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        基于MRI/CT融合的高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)前、后放療靶區(qū)勾畫(huà)的對(duì)比研究

        2011-01-10 01:17:22李國(guó)慶
        實(shí)用癌癥雜志 2011年1期
        關(guān)鍵詞:勾畫(huà)高級(jí)別靶區(qū)

        黃 敏 肖 蕓 李國(guó)慶 鄔 蒙

        高級(jí)別膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性為浸潤(rùn)性生長(zhǎng),與周?chē)=M織無(wú)明顯的界限,故手術(shù)很難完全切除,當(dāng)前手術(shù)聯(lián)合放療和化療是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[1]。當(dāng)前,調(diào)強(qiáng)適形放療在臨床上已被廣泛推廣,但其對(duì)靶區(qū)精確度要求很高,定位的準(zhǔn)確性以及靶區(qū)范圍的勾畫(huà)成為影響放療療效的主要因素。本研究分別以MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合、MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合這2個(gè)不同的時(shí)間窗作為參照標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間及部位進(jìn)行比較分析。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        2007年4月至2008年10月,我科對(duì)40例術(shù)后病理檢查診斷為高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者,行調(diào)強(qiáng)適形放射治療,其中男性30例,女性10例,中位年齡38歲;KPS評(píng)分均在80分以上,其中膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)為28例;合并使用替莫唑胺化療藥物26例,隨訪時(shí)間均為2年。

        1.2 方法

        根據(jù)MRI或者CT檢查初步診斷的本院患者,術(shù)前須先行MRI定位,術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤者,于術(shù)后2~4周行放療,行CT定位;對(duì)于外院行手術(shù)的患者,則根據(jù)外院磁共振刻錄光盤(pán)與術(shù)后CT融合,術(shù)后CT的fov值參考術(shù)前磁共振檢查以更好融合成功。

        圖像配準(zhǔn)及融合精度研究:掃描完成后將患者CT和MRI圖像直接傳輸至ADAC 7.6 TPS計(jì)劃系統(tǒng),然后應(yīng)用圖像融合軟件進(jìn)行圖像自動(dòng)融合重建。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

        隨機(jī)對(duì)照分組,分成參照MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合片勾畫(huà)放療靶區(qū)組和參照MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合片勾畫(huà)放療靶區(qū)組。靶區(qū)確定與勾畫(huà):由2名具有5年以上三維適形放療的臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

        靶區(qū)處方劑量 MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合組:GTV術(shù)前,術(shù)前MRI增強(qiáng)病灶,CTV1術(shù)前= GTV術(shù)前+0.5 cm,CTV2術(shù)前= GTV術(shù)前+2.5 cm(包括水腫區(qū)),PTV1術(shù)前=CTV1術(shù)前+0.5 cm,PTV2術(shù)前=CTV2術(shù)前+0.5 cm;MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合組:GTV術(shù)后,術(shù)后MRI增強(qiáng)區(qū)及囊腔,CTV1術(shù)后= GTV術(shù)后+0.5 cm,CTV2術(shù)后= GTV術(shù)后+2.5 cm(包括水腫區(qū)),PTV1術(shù)后=CTV1術(shù)后+0.5 cm,PTV2術(shù)后=CTV2術(shù)后+0.5 cm。劑量:95% PTV1,DT60 Gy,95% PTV2,DT50 Gy,1次/天,每周5次。 周?chē)匾F鞴俚墓串?huà):腦干≤DT54 Gy,視神經(jīng)≤DT50 Gy,眼晶體≤DT8 Gy。

        1.3 觀察指標(biāo)

        隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年,隨訪率為100%,患者均完成放射治療計(jì)劃。放療完成后每3個(gè)月定期復(fù)查顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)掃描,觀察局部復(fù)發(fā)情況,對(duì)治療失敗的病例進(jìn)行復(fù)發(fā)腫瘤區(qū)rGTV(relapsed gross tumor volume)的勾畫(huà),將rGTV重建到原來(lái)的三維治療計(jì)劃中,對(duì)rGTV和原計(jì)劃的V95(PTV2 95%等劑量曲線所包括的體積)進(jìn)行比較,野內(nèi)復(fù)發(fā):rGTV有95%以上(含95%)體積在V95中;邊緣復(fù)發(fā):rGTV有20%~95%體積在V95中;野外復(fù)發(fā):rGTV<20%體積在V95中;同時(shí)觀察平均復(fù)發(fā)時(shí)間和平均生存時(shí)間。復(fù)發(fā)時(shí)間為首次住院時(shí)間至再次出現(xiàn)癥狀時(shí);存活時(shí)間為首次住院時(shí)間至隨訪終止時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

