黃 敏 肖 蕓 李國慶 鄔 蒙

高級(jí)別膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性為浸潤性生長，與周圍正常組織無明顯的界限，故手術(shù)很難完全切除，當(dāng)前手術(shù)聯(lián)合放療和化療是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[1]。當(dāng)前，調(diào)強(qiáng)適形放療在臨床上已被廣泛推廣，但其對靶區(qū)精確度要求很高，定位的準(zhǔn)確性以及靶區(qū)范圍的勾畫成為影響放療療效的主要因素。本研究分別以MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合、MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合這2個(gè)不同的時(shí)間窗作為參照標(biāo)準(zhǔn)，對患者的復(fù)發(fā)時(shí)間及部位進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年4月至2008年10月，我科對40例術(shù)后病理檢查診斷為高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，行調(diào)強(qiáng)適形放射治療，其中男性30例，女性10例，中位年齡38歲；KPS評(píng)分均在80分以上，其中膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)為28例；合并使用替莫唑胺化療藥物26例，隨訪時(shí)間均為2年。

1.2 方法

根據(jù)MRI或者CT檢查初步診斷的本院患者，術(shù)前須先行MRI定位，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤者，于術(shù)后2～4周行放療，行CT定位；對于外院行手術(shù)的患者，則根據(jù)外院磁共振刻錄光盤與術(shù)后CT融合，術(shù)后CT的fov值參考術(shù)前磁共振檢查以更好融合成功。

圖像配準(zhǔn)及融合精度研究：掃描完成后將患者CT和MRI圖像直接傳輸至ADAC 7.6 TPS計(jì)劃系統(tǒng)，然后應(yīng)用圖像融合軟件進(jìn)行圖像自動(dòng)融合重建。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

隨機(jī)對照分組，分成參照MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合片勾畫放療靶區(qū)組和參照MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合片勾畫放療靶區(qū)組。靶區(qū)確定與勾畫：由2名具有5年以上三維適形放療的臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

靶區(qū)處方劑量 MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合組:GTV術(shù)前，術(shù)前MRI增強(qiáng)病灶，CTV1術(shù)前= GTV術(shù)前+0.5 cm，CTV2術(shù)前= GTV術(shù)前+2.5 cm(包括水腫區(qū))，PTV1術(shù)前=CTV1術(shù)前+0.5 cm，PTV2術(shù)前=CTV2術(shù)前+0.5 cm；MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合組:GTV術(shù)后，術(shù)后MRI增強(qiáng)區(qū)及囊腔，CTV1術(shù)后= GTV術(shù)后+0.5 cm，CTV2術(shù)后= GTV術(shù)后+2.5 cm(包括水腫區(qū))，PTV1術(shù)后=CTV1術(shù)后+0.5 cm，PTV2術(shù)后=CTV2術(shù)后+0.5 cm。劑量：95% PTV1，DT60 Gy，95% PTV2，DT50 Gy，1次/天，每周5次。 周圍重要正常器官的勾畫：腦干≤DT54 Gy，視神經(jīng)≤DT50 Gy，眼晶體≤DT8 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年，隨訪率為100%，患者均完成放射治療計(jì)劃。放療完成后每3個(gè)月定期復(fù)查顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)掃描，觀察局部復(fù)發(fā)情況，對治療失敗的病例進(jìn)行復(fù)發(fā)腫瘤區(qū)rGTV(relapsed gross tumor volume)的勾畫，將rGTV重建到原來的三維治療計(jì)劃中，對rGTV和原計(jì)劃的V95(PTV2 95%等劑量曲線所包括的體積)進(jìn)行比較，野內(nèi)復(fù)發(fā)：rGTV有95%以上(含95%)體積在V95中；邊緣復(fù)發(fā):rGTV有20%～95%體積在V95中；野外復(fù)發(fā)：rGTV<20%體積在V95中；同時(shí)觀察平均復(fù)發(fā)時(shí)間和平均生存時(shí)間。復(fù)發(fā)時(shí)間為首次住院時(shí)間至再次出現(xiàn)癥狀時(shí)；存活時(shí)間為首次住院時(shí)間至隨訪終止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

患者平均生存時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間與患者年齡、性別及卡氏評(píng)分無相關(guān)性，但與是否合并化療顯著相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均生存時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間比較(月)

MRI術(shù)前/CT術(shù)后融合組共17例復(fù)發(fā)，大部分都是野內(nèi)復(fù)發(fā)，MRI術(shù)后/CT術(shù)后融合組邊緣復(fù)發(fā)例數(shù)明顯增多，見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況(例)

