周 虹,王玉林,余 勤

飲食護(hù)理對(duì)卒中后吞咽困難病人預(yù)后的影響

周 虹,王玉林,余 勤

[目的]探討飲食護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽困難病人預(yù)后的影響。[方法]隨機(jī)將病人分為治療組69例和對(duì)照組68例,對(duì)照組按照神經(jīng)內(nèi)科疾病常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練,治療組在其基礎(chǔ)上加強(qiáng)飲食護(hù)理,包括食物改進(jìn)、進(jìn)食體位、喂養(yǎng)方法、進(jìn)食器具、吞咽方法的指導(dǎo)。[結(jié)果]經(jīng)過1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練,治療組誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)卒中后吞咽困難病人加強(qiáng)飲食護(hù)理能提高吞咽功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,有利于卒中病人的康復(fù)。

腦卒中;吞咽困難;飲食護(hù)理;預(yù)后

腦卒中病人發(fā)生吞咽困難是常見的臨床表現(xiàn),國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)22%～65%[1]。卒中后吞咽困難的病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥幾率明顯高于無吞咽困難的病人,其死亡率也比無吞咽困難的卒中病人高,所以對(duì)卒中后吞咽困難病人治療相當(dāng)重要。現(xiàn)主要探討加強(qiáng)飲食護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽困難病人吞咽功能、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年5月—2008年10月我科收治腦卒中住院病人137例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或M RI證實(shí)意識(shí)清楚,有吞咽障礙;經(jīng)專業(yè)人員評(píng)估能夠安全吞咽少量的食物或者液體;無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語(yǔ)以及無法合作者。隨機(jī)分為兩組,治療組69例,男 43例,女 26例,年齡 40歲～70歲(52.17歲±7.64歲);對(duì)照組68例,男41例,女27例,年齡40歲～70歲(51.39歲±8.83歲)。治療前兩組病人年齡、性別、飲水試驗(yàn)、評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之中的吞咽困難比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組按照神經(jīng)內(nèi)科疾病常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練,治療組在其基礎(chǔ)上加強(qiáng)飲食護(hù)理,包括食物改進(jìn)、進(jìn)食體位、喂養(yǎng)方法、進(jìn)食器具、吞咽方法的指導(dǎo)。

1.2.1 食物改進(jìn)

1.2.1.1 液體食物的改進(jìn) 稀液體:通常飲用的液體,如清水、牛奶、咖啡、茶和肉湯;稠液體:比較黏稠,但能從勺中流下的液體,如奶昔、過濾過的乳酪湯、果茶;增稠的:稀或稠的液體使用增稠劑,加熱或不加熱,混合均勻,黏度增加。從稀液體到增稠的液體,吞咽難度逐漸減小。

1.2.1.2 固體食物的改進(jìn) 固體食物吞咽難度從易到難,分為幾個(gè)遞進(jìn)形態(tài)。泥狀食物:主要由均勻一致但不易松散的布丁樣食物組成,如酸乳酪、果泥、土豆泥、菜泥、稠牛奶布丁等,需要對(duì)食團(tuán)有控制能力,無需咀嚼;絞碎的食物:由不易松散、濕潤(rùn)的半固體食物組成,如粥、碎肉、炒蛋、魚片、軟布丁等,需要咀嚼;軟食:如軟餅干、水果罐頭、三明治、軟的燉過的食物、煮雞蛋等,需要更多的咀嚼能力;正常飲食:包括所有允許的食物。

1.2.1.3 避免的食物 纖維多的食物如芹菜、萵苣等;富含水分的水果如菠蘿、葡萄、西瓜等;還有一些容易掉渣、酥脆的食物如薯片、面包皮、干餅干等。對(duì)于口腔控制能力較低的病人也容易造成誤吸。

1.2.2 進(jìn)食體位 體位的選擇并非完全一致,可根據(jù)實(shí)際操作因人而異。一般采取軀干與地面成45°或以上角度最安全,或者取軀干30°仰臥位,頭前屈,偏癱側(cè)肩部墊起,喂食的人位于病人健側(cè)。這種體位食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根運(yùn)送。如果病人不能坐起,則要判斷清楚病人咽喉部哪一側(cè)為健側(cè),可采用吞咽器官的健側(cè)臥位,例如病人存在右側(cè)咽肌的麻痹,則可在病人左側(cè)臥位時(shí)給予進(jìn)食。還有些病人舌肌無力明顯,不能完成從口推送食物進(jìn)入咽部的過程,但咽階段相對(duì)正常,可以采取半仰臥位,床頭適當(dāng)抬高,既保證食物隨重力進(jìn)入咽部,又減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 喂養(yǎng)方法 如果病人能夠自己動(dòng)手進(jìn)餐,盡量讓病人自己進(jìn)食。如果由于神經(jīng)功能缺損,需要他人進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí),喂養(yǎng)者必須進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),以保證喂養(yǎng)安全。首先應(yīng)擺好體位,然后盡量保證病人注意力集中,能夠積極配合。進(jìn)餐前可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練,如冰刺激治療,有利于進(jìn)餐時(shí)更容易安全吞咽。在喂養(yǎng)時(shí),注意每一口的量不要過多或過少,正常人一口量約20mL,病人一般先從少量開始(1 mL～5 mL),在專業(yè)人員確定病人安全的一口量后,方可喂食。食物從中線上提供,以便病人能嗅到、看到,匙入口后,堅(jiān)定地在舌前1/3向下后壓,并傾出食物,然后迅速撤出,立即閉合其唇和下頜,使頭輕屈,以利吞咽。

