沈寒堅，范利華

（司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海200063）

人體遭受交通事故損傷后，除了體表、骨骼損傷外，還有很多體內(nèi)器官的損傷，如肝臟、脾臟、腎臟等。這些體內(nèi)器官損傷后，其正常生理結(jié)構(gòu)被破壞，可能需要手術(shù)治療或遺留功能障礙，在道路交通事故傷殘評定中較為常見。本文主要針對交通傷后遺腎功能障礙傷殘評定中的一些問題進行探討。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）標準（以下簡稱《道標》）中共有10個條款涉及腎功能障礙，從一級到十級傷殘均有?！兜罉恕酚嘘P(guān)交通傷致腎功能障礙的條款主要是針對一側(cè)腎功能障礙，并將其分為輕度、中度、重度三個程度，而以往鑒定實踐中常用的血肌酐、尿素氮等檢查反映的是雙腎功能，無法分別評價一側(cè)腎臟的功能狀態(tài)，因而難以適用上述條款進行道路交通事故傷殘程度評定。

本文針對實踐中出現(xiàn)的上述問題，結(jié)合臨床檢測方法的進展，對這些條款的理解和適用提出以下探索性的意見。

1 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎臟是機體排泄代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以及產(chǎn)生多種激素的重要器官。解剖學上，腎單位是腎臟最基本的功能和結(jié)構(gòu)單位，由腎小球和腎小管組成。腎小球為一特殊的毛細血管結(jié)構(gòu)，其壁由內(nèi)皮細胞和上皮細胞基膜所組成，其系膜區(qū)由基質(zhì)及系膜細胞所支撐。這些結(jié)構(gòu)使入球動脈的血液在經(jīng)過腎小球毛細血管襻時能有效而又有選擇性的濾過，形成超濾液；而未濾過部分則通過出球小動脈離開腎小球，再次形成二級毛細血管網(wǎng)包繞并支配腎小管。腎小管由近端腎小管、亨氏襻、遠端腎小管、連接管及集合管所組成，參與多種物質(zhì)的重吸收及排泄。腎單位正常結(jié)構(gòu)的破壞，即可能導致其功能障礙。

腎小球的濾過功能是腎臟最重要的功能之一，其主要通過腎小球濾過率（GFR）來衡量，是評價腎功能的最好指標。GFR不能直接測量，一般是通過測定腎臟對某種理想物質(zhì)（如菊粉等）的清除率來評估GFR。對某一個體用相同的方法，在相同條件下反復測定時，GFR是恒定的。

2 GFR的測定

GFR的檢測方法可以分為兩大類，一類是外源性物質(zhì)的清除率，另一類則為內(nèi)源性物質(zhì)的清除率。如常用的菊粉清除率即是通過測定外源性物質(zhì)的清除率來反映GFR；而內(nèi)生肌酐清除率則是通過測定內(nèi)源性物質(zhì)的清除率來反映GFR。菊粉清除率是測定GFR最準確的方法，但是其操作繁瑣，不適合臨床開展。近年來，應用放射性核素方法檢測GFR被認為同檢測菊粉清除率一樣，是一種準確反映腎小球濾過功能的方法，可作為測定GFR的金標準。放射性核素方法是靜脈內(nèi)一次性注射放射性核素標記物，運用單光子發(fā)射計算機斷層儀（SPECT），通過應用數(shù)字成像技術(shù)測定腎臟中指示劑放射性活性的減少，可以不用抽取血標本即可測定腎的血漿清除率，從而反映GFR，方法簡便、可靠，無創(chuàng)傷，應用日益廣泛。數(shù)字成像的優(yōu)點在于它不僅可以測腎清除率，還可以了解腎臟的結(jié)構(gòu)，將腎臟功能變化與其結(jié)構(gòu)變化相聯(lián)系，特別是它能測定分腎功能，并了解每一側(cè)腎臟在總的GFR中所起的作用，尤其是當腎臟功能減退的情況下，應用放射性核素測定的GFR仍能很好地反映實際的GFR。

99mTc-DTPA的半衰期短，只有6h，能量適中，可以盡可能地減少放射線對人體的影響，同時其測定GFR相對比較方便快捷，1d可以完成，因而99mTc-DTPA已經(jīng)作為主要的腎功能顯象劑而應用[1]。

