組公布的有關(guān)胰島素泵問(wèn)題的報(bào)告，2006年10月1日～2009年9月20日期間，F(xiàn)DA收到16，849起不良事件的投訴，其中12，093起健康受損（72%）， 4294起泵故障（25%）和310人死亡（1.8%）。對(duì)16，640起離散事件（胰島素泵導(dǎo)致的，5家頂級(jí)制造商生產(chǎn)）的分析表明，最常見(jiàn)的和患者相關(guān)的問(wèn)題包括：住院治療（21%）、高血糖（17%）、DKA（8%）、高血糖癥（8%）、藥物治療（6%）和低血糖（5%）；而最常見(jiàn)的確定和設(shè)備相關(guān)的問(wèn)題包括：“不知道”（20%）、“更換”（9%）、“聲音報(bào)警”（6%）、“使用的設(shè)備問(wèn)題”（5%）、“設(shè)備顯示錯(cuò)誤消息”（5%）和“輸液失敗”（3%）。

310 起死亡事件的報(bào)告通常不完整，但死亡原因包括：糖尿病昏迷、低血糖、高血糖、DKA、反應(yīng)遲鈍、呼吸道感染、飲酒和機(jī)動(dòng)車碰撞。對(duì)于設(shè)備出現(xiàn)的問(wèn)題，可能被發(fā)現(xiàn)和被上報(bào)的故障包括：輸液管故障、堵塞、設(shè)備問(wèn)題、泵報(bào)警、過(guò)量輸注、導(dǎo)管彎曲、泵不能正常工作、輸液失敗、懷疑被電磁干擾、顯示故障和輸注設(shè)置問(wèn)題。

根據(jù)2008年美國(guó)FDA公布的有關(guān)青少年胰島素泵使用問(wèn)題的報(bào)告，1996年1月1日～2005年12月31日期間，F(xiàn)DA登記的青少年胰島素泵治療相關(guān)的不良事件確定有1,594起，其中1,038起健康受損（65%）、528起泵故障（33%）和13人死亡（0.8%）。這些事件的92%導(dǎo)致住院治療。在健康受損報(bào)告中有987起（62%）高血糖事件（DKA占46.6%）、167起低血糖事件和/或胰島素過(guò)量（11%）。高血糖或低血糖造成的死亡（5例）、DKA（3例）、抽搐（1例）、昏迷（1例），或不明原因（3例）。研究者認(rèn)為，青少年時(shí)期特有的問(wèn)題可能對(duì)102起不良事件有促進(jìn)作用，與這些有關(guān)的問(wèn)題包括教育（47起）、不服從（19起）、體育/其他活動(dòng)（12起）和操作失誤（8起）。顯然，因?yàn)樯罘绞胶?或心理狀態(tài)，一些青少年在使用胰島素泵時(shí)可能存在一些問(wèn)題。

除了FDA數(shù)據(jù)，法國(guó)文獻(xiàn)的許多重要研究，大大促進(jìn)了我們對(duì)CSII風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。2006年Guilhem等進(jìn)行了一項(xiàng)審查CSII安全性的研究，結(jié)果顯示，胰島素泵使用最常見(jiàn)的問(wèn)題是輸液管故障，特別是由于輸液管堵塞或滲漏、埋置部位感染/發(fā)炎而導(dǎo)致的輸液?jiǎn)栴}。胰島素結(jié)晶被認(rèn)為是輸液管堵塞和埋置部位感染的刺激因素。法國(guó)研究人員在2001年～2004年期間在糖尿病門(mén)診對(duì)胰島素泵問(wèn)題進(jìn)行了評(píng)估，涉及376臺(tái)新的胰島素泵，結(jié)果顯示，研究結(jié)束后，胰島素泵故障總發(fā)生率為23%，發(fā)生故障的時(shí)間中位數(shù)為28個(gè)月。作者還指出，胰島素輸注失敗尤其是在使用胰島素類似物時(shí)發(fā)生，結(jié)果可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖及酮癥。在超過(guò)85%的輸液管堵塞事件中，在代謝惡化之前，胰島素泵發(fā)出高壓報(bào)警。

