殷 浩，黃 彰，江 華，孫俊英

我科自2006年3月～2009年10月采用生物型雙極人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折27例，收到了較好的療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組27例，男性12例，女性15例;年齡72～99歲，平均82．4歲。均為生活中自行跌傷。左側(cè)17例，右側(cè)10例;骨折按 Evans分型:ⅢA型9例，ⅢB型11例，Ⅳ型7例。合并其他疾病:糖尿病7例，腦梗死后遺癥6例，冠心病11例，高血壓14例。術(shù)前調(diào)整機(jī)體狀態(tài)至基本正常。

2 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者側(cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，長約9～12cm，沿臀大肌纖維走行方向鈍性分開臀大肌，切斷外旋肌短群附著點(diǎn)、后關(guān)節(jié)囊，將大粗隆向前上方撬撥復(fù)位，用張力帶鋼絲捆扎固定，避免傷及坐骨神經(jīng)及臀中肌。小轉(zhuǎn)子移位明顯者，可用鋼絲或捆綁帶復(fù)位固定，有利于重建股骨距和偏心距，保持假體穩(wěn)定。于小轉(zhuǎn)子上方1．5cm處切斷股骨頸，取出股骨頭并測量其大小?？焖贁U(kuò)髓后安置雙極人工股骨頭假體，控制前傾角10°～15°復(fù)位、沖洗，切口后上方放置引流管。術(shù)中均采用進(jìn)口型錐形柄進(jìn)行生物學(xué)固定。

3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)靜滴廣譜抗生素5～10天。48小時(shí)后拔除引流管，次日應(yīng)用低分子肝素防止深靜脈血栓。3～7天后扶雙拐下床活動(dòng)。術(shù)后每月門診復(fù)查1次，拍片并檢查髖關(guān)節(jié)功能(圖1)。

4 結(jié)果 27例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間40～70分鐘，平均55分鐘。術(shù)中出血量100～260ml，平均150ml;全部患者術(shù)后均輸血400～800ml，平均430ml。術(shù)后3天內(nèi)下床18例，4～7天下床9例;住院10～15天，平均12．8天。并發(fā)癥:2例切口脂肪液化，2例精神障礙，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)假體脫位、松動(dòng)及晚期感染病例。隨訪時(shí)間10～48個(gè)月，平均15．3個(gè)月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)19例;良5例;中3例;優(yōu)良率達(dá)88．9%。

圖1 患者男性，83歲。股骨粗隆間骨折Ⅳ型。a．術(shù)前X線片示右側(cè)股骨粗隆間骨折;b．術(shù)后1周X線片示假體位置良好，大粗隆張力帶復(fù)位固定

討 論

現(xiàn)代內(nèi)固定的發(fā)展，使閉合復(fù)位內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型患者股骨粗隆間骨折成為主要治療方法，如近年來興起的股骨近端防旋釘(PFNA)等，雖較滑動(dòng)加壓髖螺釘(DHS)，股骨近端髓內(nèi)釘(γ釘)有優(yōu)勢，但仍存術(shù)中要透視復(fù)位、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后骨折再移位，骨折延遲或畸形愈合，臥床時(shí)間長等弊端［1］，與患者早期下床、提高生活質(zhì)量的要求存在差距。

人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢在于患者能早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。體會(huì)如下:(1)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證:高齡患者大多患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)科疾患，不能耐受長時(shí)間手術(shù)和臥床。(2)圍手術(shù)期處理:一般在3～5天內(nèi)手術(shù)，術(shù)中操作要快、穩(wěn)、巧，術(shù)后吸氧、輸血、補(bǔ)液等處理，維持血氧、電解質(zhì)平衡等生命體征;早期功能鍛煉，防止深靜脈栓塞。(3)假體的選擇:一般認(rèn)為＞70歲患者應(yīng)行骨水泥型固定，具有即刻穩(wěn)定的優(yōu)勢。我們認(rèn)為生物型假體操作簡便，選擇恰當(dāng)仍可與髓腔良好壓配，達(dá)到初始穩(wěn)定性，不影響骨折愈合，可早期下床，還可避免骨水泥的并發(fā)癥如血壓下降等，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。我們的臨床優(yōu)良率達(dá)88．9%，與文獻(xiàn)［2］中的89．1%沒有明顯差異。

［1］何立江，林其仁，葉暉，等．老年股骨粗隆間骨折PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療的比較［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(12):1068 －1070．

［2］ Kim SY，Kim YG，Hwang JK．Cementless calcar-replacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures．a(chǎn) prospective，randomized study［J］．JBJS(Am)，2005，87(10):2186 －2192．