        2 結(jié)果

        患者平均生存時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間與患者年齡、性別及卡氏評(píng)分無(wú)相關(guān)性,但與是否合并化療顯著相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者平均生存時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間比較(月)

        MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合組共17例復(fù)發(fā),大部分都是野內(nèi)復(fù)發(fā),MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合組邊緣復(fù)發(fā)例數(shù)明顯增多,見(jiàn)表2。

        表2 兩組復(fù)發(fā)情況(例)

        3 討論

        神經(jīng)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤,占所有腦腫瘤的50%以上。其中Ⅲ和Ⅳ級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤被WHO 分級(jí)系統(tǒng)定義為高級(jí)別膠質(zhì)瘤,其生物學(xué)特性為浸潤(rùn)性生長(zhǎng),單純手術(shù)者2 年生存率為0[2],當(dāng)前手術(shù)聯(lián)合放療和化療是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[2]。術(shù)后放療因被證實(shí)可以降低高級(jí)別膠質(zhì)瘤的局部復(fù)發(fā)率,提高其生存率,已成為高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的常規(guī)[3]。其中調(diào)強(qiáng)適形放療的局部控制率和生存率均高于常規(guī)放療,且不良反應(yīng)較少,是近年來(lái)發(fā)展并推廣的精確放療技術(shù)[4]。然而,多項(xiàng)臨床研究及我院經(jīng)驗(yàn)均表明,由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性較強(qiáng),邊界不清,如果放療范圍過(guò)小,可能造成腫瘤的遺漏,導(dǎo)致復(fù)發(fā);如果放療范圍過(guò)大,則使正常腦組織受到不必要的照射,將增高放射性腦損傷的發(fā)生率。因此,定位的準(zhǔn)確性以及靶區(qū)范圍的勾畫(huà)成為影響三維適形放療效果的主要因素。

        過(guò)去對(duì)于放療臨床靶區(qū)(CTV)的確定一直存在爭(zhēng)議。在臨床上,CTV的勾畫(huà)較困難,因常常有腫瘤細(xì)胞存在于可見(jiàn)腫瘤之外,外科的手術(shù)范圍及切除程度也影響CTV的勾畫(huà)。對(duì)于術(shù)前、后不同放療靶區(qū)勾畫(huà)臨床療效的對(duì)比研究仍少見(jiàn)報(bào)道。有報(bào)道建議術(shù)后靶區(qū)應(yīng)以術(shù)后MRI為準(zhǔn),因手術(shù)導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)移位,術(shù)前MRI顯示為腫瘤的部位在術(shù)后往往被正常腦組織所填充[5];相反,另有報(bào)道認(rèn)為由于手術(shù)切除腫瘤的影響,以術(shù)后MRI為參照容易造成靶區(qū)脫漏,因此建議以術(shù)前MRI為準(zhǔn)[6]。

        本組研究中,以術(shù)前MRI增強(qiáng)病灶區(qū)為準(zhǔn)在術(shù)后CT上融合勾畫(huà)靶區(qū)組(MRI術(shù)前/CT術(shù)后組),患者復(fù)發(fā)時(shí)間及生存時(shí)間較MRI術(shù)后/CT術(shù)后組更長(zhǎng),兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而MRI術(shù)后/CT術(shù)后組的邊緣復(fù)發(fā)及野外復(fù)發(fā)例數(shù)明顯多于MRI術(shù)前/CT術(shù)后組。出現(xiàn)以上差別的原因可能有以下幾方面:①高級(jí)別膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性強(qiáng),手術(shù)切除大部分腫瘤后,腫瘤減壓后解剖位置改變導(dǎo)致腫瘤強(qiáng)化區(qū)域較前有改變,從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的脫漏;②術(shù)后顱腦水腫區(qū)域的改變導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)的改變;③術(shù)后膠質(zhì)增生導(dǎo)致GTV的改變。而MRI術(shù)前/CT術(shù)后組以上情況的發(fā)生率相對(duì)下降,但MRI術(shù)前/CT術(shù)后組可能導(dǎo)

        致靶區(qū)較大而致放射性顱腦損傷幾率增高,有待于進(jìn)一步研究。也可將術(shù)前MRI、術(shù)后MRI及術(shù)后CT三者融合一起勾畫(huà)靶區(qū),可能進(jìn)一步提高精準(zhǔn)度,有待于進(jìn)一步研究。

        綜上所述,本組研究提示:對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療,建議以術(shù)前MRI顯示的增強(qiáng)病灶區(qū)與術(shù)后定位CT相融合,據(jù)此進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà),能減少腫瘤靶區(qū)的脫漏,延長(zhǎng)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間,進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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