曠連勤，張偉國，陳 蓉，鄧曉娟，陳金華

臨床資料

患者，男性，5歲，在玩耍時跌倒，被一金屬異物經(jīng)左眼內(nèi)側(cè)穿透入顱內(nèi)，當(dāng)時疼痛難忍，出血不多，精神差，體格檢查發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)眥處鋼針穿入眼內(nèi)，外露長度約5cm，其內(nèi)刺入深度不詳，左眼瞼青紫，無腫脹，局部無血管雜音。

影像資料

患者傷后19小時送入我科，急查頭顱CT平掃及顱內(nèi)CT血管成像(CT angiography，CTA)，以明確鋼針插入顱內(nèi)情況及其與顱內(nèi)血管關(guān)系。

頭顱CT平掃見一金屬異物經(jīng)左側(cè)眼眶內(nèi)上側(cè)壁入顱，經(jīng)前顱窩底，鞍上達右側(cè)基底節(jié)區(qū)，深度約12．4cm。眼眶內(nèi)上壁未見骨折，金屬異物與左眼球緊鄰，未見其損傷。大腦前縱裂池見小斑點狀高密度影。容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)重建顯示金屬異物經(jīng)眼眶上緣插入顱內(nèi)(圖1、2)。

頭頸部動脈CTA顯示雙側(cè)大腦前動脈上升段(A2段)起始部與金屬異物緊鄰，(局部偽影較重)見管腔局限性變窄(圖3)。右側(cè)大腦中動脈水平段(M1段)呈螺紋狀(圖4)，但與金屬異物尚有一定距離(圖5)。

頭顱平掃及CTA結(jié)果顯示左眼眶及顱內(nèi)金屬異物;蛛網(wǎng)膜下腔出血;雙側(cè)大腦前動脈A2段起始部與金屬異物緊鄰，(局部偽影較重)管腔局限性變窄，不除外血管痙攣;右側(cè)大腦中動脈M1段呈螺紋狀，考慮金屬偽影所致。

當(dāng)天手術(shù)探查見金屬異物沿左側(cè)眼眶穿出，沿額葉底部斜向上達鞍上，繼續(xù)探查異物遠端，未見頸內(nèi)動脈等大血管損傷，直視下緩慢拔出異物，拔出后顱內(nèi)未見大出血，術(shù)中所見與CTA所見一致，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

圖1 平掃時VR重建顯示金屬異物經(jīng)眼眶上緣插入眶內(nèi)

圖2 平掃VR重建調(diào)整閾值，顯示金屬異物經(jīng)眼眶上緣插入顱內(nèi)

