邱景山 應根東

資料患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊3年入院。自發(fā)病以來，腫瘤生長緩慢，患者無頸部疼痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。體格檢查：左頸動脈三角區(qū)可捫及質硬腫塊，大小約3 cm×3 cm×4 cm，活動較差，無壓痛。頸部CT掃描顯示：左頸動脈區(qū)實性腫塊，位于頸內靜脈與頸總動脈之間(圖1)。遂于全身麻醉下行左頸腫塊切除術。術中于左下頜角下方沿皮紋作斜形切口，逐層切開至暴露頸鞘，見腫瘤位于頸鞘內，頸內靜脈與頸總動脈之間。打開頸鞘，小心分離腫瘤，見其上下兩端成束狀。充分暴露腫瘤兩端神經干，在神經近端腫瘤上方探測，確定為迷走神經來源腫瘤，且神經功能良好；神經干被瘤體擠壓，呈分散狀，并形成2股(封三圖2)。在手術顯微鏡下，縱行切開腫瘤包膜，小心分離神經束及腫瘤周圍包膜，將正常神經束沿瘤體包膜外仔細剝離并予以保護，完整切除腫瘤(封三圖3)。術中冷凍切片病理檢驗提示：神經纖維性良性腫瘤。予以徹底止血，內置引流管，逐層縫合。術后7 d拆線，患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。術后病理診斷為(左頸部)迷走神經鞘膜瘤。

圖1.頸部CT掃描顯示

討論神經鞘膜瘤起源于神經鞘膜施萬細胞，是有包膜的良性腫瘤，通常為孤立性。有兩種組織形態(tài)：一種為束狀型(Antoni A型)：細胞細長、梭形，境界不清，核長橢圓形，互相緊密平衡排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀，稱Verocay小體；另一種為網狀型(Antoni B型)，細胞稀少，排列成稀疏的網狀結構，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。腫瘤位于神經干內一側或中央，有完整的包膜，與神經組織分界清楚；發(fā)源的神經可附著于包膜外或包膜下，但不穿過瘤體[1]。所謂腫瘤包膜，實際上為被腫瘤壓扁變薄的神經束、神經束膜和神經外膜。

神經鞘膜瘤多來源于腦神經或自主神經末梢，25%～40%的顱外神經鞘瘤發(fā)生在頭頸部。頭頸部神經鞘膜瘤的原發(fā)神經多為頸神經叢、臂神經叢及三叉神經分支，頸深部主要發(fā)生于迷走神經、舌下神經和頸交感神經。由于病例稀少，臨床表現(xiàn)及生物學行為尚未完全明了。臨床上，迷走神經鞘膜瘤常表現(xiàn)為膨脹性生長的腫塊，生長緩慢，可伴有頸部疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。發(fā)病年齡20～50歲，男女發(fā)病率無明顯差異。

手術切除是治療神經源性腫瘤的有效方法，普通手術切除時易損傷腫瘤周圍的神經纖維造成功能障礙，故應提倡顯微外科手術切除，減少神經纖維損傷。CT掃描檢查定位確切，能顯示腫瘤大小、邊界與毗鄰臟器關系，對術前估計能否切除腫瘤有特別重要的意義，同時提示神經源性腫瘤或頸動脈體瘤[2]。術前閱讀此例患者頸部CT可見腫瘤位于頸動脈鞘內，低密度軟組織影，邊界清楚。神經監(jiān)護使手術順利進行。術前考慮為頸部神經源性腫瘤，術中對迷走神經分支喉返神經及副神經進行了監(jiān)護，在神經近端腫瘤上方探測為迷走神經來源腫瘤，且神經功能良好，于手術顯微鏡下完整切除腫瘤。術后患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無心律失常等。

[1]黃錄瓊，薛康，楊家駿.左鼻前庭和左頸部神經鞘膜瘤1例[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(6)：348.

[2]Zheng JW，Zhu HG，Yuan RT，et a1.Recurrent malignant carotid body tumor：report of one case and review of the literature[J].Chin Med J(Engl)，2005，118(22)：1929-1932.