黃健聰，王向宇，黃 全，蘇麗燕，徐偉偉，駱賢輝

對于重型顱腦損傷長期意識障礙患者有多大的機會能夠清醒是我們神經(jīng)外科醫(yī)生亟需解決的問題，也是患者家屬的迫切要求。本文收集了我院與珠江醫(yī)院2002年1月～2008年8月符合條件的46例患者的體感誘發(fā)電位(SEP)資料并進行分析。

資料與方法

1 一般資料

本組46例，男性37例，女性8例;年齡8～65歲，平均34．86歲。致傷原因:高處墜落傷4例(治療后1例清醒)，外物擊傷5例(治療后3例清醒)，跌倒摔傷3例(治療后2例清醒)，道路交通傷34例(治療后15例清醒)。其中格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分20例，6～8分26例。

2 方法

選擇6個預后因子即年齡、性別、受傷機制、手術(shù)與否、SEP表現(xiàn)方式、清醒所需時間等為初始變量。SEP檢測時間為傷后2～24周，平均9周，均采用患者清醒前的資料。判斷SEP的主要根據(jù):以SEP中N20-P25存在與否將SEP分為3級:Ⅰ級，雙側(cè) N20-P25都存在，Ⅰa雙側(cè)中樞傳導時間(CCT)正常且對稱;Ⅰb雙側(cè)中樞傳導時間(CCT)正常，但不對稱。Ⅱ級，一側(cè)N20-P25存在，另一側(cè)消失;Ⅲ級，雙側(cè)N20-P25都消失。將我們所做的分級與Judson分級標準［1］進行比較，研究兩者之間的關(guān)系及優(yōu)缺點。Judson分級標準:(1)CCT正常值＜50歲者為7．0毫秒，＞50歲者為7．3毫秒;(2)雙側(cè)CCT是否及對稱。SEPs分級判斷標準可將SEP分為3級:Ⅰ級，雙側(cè)CCT正常并對稱;Ⅱ級，單側(cè)或雙側(cè)CCT延長或雙側(cè)不對稱;Ⅲ級，單側(cè)或雙側(cè)N20波形消失。分析重型顱腦損傷長期昏迷患者的生存狀況，判斷標準以格拉斯哥預后評分(GOS)為標準。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗及相關(guān)分析，P＜0．05為差異有顯著意義。

結(jié) 果

將患者的年齡、性別、受傷機制、手術(shù)與否、SEP表現(xiàn)方式、清醒所需時間等多因素與結(jié)果進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示:只有SEP表現(xiàn)方式與結(jié)果顯著相關(guān)(P＜0．001)，SEP分級的預測準確率達到了78．26%，將Ⅰ級作為預后良好的指標，Ⅱ級、Ⅲ級作為預后較差的指標，敏感性為80．77%，特異性為75%，準確率為78．26%，錯誤率為10．87%(表1)。

現(xiàn)有病例清醒時間的中位數(shù)為9周，第85百分位數(shù)為24周，清醒患者中，Ⅰa中有50%的患者6周內(nèi)會清醒，Ⅰb中50%的患者10周內(nèi)會清醒，Ⅱ級患者中50%的患者12．5周內(nèi)清醒。在所有清醒的患者中，60%的患者9～10周內(nèi)清醒，85%的患者于24周即6個月內(nèi)清醒。如果10～15周內(nèi)患者未清醒，則清醒所需時間將大為延長(表2)。

經(jīng)統(tǒng)計可得出重型顱腦損傷長期意識障礙患者6個月中82．61%的患者為植物狀態(tài)或者死亡，17．39%的患者重殘，19．57%的患者中度殘疾，恢復良好的只有6．52%左右。SEPⅢ級患者6個月中有95．83%的患者為植物狀態(tài)或死亡;SEPⅡ級患者66．67%為植物狀態(tài)或死亡;SEPⅠ級的患者25%的患者為植物狀態(tài)或死亡。經(jīng)χ2檢驗分析，SEP表現(xiàn)形式與GOS等級具有明顯相關(guān)性(P＜0．05)。結(jié)合Judson分級標準中46例患者清理概率(表3)及我們的統(tǒng)計資料可知如果患者意識障礙＞9周，則患者最終預后很難超過GOS 3級。

