黃健聰，王向宇，黃 全，蘇麗燕，徐偉偉，駱賢輝

對(duì)于重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者有多大的機(jī)會(huì)能夠清醒是我們神經(jīng)外科醫(yī)生亟需解決的問(wèn)題，也是患者家屬的迫切要求。本文收集了我院與珠江醫(yī)院2002年1月～2008年8月符合條件的46例患者的體感誘發(fā)電位(SEP)資料并進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料

本組46例，男性37例，女性8例;年齡8～65歲，平均34．86歲。致傷原因:高處墜落傷4例(治療后1例清醒)，外物擊傷5例(治療后3例清醒)，跌倒摔傷3例(治療后2例清醒)，道路交通傷34例(治療后15例清醒)。其中格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分20例，6～8分26例。

2 方法

選擇6個(gè)預(yù)后因子即年齡、性別、受傷機(jī)制、手術(shù)與否、SEP表現(xiàn)方式、清醒所需時(shí)間等為初始變量。SEP檢測(cè)時(shí)間為傷后2～24周，平均9周，均采用患者清醒前的資料。判斷SEP的主要根據(jù):以SEP中N20-P25存在與否將SEP分為3級(jí):Ⅰ級(jí)，雙側(cè) N20-P25都存在，Ⅰa雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)正常且對(duì)稱(chēng);Ⅰb雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)正常，但不對(duì)稱(chēng)。Ⅱ級(jí)，一側(cè)N20-P25存在，另一側(cè)消失;Ⅲ級(jí)，雙側(cè)N20-P25都消失。將我們所做的分級(jí)與Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行比較，研究?jī)烧咧g的關(guān)系及優(yōu)缺點(diǎn)。Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):(1)CCT正常值＜50歲者為7．0毫秒，＞50歲者為7．3毫秒;(2)雙側(cè)CCT是否及對(duì)稱(chēng)。SEPs分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)可將SEP分為3級(jí):Ⅰ級(jí)，雙側(cè)CCT正常并對(duì)稱(chēng);Ⅱ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)CCT延長(zhǎng)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng);Ⅲ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)N20波形消失。分析重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者的生存狀況，判斷標(biāo)準(zhǔn)以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)為標(biāo)準(zhǔn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及相關(guān)分析，P＜0．05為差異有顯著意義。

結(jié) 果

將患者的年齡、性別、受傷機(jī)制、手術(shù)與否、SEP表現(xiàn)方式、清醒所需時(shí)間等多因素與結(jié)果進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示:只有SEP表現(xiàn)方式與結(jié)果顯著相關(guān)(P＜0．001)，SEP分級(jí)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到了78．26%，將Ⅰ級(jí)作為預(yù)后良好的指標(biāo)，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)作為預(yù)后較差的指標(biāo)，敏感性為80．77%，特異性為75%，準(zhǔn)確率為78．26%，錯(cuò)誤率為10．87%(表1)。

現(xiàn)有病例清醒時(shí)間的中位數(shù)為9周，第85百分位數(shù)為24周，清醒患者中，Ⅰa中有50%的患者6周內(nèi)會(huì)清醒，Ⅰb中50%的患者10周內(nèi)會(huì)清醒，Ⅱ級(jí)患者中50%的患者12．5周內(nèi)清醒。在所有清醒的患者中，60%的患者9～10周內(nèi)清醒，85%的患者于24周即6個(gè)月內(nèi)清醒。如果10～15周內(nèi)患者未清醒，則清醒所需時(shí)間將大為延長(zhǎng)(表2)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)可得出重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者6個(gè)月中82．61%的患者為植物狀態(tài)或者死亡，17．39%的患者重殘，19．57%的患者中度殘疾，恢復(fù)良好的只有6．52%左右。SEPⅢ級(jí)患者6個(gè)月中有95．83%的患者為植物狀態(tài)或死亡;SEPⅡ級(jí)患者66．67%為植物狀態(tài)或死亡;SEPⅠ級(jí)的患者25%的患者為植物狀態(tài)或死亡。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，SEP表現(xiàn)形式與GOS等級(jí)具有明顯相關(guān)性(P＜0．05)。結(jié)合Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中46例患者清理概率(表3)及我們的統(tǒng)計(jì)資料可知如果患者意識(shí)障礙＞9周，則患者最終預(yù)后很難超過(guò)GOS 3級(jí)。