此外，由于大部分泵的報(bào)警系統(tǒng)不能檢測(cè)到胰島素從輸液管中漏出，可能是發(fā)生DKA的主要原因，所以使用CSII的患者比使用MDI的患者有更頻繁的DKA。因此，使用CSII的患者發(fā)生原因不明的高血糖或酮癥，應(yīng)更換輸液管。

患者因素

患者方面的因素也會(huì)影響到CSII治療的成功。有高度積極性、受過(guò)良好教育的合并癥少的患者，和經(jīng)濟(jì)能力較差（意味著很少有機(jī)會(huì)獲得訓(xùn)練有素的人員幫助）、病情更重的患者比較，在使用胰島素泵治療的結(jié)果有很大不同。

此外，患者的精神狀態(tài)對(duì)于能夠安全使用胰島素泵很重要；因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。如，通常伴隨糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖或低血糖的精神狀態(tài)包括包括抑郁、情緒障礙和認(rèn)知功能障礙。還有如，慢性腎功能衰竭、化療后、藥物導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜，也可能使精神狀態(tài)異常，進(jìn)而可能會(huì)使使用CSII治療的患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。2009年6月22日，AACE就胰島素泵的安全性做了報(bào)告，(http://www.aacepatientsafety exchange.com/editorial/index.php?id=32)該報(bào)告的結(jié)果表明，腎功能衰竭IV期患者的認(rèn)知功能障礙，可導(dǎo)致之前能夠安全使用胰島素泵的患者的能力下降。

教育和培訓(xùn)因素

患者的教育和培訓(xùn)在一些國(guó)家受到高度重視，如法國(guó)和英國(guó)，患者可利用“高度結(jié)構(gòu)化”的胰島素泵方案；相比之下，在美國(guó)，許多患者報(bào)告說(shuō)，他們最初的胰島素泵培訓(xùn)還不到3小時(shí)，而在緊急情況下只能求助胰島素泵公司的熱線電話，而他們的醫(yī)生和醫(yī)院的工作人員對(duì)泵都不是很了解。瑞典的一項(xiàng)調(diào)查表明，初次使用CSII的患者發(fā)生DKA的頻率更高（泵治療不久后），這說(shuō)明，患者教育的失敗會(huì)影響到患者的安全。

因此，為了減少不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行有關(guān)胰島素泵使用技術(shù)方面的患者教育。預(yù)防措施（如，適當(dāng)培訓(xùn)導(dǎo)管插入技術(shù)）是重要的，經(jīng)常進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)（每天≥4或5次）也很關(guān)鍵。必須讓患者明白泵警報(bào)的意思，特別是那些意味著胰島素輸注的潛在中斷（如，電池故障、空的儲(chǔ)藥器）。此外，必須讓患者保證有備用耗材（如，輸液管、電池、儲(chǔ)藥器）。另外，使用胰島素泵即使已多年的患者，當(dāng)更換使用新的泵型號(hào)時(shí)也同樣有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件。

在初始患者教育和訓(xùn)練完成后，有必要定期考查患者及其家屬，以使CSII的治療價(jià)值最大化，確保患者的安全。

結(jié)論

胰島素泵的安全性需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高。除了改進(jìn)泵的用戶界面，顯然需要可以提供初始及后續(xù)泵培訓(xùn)的患者教育計(jì)劃，并由有經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)醫(yī)師管理。

很明顯，臨床上使用胰島素泵雖然已超過(guò)30年，但仍然存在許多重要的問(wèn)題。必須進(jìn)行高質(zhì)量、同行評(píng)鑒的調(diào)查研究，以盡快處理這些問(wèn)題。此外，由于胰島素泵技術(shù)正快速提高，臨床醫(yī)生需要增加更多的最佳最安全治療策略的知識(shí)，以便可以把研究成果轉(zhuǎn)化用于臨床實(shí)踐。

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.01.002

(莊稼英 編譯)

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