3 討論

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤，占所有腦腫瘤的50%以上。其中Ⅲ和Ⅳ級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤被WHO 分級(jí)系統(tǒng)定義為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，其生物學(xué)特性為浸潤性生長，單純手術(shù)者2 年生存率為0[2]，當(dāng)前手術(shù)聯(lián)合放療和化療是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[2]。術(shù)后放療因被證實(shí)可以降低高級(jí)別膠質(zhì)瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高其生存率，已成為高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的常規(guī)[3]。其中調(diào)強(qiáng)適形放療的局部控制率和生存率均高于常規(guī)放療，且不良反應(yīng)較少，是近年來發(fā)展并推廣的精確放療技術(shù)[4]。然而，多項(xiàng)臨床研究及我院經(jīng)驗(yàn)均表明,由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤浸潤性較強(qiáng),邊界不清,如果放療范圍過小，可能造成腫瘤的遺漏,導(dǎo)致復(fù)發(fā)；如果放療范圍過大，則使正常腦組織受到不必要的照射，將增高放射性腦損傷的發(fā)生率。因此，定位的準(zhǔn)確性以及靶區(qū)范圍的勾畫成為影響三維適形放療效果的主要因素。

過去對于放療臨床靶區(qū)(CTV)的確定一直存在爭議。在臨床上，CTV的勾畫較困難，因常常有腫瘤細(xì)胞存在于可見腫瘤之外，外科的手術(shù)范圍及切除程度也影響CTV的勾畫。對于術(shù)前、后不同放療靶區(qū)勾畫臨床療效的對比研究仍少見報(bào)道。有報(bào)道建議術(shù)后靶區(qū)應(yīng)以術(shù)后MRI為準(zhǔn)，因手術(shù)導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)移位，術(shù)前MRI顯示為腫瘤的部位在術(shù)后往往被正常腦組織所填充[5]；相反，另有報(bào)道認(rèn)為由于手術(shù)切除腫瘤的影響，以術(shù)后MRI為參照容易造成靶區(qū)脫漏，因此建議以術(shù)前MRI為準(zhǔn)[6]。

本組研究中，以術(shù)前MRI增強(qiáng)病灶區(qū)為準(zhǔn)在術(shù)后CT上融合勾畫靶區(qū)組(MRI術(shù)前/CT術(shù)后組)，患者復(fù)發(fā)時(shí)間及生存時(shí)間較MRI術(shù)后/CT術(shù)后組更長，兩者對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而MRI術(shù)后/CT術(shù)后組的邊緣復(fù)發(fā)及野外復(fù)發(fā)例數(shù)明顯多于MRI術(shù)前/CT術(shù)后組。出現(xiàn)以上差別的原因可能有以下幾方面：①高級(jí)別膠質(zhì)瘤浸潤性強(qiáng)，手術(shù)切除大部分腫瘤后，腫瘤減壓后解剖位置改變導(dǎo)致腫瘤強(qiáng)化區(qū)域較前有改變，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的脫漏；②術(shù)后顱腦水腫區(qū)域的改變導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)的改變；③術(shù)后膠質(zhì)增生導(dǎo)致GTV的改變。而MRI術(shù)前/CT術(shù)后組以上情況的發(fā)生率相對下降，但MRI術(shù)前/CT術(shù)后組可能導(dǎo)

致靶區(qū)較大而致放射性顱腦損傷幾率增高，有待于進(jìn)一步研究。也可將術(shù)前MRI、術(shù)后MRI及術(shù)后CT三者融合一起勾畫靶區(qū)，可能進(jìn)一步提高精準(zhǔn)度，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，本組研究提示：對于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療，建議以術(shù)前MRI顯示的增強(qiáng)病灶區(qū)與術(shù)后定位CT相融合，據(jù)此進(jìn)行靶區(qū)勾畫，能減少腫瘤靶區(qū)的脫漏，延長患者的復(fù)發(fā)時(shí)間，進(jìn)一步延長患者的生存時(shí)間。

[1]Corsa P,Parisi S,Raguso A,et al.Temozolomide and radiotherapy as first - line treatment of high - grade gliomas 〔J〕.Tumori,2006,92(4):299.

[2]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)·中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:737.

[3]Buatti J,Ryken T C,Smith M C,et al.Radiation therapy of pathologically confirmed newly diagnosed glioblastoma in adults 〔J〕.J Neurooncol,2008,89(3):313.

[4]傅志超，程惠華，賴紅斌，等.125 例膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療臨床研究的初步結(jié)果〔J〕.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2007,27(2):164.

[5]劉巧丹，謝傳淼，陳忠平，等.多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療臨床靶區(qū)范圍及治療的討論〔J〕.中國神經(jīng)腫瘤雜志，2008,6(1)：52.

[6]Cattaneo GM，Reni M,Rizzo G,et al.Target delineation in post-op-erative radiotherapy of brain gliomars interobserve variability and impact of image registration of MR(pre-operative)image on treat-ment planning CT scans 〔J〕.Radiother Oncol,2005,75:217.