1.2.4 進(jìn)食器具 進(jìn)食常選用小的表淺的勺子,也可以使用一些特別的器具。如果病人張口困難,則可以自己選擇奶瓶或者注射器將糊狀或液體食物送入口腔,以利吞咽。在使用水杯時(shí),采用杯沿一側(cè)高、一側(cè)低的特制杯子,或者帶有切口的紙杯子。

1.2.5 吞咽方法

1.2.5.1 聲門上吞咽 適合于存在聲帶閉合差、聲帶麻痹或者喉部感覺減退的病人。包括5個(gè)步驟:吸氣并屏氣;將食團(tuán)放在可以吞咽的位置;屏氣時(shí)吞咽;吞咽后咳嗽,然后吸氣;再次吞咽。

1.2.5.2 超聲門上吞咽 適合于喉口關(guān)閉差的病人。與聲門上吞咽相似,但是在屏氣的基礎(chǔ)上增加了用力憋氣的動(dòng)作。

1.2.5.3 用力吞咽 適合于舌根力量減弱病人。是簡(jiǎn)單的擠壓動(dòng)作,病人需要用所有的肌肉來幫助吞咽,將食物擠下去。

1.2.5.4 門德爾松法[2]適合于喉運(yùn)動(dòng)降低、吞咽不協(xié)調(diào)的病人。操作時(shí),病人首先進(jìn)行數(shù)個(gè)干吞咽,感覺甲狀軟骨的提升,然后指導(dǎo)病人在吞咽時(shí)舌抵硬腭,屏住呼吸,將甲狀軟骨抬起并維持?jǐn)?shù)秒鐘。

1.2.5.5 舌控制法 適合于所有吞咽障礙病人。操作時(shí)使病人將舌頭略向外伸出,用牙齒將舌輕輕咬住,然后吞咽,維持舌的位置不變。

1.2.6 評(píng)價(jià)方法 經(jīng)過1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)治療組和對(duì)照組進(jìn)行吞咽障礙評(píng)分,采用1999年日本學(xué)者藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)[3],評(píng)分無增加為無效,增加1分～2分為好轉(zhuǎn),增加3分～5分為明顯好轉(zhuǎn),增加6分以上為痊愈。在治療過程中對(duì)兩組發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水并發(fā)癥的例數(shù)進(jìn)行比較分析。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

對(duì)照組無效4例(5.89%),好轉(zhuǎn)53例(77.94%),明顯好轉(zhuǎn) 9例(13.23%),痊愈2例(2.94%);治療組無效1例(1.45%),好轉(zhuǎn)34例(49.27%),明顯好轉(zhuǎn) 29例(42.03%),痊愈5例(7.25%)。兩組吞咽障礙評(píng)分比較見表2,并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。

表2 兩組治療前后吞咽障礙評(píng)分比較 分

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

卒中后吞咽困難是一種腦卒中常見并發(fā)癥,發(fā)病率高。吞咽困難病人常因嗆咳、拒食引起脫水、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良,也可因食物誤吸入氣管,導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至窒息而危及生命,致亡致殘率都非常高[4]。Martino等[5]報(bào)道,大多數(shù)吞咽困難病人最早期的危險(xiǎn)是將食物誤吸入支氣管樹,使化學(xué)性肺炎、細(xì)菌性肺炎、氣道機(jī)械性梗阻的發(fā)生率提高3倍。由于病人處于高代謝狀態(tài)、進(jìn)食困難、不能安全飲水等,而并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水,導(dǎo)致預(yù)后不良。對(duì)吞咽障礙的有效處理,不僅有利于病人卒中后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn),而且也能促進(jìn)卒中的康復(fù)[6,7]。