綜上，外源性放射性標記物（如99mTc-DTPA）的腎臟排泄率是目前測定GFR的金標準，其準確率高，并且其可以分別測得兩側(cè)腎臟各自的GFR，是目前評價分腎功能的最好方法，在依照《道標》相關(guān)條款對腎功能障礙進行傷殘程度評定時可以參考用此方法測得的GFR。

圖1 左腎挫裂傷并血腫形成圖

3 GFR的正常值

健康個體的GFR值存在生理變異，其正常值范圍很難確定。既往有文獻報道西方歐美人群GFR值范圍在109~129mL/min[2-3]，亞洲國家印度則為81.4± 19.4mL/min[4]。根據(jù)文獻報道，采用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法監(jiān)測健康人的腎功能，發(fā)現(xiàn)我國北方健康成人平均GFR為87.68±16.74mL/min[5]。

鑒于傷殘評定的實際需要，結(jié)合上述文獻報道及臨床常用正常參考值，筆者建議雙側(cè)腎臟GFR的正常值可取90~100mL/min，一側(cè)腎臟GFR的正常值可取45~50mL/min。

4 《道標》中腎功能障礙相關(guān)條款的理解和適用

腰、腹部外傷后出現(xiàn)腎臟實質(zhì)性的損害（如腎臟挫裂傷等），并影響其正常功能，是適用《道標》中腎功能障礙相關(guān)條款的前提。

目前臨床上對于腎功能障礙的分級主要是基于總腎功能障礙的程度而進行劃分的，而無對于一側(cè)腎功能障礙的分級。鑒于《道標》相關(guān)條款的具體規(guī)定及實際鑒定工作的需要，需要對一側(cè)腎功能障礙的程度進行劃分。

臨床上普遍的觀點為：當一側(cè)腎臟因梗阻性病變（如腎結(jié)石等）致功能障礙，根據(jù)分腎功能的檢查結(jié)果，如一側(cè)腎功能只有10%而對側(cè)正常時可考慮患腎切除，但如患腎仍保持20%功能時應行手術(shù)取石并保留該腎臟[6]。臨床醫(yī)生考慮到患者遠期的生存質(zhì)量，需盡最大可能保留尚有部分功能的患腎，因而對于患腎切除的指征掌握較為嚴格。而在傷殘鑒定過程中，出于對傷者權(quán)益的保護，以及民事賠償?shù)幕驹瓌t，對一側(cè)腎功能障礙程度的評價標準可略為降低。同時，一側(cè)腎臟損傷后，另一側(cè)腎臟的功能會有一定程度的代償，因而以健側(cè)腎臟功能為參考基準來評價患側(cè)的腎臟功能也不合適。

圖2 外傷性腎周囊腫形成圖

基于上述理由，筆者認為一側(cè)腎功能障礙的程度可根據(jù)GFR的結(jié)果作如下分級：輕度障礙，30mL/min≤一側(cè)腎臟GFR＜45 mL/min；中度障礙，10 mL/min≤一側(cè)腎臟GFR＜30mL/min；重度障礙，一側(cè)腎臟GFR＜10mL/min。將一側(cè)腎功能障礙按上述標準進行分級后，對照《道標》相關(guān)條款，即可得出明確的鑒定結(jié)論。

5 案例應用

某青年女性，因交通事故致左腎挫裂傷并血腫形成（圖1），后血腫逐漸吸收，繼發(fā)外傷性腎周囊腫形成（圖2），致該區(qū)域腎實質(zhì)明顯減薄，影響左腎功能。傷后6個月行SPECT檢查示左腎GFR值12.28mL/min，右腎GFR值48.33mL/min。根據(jù)上述分級標準，左腎已達腎功能中度障礙程度，應依照《道標》第4.9.6d）條（一側(cè)腎部分切除或腎功能中度障礙）評定為道路交通事故九級傷殘。

6 結(jié)論

本文基于在實際鑒定過程中遇到的困難，參考臨床檢驗技術(shù)的最新發(fā)展，對一側(cè)腎功能障礙的分級提出了探討性見解，供同道參考。此外，在對腎功能障礙進行傷殘程度評定時需注意對腎臟原發(fā)性損傷的分析和認定，不可盲目套用條款，因為腎臟自身疾病亦可能導致腎功能障礙，需進行傷病因果關(guān)系分析。

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[6]吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004：772.