鄧軒賡，熊小明，萬(wàn) 躉，石華剛，宋偲茂，曹萬(wàn)軍

多發(fā)性肋骨骨折臨床較為多見，治療上一直有較多爭(zhēng)議。對(duì)嚴(yán)重的多發(fā)性肋骨骨折如連枷胸目前多數(shù)主張手術(shù)治療［1］。而對(duì)于無嚴(yán)重合并癥的多發(fā)性肋骨骨折治療則分歧較大。本文就我科收治的多發(fā)性肋骨骨折病例的回顧分析做相關(guān)探討。

資料與方法

1 病例來源

我科2008年1月～2009年8月按時(shí)間順序收治的多發(fā)性肋骨骨折病例。為盡可能滿足比較需要，對(duì)病例按以下要求篩選:肋骨骨折＞3根;無連枷胸、反常呼吸;無其他需專科處理的重要臟器合并傷;已完成主要治療的病例。

2 治療方式

非手術(shù)治療:彈性胸圍外固定，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥止痛，局部鎮(zhèn)痛(肋神經(jīng)阻滯，部分病例持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛)，活血化瘀止痛、接骨續(xù)筋類中藥內(nèi)服外用，預(yù)防及處理并發(fā)癥。

手術(shù)治療:常規(guī)側(cè)后方斜入路，顯露骨折端后小心剝離骨膜，復(fù)位后以普通鈦合金重建鋼板螺釘固定(奧斯曼)，根據(jù)肋骨骨折位置顯露固定肋骨2～5根(后支骨折一般不固定)(圖1)。術(shù)中如胸膜破裂，常規(guī)安置胸腔閉式引流。術(shù)后常規(guī)抗炎支持及臨時(shí)鎮(zhèn)痛治療。

治療方式的選擇由住院醫(yī)生提出治療選擇及各自利弊，患者及家屬自行決定治療方式并簽署知情同意書。

圖1 患者男性，40歲。左側(cè)肋骨骨折伴氣胸。a．術(shù)前X線片示左側(cè)第4～10肋骨骨折伴氣胸，骨折斷端移位較明顯;b．術(shù)前肋骨骨折(左第6～9肋)位置標(biāo)記;c．術(shù)后X線片示左第6～9肋骨骨折普通鈦合金被鋼板固定

3 調(diào)查內(nèi)容

病歷資料復(fù)習(xí)調(diào)查患者年齡、骨折肋骨數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、疼痛程度、住院費(fèi)用。出院后隨訪方式包括電話和門診，隨訪內(nèi)容包括目前殘留不適，康復(fù)時(shí)間，對(duì)治療滿意度，重新選擇治療意愿(手術(shù)或非手術(shù))。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)。患者年齡、骨折肋骨數(shù)、住院時(shí)間，疼痛持續(xù)時(shí)間，康復(fù)時(shí)間、病人滿意度度(10分制)、住院費(fèi)用采用±s描述，住院費(fèi)用四舍五入保留小數(shù)點(diǎn)后2位，其余項(xiàng)四舍五入保留小數(shù)點(diǎn)后1位，統(tǒng)計(jì)方法采用兩組間t檢驗(yàn)。改變治療選擇意愿項(xiàng)采用列聯(lián)表分析(Fisher’s Exact Test)。病歷資料復(fù)習(xí)內(nèi)容按實(shí)際查閱情況統(tǒng)計(jì)，隨訪內(nèi)容按實(shí)際隨訪人數(shù)統(tǒng)計(jì)。P＜0．05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)值保留小數(shù)點(diǎn)后3位。

結(jié) 果

共收入院37例肋骨骨折病例，符合條件的共34例，其中男性20例，女性17例;年齡19～60歲，平均(38．7 ±10．7)歲［95% 可信區(qū)間(35．0，42．5)］。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷11例，跌傷3例。其中選擇手術(shù)治療16例，非手術(shù)治療18例。1年后取得至少1次隨訪的手術(shù)病例共14 例(87．5%)，平均隨訪時(shí)間(14．2 ±1．6)個(gè)月;非手術(shù)病例13例(72．2%)，平均隨訪時(shí)間(14．8±2．0)個(gè)月。門診隨訪病例15例。其中手術(shù)病例13例，非手術(shù)病例2例。電話隨訪病例12例，手術(shù)病例1例，非手術(shù)病例11例。失訪原因?yàn)殡娫捵兏?6例)，工作、生活地點(diǎn)變更且與患者本人無法取得直接聯(lián)系(1例)。

兩組均未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合病例。1例患者術(shù)側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)鋼板頂擠不適，但無再手術(shù)取出鋼板意愿;1例手術(shù)病例訴切口周圍皮膚麻木;1例非手術(shù)病例訴陰雨天骨折部不適。隨訪病例中無訴其他不適病例。除了年齡、骨折肋骨數(shù)兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余比較內(nèi)容均有顯著性差異，具體情況如表1。手術(shù)組平均術(shù)前等待時(shí)間為(3．6±2．3)天。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組主要統(tǒng)計(jì)項(xiàng)對(duì)比