在飲食指導(dǎo)中,對(duì)液體食物的改進(jìn),有利于對(duì)食團(tuán)的控制;對(duì)固體食物的改進(jìn),將吞咽難度較大的固體食物,例如硬度相對(duì)較大、混合質(zhì)地的,經(jīng)過機(jī)械處理使其柔軟,質(zhì)地更趨于一致,不容易松散,從而降低吞咽難度。病人選擇哪一類質(zhì)地的食物,要根據(jù)吞咽障礙的程度進(jìn)行選擇,同時(shí)在進(jìn)食期間要監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度。如果沒有血氧飽和度的降低,沒有發(fā)熱,肺野清晰,則可認(rèn)為該病人對(duì)于這種飲食是安全的。再經(jīng)過一個(gè)星期的觀察,就可以進(jìn)入到下一個(gè)難度的飲食。因?yàn)榭?、咽吞咽障礙常同時(shí)存在,所以體位選擇既要有代償作用,又要安全,減少誤吸的發(fā)生。在喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)掌握好每一口的量,過多會(huì)從口中漏出,或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸;過少則會(huì)因?yàn)榇碳?qiáng)度不夠,難以誘發(fā)吞咽反射。對(duì)于吞咽障礙的病人,進(jìn)餐所用的器具有特殊要求。小而表淺的勺子可以容易將食物送入口腔內(nèi)而不需要張口很大,而且可以限制一口量,不至于太多而造成誤吸。勺子喂食通過觸壓舌體表面,可以促進(jìn)吞咽反射的啟動(dòng)。一些特別的器具,例如奶瓶、注射器等進(jìn)食,或者特殊形態(tài)的水杯等,使用的目的是改善口腔內(nèi)食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,或者減少誤吸以及提高病人自己進(jìn)食的能力。由于腦卒中后吞咽障礙的病人在用杯子飲水時(shí),需要仰頭吞咽即頸部過于伸展,則會(huì)加重對(duì)液體的誤吸機(jī)會(huì),因此在使用特制水杯時(shí)有助于防止頸部過于伸展,可以避免仰頭吞咽而減少誤吸。指導(dǎo)病人采用正確的吞咽方法,使其自主地控制吞咽的各個(gè)環(huán)節(jié),包括氣道保護(hù)在內(nèi),并且能在吞咽階段繼續(xù)控制食團(tuán)。通過這些方法可以增加舌根的力量,并延長(zhǎng)舌根與咽后壁的接觸時(shí)間,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。其中效果最明顯的是用力吞咽以及舌控制法。

通過對(duì)卒中后吞咽困難病人進(jìn)食的各個(gè)環(huán)節(jié),包括食物改進(jìn)、進(jìn)食體位、喂養(yǎng)方法、進(jìn)食器具、吞咽方法的指導(dǎo),表2可見,治療組吞咽障礙評(píng)分增高明顯(P<0.05),明顯好轉(zhuǎn) 29例占 42.03%,3種食物可經(jīng)口進(jìn)食,需要部分或者不需要靜脈營(yíng)養(yǎng),吞咽功能改善顯著。表3可見,治療組并發(fā)癥如誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水均低于對(duì)照組(P<0.05),有利于病人的預(yù)后。因此,對(duì)卒中后吞咽困難病人進(jìn)行積極而有效的飲食護(hù)理能增強(qiáng)吞咽功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,有利于卒中的康復(fù)。

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Influence of diet nursing care on the prognosis of patients with poststroke dysphagia

Zhou Hong,Wang Yulin,Yu Qin
(Second People's Hospital of Yibin City Sichuan Province,Sichuan 644000 China)

Objective:To probe into in fluence of diet nursing on p rognosis of cerebral apop lexy patients with dysphagia.Methods:A total of 137 patients were divided into test group(n=69)and control group(n=68)random ly.Patientsof control group were carried out conventional therapy and rehabilitation training in neurology department.Patients of test group w ere given strengthened diet nursing,including guidances on food improvement,eating posture,feeding methods,eating app liance,and ways of swallowing.Results:A fter onemonth's rehabilitation training,the aspiration,malnutrition,dehydration of test group patients were all low er than that of control g roup cases.There were statistical significant differences berween the two groups(all P<0.05).Conclusion:To strengthen diet nursing for cerebral apoplexy patientswith dysphagia can enhance swallow function and decrease comp lications for them.And it is help fu l for the rehabilitation of dysphagia patients.

cerebral apop lexy;dysphagia;diet nursing;prognosis

R 473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.012

1009-6493(2011)1C-211-03

周虹(1978—),女,四川省宜賓人,主管護(hù)師,本科,工作單位:644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院;王玉林、余勤工作單位:644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院。

2010-04-06;

2010-12-20)

(本文編輯 呂佩)