王盈

5例腹腔鏡十二指腸空腸旁路術(shù)手術(shù)配合

王盈

腹腔鏡 十二指腸空腸旁路術(shù) 2型糖尿病

2 型糖尿病（T2DM）作為一種常見(jiàn)的難以根治的慢性病，傳統(tǒng)藥物和胰島素治療的目標(biāo)只是維持正常血糖水平，患者需要終生用藥。糖尿病外科手術(shù)的目標(biāo)是讓T2DM患者在不再用藥和不再飲食控制的情況下，術(shù)后血糖得以終生維持在正常水平。從上世紀(jì)90年代初開(kāi)始，手術(shù)治療在T2DM患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，手術(shù)方式隨之不斷改進(jìn)創(chuàng)新，胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是目前治療T2DM最經(jīng)典也是療效最肯定的手術(shù)方式，十二指腸空腸旁路術(shù)（duodenal jejunal bypass，DJB）是基于對(duì)RYGB治療機(jī)制反復(fù)探究后的一個(gè)簡(jiǎn)化、改良的治療2型糖尿病的手術(shù)方式[1]。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腔鏡外科于2009年3月30日率先用腹腔鏡DJB治療，國(guó)內(nèi)目前相關(guān)報(bào)道不多，現(xiàn)將筆者進(jìn)修期間參與的其中5例手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共5例，其中男性2例、女性3例；年齡43～56歲，術(shù)前體重指數(shù)17.85～18.56kg/m2。發(fā)現(xiàn)糖尿病10～16年，胰島素皮下注射治療，控制不佳，不規(guī)則使用胰島素的情況下，術(shù)前空腹血糖（FBG）值為9.2～13.9mmol/L，餐后2 h血糖（2hBG）值為15.5～22.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.0%～11.3%。入院診斷均為2型糖尿病（T2DM）,診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

手術(shù)麻醉方式為全麻，手術(shù)方式為腹腔鏡下十二指腸空腸旁路術(shù)。手術(shù)步驟：①切除大網(wǎng)膜，游離幽門(mén)、十二指腸；②自幽門(mén)下2 cm用切割吻合器離斷十二指腸起始部；③自屈氏韌帶以下30 cm處用切割吻合器離斷空腸；④將空腸近側(cè)斷端吻合于空腸斷端以下約50cm處；⑤將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端與十二指腸近端端端吻合。

2 術(shù)前配合

2.1 術(shù)前訪視

因多數(shù)患者和家屬知識(shí)缺乏，故手術(shù)護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)需耐心講解，使他們了解腹腔鏡手術(shù)不是一種新手術(shù)，而是一種新技術(shù)，具有疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，以增加患者的信心；同時(shí)強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性，使其積極配合手術(shù)。

2.2 儀器準(zhǔn)備

攝像與顯示系統(tǒng)，包括30°腹腔鏡、高清晰度微型攝像頭、數(shù)模轉(zhuǎn)換器、顯示器；光源系統(tǒng)，包括冷光源、光導(dǎo)纖維；氣腹系統(tǒng)，包括全自動(dòng)高流量恒溫氣腹機(jī)、CO2；沖洗吸裝置，包括腹腔鏡沖洗機(jī)、吸引裝置；止血設(shè)備，包括高頻電凝器、氬氣電凝裝置、超聲切割止血刀；以及圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)。其中腹腔鏡和光導(dǎo)纖維需經(jīng)滅菌處理，其他設(shè)備均應(yīng)檢查并處于備用狀態(tài)。

2.3 器械準(zhǔn)備

彈簧安全氣腹針，氣腹導(dǎo)管，沖洗吸引器，吸引導(dǎo)管，帶保護(hù)裝置的穿刺套管鞘(Trocar 5mm、10mm、12mm)，腔內(nèi)操作鉗(無(wú)損傷抓鉗、腸鉗、蛇形拉鉤、無(wú)損傷腎抓鉗、直線剪刀)，鈦夾，電凝線，電鉤，Vallylav電刀，超聲刀工作手柄及刀鞘和刀頭，各種腔內(nèi)腸道切割縫合器和吻合器。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度根據(jù)手術(shù)病人核對(duì)表的內(nèi)容核對(duì)病人信息無(wú)誤后接手術(shù)病人入正確的手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士在麻醉前、手術(shù)切皮前、手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)安全核對(duì)表的各項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)。

3.1.2放置手術(shù)體位協(xié)助麻醉醫(yī)師氣管插管，靜吸全身麻醉及頸內(nèi)靜脈穿刺，麻醉后置留置導(dǎo)尿管，將患者置于平臥位。術(shù)中氣腹建立后將患者調(diào)整至頭高腳低右側(cè)稍高臥位。

3.1.3連接各類(lèi)導(dǎo)線、導(dǎo)管并開(kāi)機(jī)與器械護(hù)士配合，正確連接腹腔鏡頭、氣腹導(dǎo)管、光導(dǎo)纖維、電凝線、超聲刀手柄、沖洗吸引導(dǎo)管等，確認(rèn)連接無(wú)誤后開(kāi)機(jī)，根據(jù)需要調(diào)節(jié)CO2流量（維持腹內(nèi)壓在14mmHg、光源亮度、電凝大小等）。注意在輸注氣體前應(yīng)核定是CO2而非O2，否則使用電凝會(huì)發(fā)生燃燒，危及患者生命。