表1 SEP分級中46例患者清醒的概率

表2 新的SEP分級中患者清醒人數(shù)與時間的關(guān)系

表3 Judson分級中46例患者清醒的概率

討 論

重型顱腦損傷后長期意識障礙患者清醒的預測及預后的評估是一項十分艱巨的任務(wù)。SEP是目前研究最多的對昏迷預后進行評估的一種誘發(fā)電位，SEP不受意識水平、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響，因此非常適合昏迷預后的判斷［2］，一些學者認為SEP是電生理檢測中預測性最準確的一項技術(shù)［3］。這也許是因為SEP能反映從外周神經(jīng)到腦干再到皮質(zhì)整個傳導通路的功能，N20-P25復合波是感覺沖動傳遞到大腦感覺皮質(zhì)后的最早原發(fā)反應(yīng)，較少受意識水平和睡眠的影響。N13-N20峰間潛伏期被稱為中樞傳導時間(CCT)，即延髓楔束核至主感覺皮質(zhì)的傳導時間，是反映中樞傳導通路的很重要的檢測指標，這為我們選擇預測患者意識恢復的指標提供了依據(jù)。SEP分級是對大腦和腦干功能量化的嘗試，研究證明分級化的SEP可反映腦功能損傷程度，目前以Judson分級最具有代表性。從上述表1與表3的統(tǒng)計分析中我們可以看出影響患者意識恢復的首要因素為N20-P25的存在與否，CCT是否對稱及延長為次要因素，這就是Judson分級中Ⅰ級與Ⅱ級6個月后患者清醒幾率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)的原因，因為CCT的存在只是反映功能傳導通路的良好，是意識存在的基本條件，但無法決定意識的恢復。N20-P25為大腦對外界刺激的原發(fā)皮質(zhì)反映，它的存在與否是意識恢復的必要條件，從雙側(cè)N20-P25消失的患者基本無意識恢復的可能性這點也可證明。Robinson等［4］系統(tǒng)回顧了41篇關(guān)于雙側(cè)SEPs消失的顱腦損傷患者95%為持續(xù)植物狀態(tài)或死亡;在我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中SEPⅢ級的患者中6個月中有95．83%的患者為植物狀態(tài)或死亡。因為Schwarz等［5］認為如果一次雙側(cè)N20的消失并不是預后不良的絕對指標，N20的消失只是代表大腦皮質(zhì)功能嚴重受損，如果不是永久性的損害則是可以恢復的，尤其是兒童患者更要注意;這與我們的研究基本一致。

經(jīng)χ2檢驗分析Judson分級中Ⅰ級與Ⅱ級無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。即對于JudsonⅠ級與Ⅱ級的患者6個月的清醒率我們無法判別。Judson分級中將單側(cè)或雙側(cè)N20波形消失歸為一類，這還是值得商榷的，單側(cè)消失患者6個月的清醒率為33．33%，而雙側(cè)消失則為7．69%，我們的SEP分級各個等級之間對患者清醒率的預測有明顯的統(tǒng)計學差異(P＜0．05)。其中Ⅰa中患者6個月的清醒率為88.89%，Ⅰb為63．64%。故對于一側(cè)N20－P25存在的患者如何更好的判斷預后仍是我們工作的重點。

Moulton等［6］認為如果單側(cè)或雙側(cè)電活動消失大多數(shù)提示重殘、持續(xù)植物狀態(tài)或死亡，P15之后任何電活動的缺失，則死亡的可能性很大;長潛伏期的出現(xiàn)，則患者的生存概率明顯增加。對于SEP2級的患者意識的恢復仍需要進一步研究。在長期昏迷的患者中SEP可預測準確率達到了80%［7－9］，我們研究得出SEP分級對重型顱腦外傷意識障礙清醒的預測準確率為78．26%。

綜上所述，SEP是一項操作簡單，臨床實用性強的檢測手段，可客觀、準確地反映腦功能損傷程度和清醒的機會，應(yīng)在臨床上標準化及廣泛推廣應(yīng)用，但如何運用SEP更好的預測重度顱腦外傷后患者的預后仍需要不斷的探索與研究。

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