表1 SEP分級(jí)中46例患者清醒的概率

表2 新的SEP分級(jí)中患者清醒人數(shù)與時(shí)間的關(guān)系

表3 Judson分級(jí)中46例患者清醒的概率

討 論

重型顱腦損傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒的預(yù)測(cè)及預(yù)后的評(píng)估是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。SEP是目前研究最多的對(duì)昏迷預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的一種誘發(fā)電位，SEP不受意識(shí)水平、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響，因此非常適合昏迷預(yù)后的判斷［2］，一些學(xué)者認(rèn)為SEP是電生理檢測(cè)中預(yù)測(cè)性最準(zhǔn)確的一項(xiàng)技術(shù)［3］。這也許是因?yàn)镾EP能反映從外周神經(jīng)到腦干再到皮質(zhì)整個(gè)傳導(dǎo)通路的功能，N20-P25復(fù)合波是感覺(jué)沖動(dòng)傳遞到大腦感覺(jué)皮質(zhì)后的最早原發(fā)反應(yīng)，較少受意識(shí)水平和睡眠的影響。N13-N20峰間潛伏期被稱(chēng)為中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)，即延髓楔束核至主感覺(jué)皮質(zhì)的傳導(dǎo)時(shí)間，是反映中樞傳導(dǎo)通路的很重要的檢測(cè)指標(biāo)，這為我們選擇預(yù)測(cè)患者意識(shí)恢復(fù)的指標(biāo)提供了依據(jù)。SEP分級(jí)是對(duì)大腦和腦干功能量化的嘗試，研究證明分級(jí)化的SEP可反映腦功能損傷程度，目前以Judson分級(jí)最具有代表性。從上述表1與表3的統(tǒng)計(jì)分析中我們可以看出影響患者意識(shí)恢復(fù)的首要因素為N20-P25的存在與否，CCT是否對(duì)稱(chēng)及延長(zhǎng)為次要因素，這就是Judson分級(jí)中Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)6個(gè)月后患者清醒幾率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)的原因，因?yàn)镃CT的存在只是反映功能傳導(dǎo)通路的良好，是意識(shí)存在的基本條件，但無(wú)法決定意識(shí)的恢復(fù)。N20-P25為大腦對(duì)外界刺激的原發(fā)皮質(zhì)反映，它的存在與否是意識(shí)恢復(fù)的必要條件，從雙側(cè)N20-P25消失的患者基本無(wú)意識(shí)恢復(fù)的可能性這點(diǎn)也可證明。Robinson等［4］系統(tǒng)回顧了41篇關(guān)于雙側(cè)SEPs消失的顱腦損傷患者95%為持續(xù)植物狀態(tài)或死亡;在我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中SEPⅢ級(jí)的患者中6個(gè)月中有95．83%的患者為植物狀態(tài)或死亡。因?yàn)镾chwarz等［5］認(rèn)為如果一次雙側(cè)N20的消失并不是預(yù)后不良的絕對(duì)指標(biāo)，N20的消失只是代表大腦皮質(zhì)功能?chē)?yán)重受損，如果不是永久性的損害則是可以恢復(fù)的，尤其是兒童患者更要注意;這與我們的研究基本一致。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析Judson分級(jí)中Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。即對(duì)于JudsonⅠ級(jí)與Ⅱ級(jí)的患者6個(gè)月的清醒率我們無(wú)法判別。Judson分級(jí)中將單側(cè)或雙側(cè)N20波形消失歸為一類(lèi)，這還是值得商榷的，單側(cè)消失患者6個(gè)月的清醒率為33．33%，而雙側(cè)消失則為7．69%，我們的SEP分級(jí)各個(gè)等級(jí)之間對(duì)患者清醒率的預(yù)測(cè)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。其中Ⅰa中患者6個(gè)月的清醒率為88.89%，Ⅰb為63．64%。故對(duì)于一側(cè)N20－P25存在的患者如何更好的判斷預(yù)后仍是我們工作的重點(diǎn)。

Moulton等［6］認(rèn)為如果單側(cè)或雙側(cè)電活動(dòng)消失大多數(shù)提示重殘、持續(xù)植物狀態(tài)或死亡，P15之后任何電活動(dòng)的缺失，則死亡的可能性很大;長(zhǎng)潛伏期的出現(xiàn)，則患者的生存概率明顯增加。對(duì)于SEP2級(jí)的患者意識(shí)的恢復(fù)仍需要進(jìn)一步研究。在長(zhǎng)期昏迷的患者中SEP可預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到了80%［7－9］，我們研究得出SEP分級(jí)對(duì)重型顱腦外傷意識(shí)障礙清醒的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為78．26%。

綜上所述，SEP是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單，臨床實(shí)用性強(qiáng)的檢測(cè)手段，可客觀、準(zhǔn)確地反映腦功能損傷程度和清醒的機(jī)會(huì)，應(yīng)在臨床上標(biāo)準(zhǔn)化及廣泛推廣應(yīng)用，但如何運(yùn)用SEP更好的預(yù)測(cè)重度顱腦外傷后患者的預(yù)后仍需要不斷的探索與研究。

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