3.1.4特殊環(huán)節(jié)配合由于腔內(nèi)腸道切割縫合器釘倉(cāng)和腸腔吻合器較昂貴，且為一次性耗材，故不宜過(guò)早拆除包裝，而應(yīng)特別注意手術(shù)的進(jìn)展和患者解剖特點(diǎn)，及時(shí)提供所需物品，即所謂“備物充分，隨用隨拆”。如離段十二指腸時(shí)，應(yīng)備好Endo2GIA60斷離；做腹部小切口時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)氣腹和冷光源，待腸腔吻合完畢再開(kāi)啟。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1建立氣腹、穿刺置入Trocar 遞11號(hào)刀片在臍孔下緣（或上緣）作一長(zhǎng)約10mm小切口，置入氣腹針，連接氣腹導(dǎo)管緩慢注入CO2。遞10mm Trocar置于臍孔，接上氣腹導(dǎo)管，放置鏡頭，備碘伏棉球擦拭鏡頭，防止氣腹空間的水蒸汽模糊鏡頭面。于右腋中線肋緣下、左劍突下偏左、左鎖骨中線肋緣下分別取長(zhǎng)約5mm、10mm、12mm切口，相應(yīng)直徑的Trocar穿刺進(jìn)入腹腔。

3.2.2 游離幽門(mén)、十二指腸用超聲刀或電凝剪刀沿橫結(jié)腸系膜分離，備好可吸收鈦夾或Hemo-lok，用于離斷胃網(wǎng)膜右血管及胃右血管，使用超聲刀時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)去除刀頭上的血痂（可置于生理鹽水中進(jìn)行超聲霧化稀釋祛除血痂）。

3.2.3十二指腸離段、空腸離段自幽門(mén)下2cm離斷十二指腸起始部；自屈氏韌帶以下30 cm處離斷空腸；備好腹腔鏡切割縫合器(Endo2GIA45或60，藍(lán)色釘倉(cāng)或綠色釘倉(cāng))，安裝釘倉(cāng)時(shí)應(yīng)先裝妥再去除保護(hù)栓，以防釘子遺失。

3.2.4 空腸端側(cè)吻合、空腸十二指腸端端吻合撤除氣腹，遞22號(hào)刀片，在右上腹操作孔處1個(gè)約4cm小切口, 準(zhǔn)備3-0vicryl(8針8線)，進(jìn)入腹腔將靠攏處空腸提出，空腸近側(cè)斷端于空腸斷端以下約50cm處行空腸端側(cè)吻合，回納空腸后，將胃竇和遠(yuǎn)端空腸提出切除殘段行端端吻合。

3.2.5檢查、閉合切口建立氣腹，檢查有無(wú)滲血，吻合口血循環(huán)是否良好，是否有張力或扭轉(zhuǎn)，有無(wú)其他組織器官損傷，于肝下置引流管清點(diǎn)器械，解除氣腹，取出所有器械，用吸引器吸出氣體后拔出Trocar，消毒皮膚縫合切口，敷料覆蓋傷口。

4 討論

4.1 腔鏡手術(shù)主要依賴(lài)儀器設(shè)備的正常工作狀態(tài)，其中任何儀器故障都可直接影響手術(shù)效果，儀器應(yīng)專(zhuān)人管理，保證定期檢查，護(hù)士在使用前應(yīng)認(rèn)真檢查儀器設(shè)備，確保運(yùn)行良好，各類(lèi)器械物品準(zhǔn)備齊全；熟練掌握手術(shù)器械的性能，拆裝方法，腔鏡器械與普通器械分開(kāi)打包，避免碰撞受壓，目鏡鏡面避免劃傷，器械保護(hù)做到四不原則：尖銳部位不碰撞、不摔跌，關(guān)節(jié)不強(qiáng)掰，小配件不丟失，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2 腔內(nèi)切割縫合器由手柄和釘倉(cāng)兩部分組成，不同品牌的產(chǎn)品間不能通用，故配合護(hù)士應(yīng)熟練掌握各型號(hào)品牌腔內(nèi)切割縫合器的配套使用，使用前應(yīng)檢查釘倉(cāng)內(nèi)的縫釘是否完整，使用后檢查縫釘是否有遺漏。

4.3 重視腔鏡手術(shù)的清點(diǎn)制度，手術(shù)臺(tái)上所有器械縫針用物均應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，特別注意術(shù)前術(shù)后器械完整性的檢查，并隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況。

1.朱恒梁，蔣飛照，尤和誼，等.腹腔鏡十二指腸空腸旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病初步探討[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，40(2)：171-172.

2.葉任高. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:807

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.01.004

浙江省溫嶺市中醫(yī)院（317500）

王盈 E-mail：csp2256@163.com

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