圖3 頭頸部CTA的VR后處理圖像顯示雙側(cè)大腦前動脈A2段起始部與金屬異物緊鄰，管腔局限性變窄

圖4 頭頸部CTA的VR后處理圖像顯示右側(cè)大腦中動脈M1段呈螺紋狀

圖5 旋轉(zhuǎn)VR圖像，顯示右側(cè)大腦中動脈M1段呈螺紋狀，但與金屬異物尚有一定距離

討 論

顱內(nèi)異物臨床并不少見，處理不當(dāng)易造成反復(fù)感染導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］，顱內(nèi)異物穿透傷大多數(shù)經(jīng)上眶板、少數(shù)經(jīng)鼻孔至篩板進入顱內(nèi)，因上述部位骨質(zhì)較薄弱，所以尖的物體容易通過上眶板或眶上裂并穿透硬腦膜進入顱內(nèi)［2］?？麸B聯(lián)合部異物除眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷外，也常合并顱內(nèi)血管的破裂出血、頸動脈海綿竇漏、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等，嚴(yán)重者可危及生命［3］。而有無血管及重要組織損傷是判斷其臨床預(yù)后的一個重要因素［4］，因此，明確異物位置及有無顱內(nèi)血管損傷及其與異物關(guān)系對于外科醫(yī)師來說尤為重要。Asbnry和Castillon［5］認為CT掃描可發(fā)現(xiàn)和定位眼眶及顱內(nèi)高密度影，其優(yōu)勢是X線片和B超無法比擬的。CT平掃可確定骨折程度、位置、錯移位情況，顯示創(chuàng)道，發(fā)現(xiàn)血腫和其他相關(guān)病變，本例在CT平掃時即顯示了異物的位置及蛛網(wǎng)膜下腔出血情況，排除了骨折的存在。CT平掃的VR重建能直觀顯示創(chuàng)道及測定異物在顱內(nèi)外的長度，本例患者在平掃VR重建時即測得異物在顱內(nèi)長約12．4cm，為外科治療提供有用的信息。雖然CT平掃成為診斷顱腦穿透傷的首選方法，但其無法顯示異物與血管關(guān)系，這就給臨床手術(shù)帶來一定局限性，隨著多層螺旋CT特別是64層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，CTA作為一種微創(chuàng)檢查，以分辨率高、血管成像清晰的優(yōu)點用于診斷異物與周圍血管關(guān)系方面得到臨床醫(yī)生廣泛認同［6］。CTA技術(shù)主要評價血管損傷，可顯示壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜剝離、創(chuàng)傷性假性動脈瘤、血栓等［7］。

64層螺旋CT用于明確顱腦異物與血管關(guān)系的后處理技術(shù)一般采用VR，它能直觀的顯示異物與血管的關(guān)系，有研究表明，VR在顯示血管狹窄和血管與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系上具有重要價值［8］。本例由于金屬異物在CT掃描上產(chǎn)生了很大偽影，單靠一個方位或?qū)用婧茈y明確血管有無損傷，如圖4無法明確右側(cè)大腦中動脈螺旋狀影是否為損傷所致，通過多方位旋轉(zhuǎn)VR圖像得到圖5，清楚顯示了右側(cè)大腦中動脈與金屬異物的關(guān)系，排除了血管損傷，明確其為金屬偽影所致，從而為臨床手術(shù)治療提供有用信息，避免了手術(shù)的盲目性及降低了術(shù)中出血的幾率。64層螺旋CTA的VR技術(shù)顯示圖像清晰、立體感強、能準(zhǔn)確定位異物并顯示其進入顱內(nèi)的深度、角度以及異物與顱內(nèi)血管及周圍組織的關(guān)系［9］，已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于顱腦異物的術(shù)前診斷。

［1］ Dalley RW．Intraorbital wood foreignbodies onCT:use of wide bone window settings for distinguish wood from air［J］．Am J Roentgenol，1995，164(2):434．

［2］ O＇Donoghue GT，Kumar R，Taleb FS．Unsuspected orbitocranial penetrating injury by a plastic pencartridge:case report［J］．J Trauma，2005，58(3):634 －637．

［3］周雄，周和政．竹筷眶顱穿通傷致死一例［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(4):377．

［4］ Munera F，Soto JA，Palacio D，et al．Diagnosis of arterial injuries caused by penetrating trauma to the neck:comparison of helical CT angiography and conventional angiography［J］．Radiology，2000，216(2):356－362．

［5］ Asbnry CC，Castillon．Review of computed tomographic imaging ina cute orbital trauma［J］．Emergency Radiol，1995，2(2):267．

［6］李然，張偉國，王毅，等．多層螺旋CT及CT血管成像對頭頸部異物的術(shù)前評估及其臨床意義［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(2):148 －151．

［7］鄧曉娟，陳蓉，曠連勤，等．腦灌注CT成像技術(shù)診斷輕型顱腦損傷缺血性損害［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):282 －283．

［8］ Addis KA，Hopper KD，Iyriboz TA，et al．CT angiography:invitro comparison of five reconstructionmethods［J］．Am J Roentgenol，2001，177(5):1171 －1176．

［9］ Kantarci M，Ogul H，KarasenRM．Detection of a giant woodenforeignbody with multidetector computed tomography and multiplanar reconstructionimaging［J］．Am J Emerg Med，2007，25(2):211 －213．