討 論

我科收治多發(fā)性肋骨骨折病例大多為交通創(chuàng)傷，其次為高處墜落傷，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。早前對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折病例大多采用非手術(shù)治療，病人普遍反映治療過程中疼痛管理較為困難，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)樘弁?，呼吸、日常活?dòng)也受到一定限制，以致對(duì)治療滿意度不高。鑒于此我科逐步開展肋骨骨折的手術(shù)治療。

多發(fā)性肋骨骨折是臨床常見疾病，可由胸外科或骨科收治。由于對(duì)肋骨骨折的重視程度不同，治療方式尚存在較多爭(zhēng)議。常規(guī)的治療方法有胸圍固定，止痛，包括口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，體表局部鎮(zhèn)痛，硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯［3］，對(duì)大多數(shù)單純的、相對(duì)穩(wěn)定的肋骨骨折療效較好。多發(fā)性肋骨骨折由于骨折的肋骨相對(duì)較多，骨折斷端間穩(wěn)定性相對(duì)較差，上述治療效果相對(duì)較差。主要原因可能是胸圍對(duì)骨折端固定不可靠，同時(shí)體表局部鎮(zhèn)痛效果不理想［4］(部分需要硬膜外鎮(zhèn)痛)。我科病例中非手術(shù)病例住院時(shí)間達(dá)(27．7 ±7．1)天，疼痛時(shí)間(18．8 ±6．7)天，脫離工作時(shí)間為(51．8 ±16．8)天，較手術(shù)病例明顯延長(zhǎng)。國(guó)外相近調(diào)查［5］也顯示非手術(shù)治療肋骨骨折疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，而且回歸正常社會(huì)生活和工作所需時(shí)間多，平均脫離工作或日常活動(dòng)時(shí)間為(70±41)天，單純性肋骨骨折回歸工作時(shí)間為平均(51±39)天，伴有胸外損傷平均(91±33)天。因此尋求更好的治療方法是目前臨床需要。

據(jù)一項(xiàng)對(duì)共405位創(chuàng)傷科、骨科醫(yī)師和胸外科的調(diào)查顯示:大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為肋骨骨折對(duì)于選擇性病例是有手術(shù)指征的，但多數(shù)醫(yī)師(66%)認(rèn)為僅胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手術(shù)指征［1］。綜合其他文獻(xiàn)［6－7］，將連枷胸、胸壁塌陷或缺損，骨折不愈合作為手術(shù)適應(yīng)證已無太多異議。

由于胸圍的束縛固定常常不能有效控制多發(fā)肋骨骨折斷端的活動(dòng)，相當(dāng)部分多發(fā)性肋骨骨折病例，靜息狀態(tài)下疼痛尚可承受，但深呼吸或者活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，尤其伴有咳嗽時(shí)?？烧T發(fā)劇烈疼痛。部分病例為避免疼痛甚至不敢深呼吸，主動(dòng)咳嗽咯痰，極容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染的合并癥。在我們的調(diào)查中，多發(fā)性肋骨骨折病例多為壯年(35．0～42．5歲)，通常為家庭、工作中的頂梁柱，較長(zhǎng)時(shí)間脫離正常工作、生活所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)機(jī)會(huì)等方面的損失也應(yīng)該是治療考慮的內(nèi)容。而手術(shù)治療可以縮短患者疼痛時(shí)間、減少住院時(shí)間，盡早恢復(fù)正常工作、生活，而且費(fèi)用在可以接受范圍之內(nèi)，患者滿意度相對(duì)較高，因此我們認(rèn)為多根肋骨骨折骨折端不穩(wěn)定，疼痛明顯，常規(guī)止痛方法效果欠佳可作為肋骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證。

肋骨骨折解剖不復(fù)雜，手術(shù)視野清楚，復(fù)位固定操作簡(jiǎn)單，不可控因素較少，安全性較高。在我們的手術(shù)病例未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，一般情況下術(shù)中最可能的合并癥為胸膜破裂，骨膜剝離以及復(fù)位固定時(shí)稍加小心多可避免。我們術(shù)中使用的普通鈦合金重建鋼板(奧斯曼)，相對(duì)較厚，對(duì)于比較瘦的病人術(shù)側(cè)臥位時(shí)可能出現(xiàn)不適。在我們的資料中有1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)臥位鋼板頂擠不適，體表可觸及鋼板，但變換姿勢(shì)則可消除不適，尚無再手術(shù)去除內(nèi)固定意愿。其他術(shù)后不良表現(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)，這也可能與我們病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。其他報(bào)道［2］尚有低程度靜息痛，咳嗽，胸壁僵硬，呼吸受限等后遺癥。

盡管大體手術(shù)效果較好，但臨床尚缺乏肋骨骨折更專業(yè)的固定器具，臨床上成熟的器械選擇尚欠缺。近年來專用于肋骨骨折的手術(shù)器械臨床報(bào)道不少，比如可吸收鋼板螺釘［8－9］、肋骨夾板［10］，InionOTPS［2］等。但均缺乏大樣本的臨床研究。另外關(guān)于肋骨骨折尚缺乏隨機(jī)前瞻對(duì)照試驗(yàn)研究［1］，缺乏更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

在我們的病歷中，患者住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活、工作時(shí)間不僅與病情有關(guān)，同時(shí)還受患者經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)階層(地位)、工作生活方式、費(fèi)用支付方以及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)等因素影響。我們的病例對(duì)照非隨機(jī)，可能本身存在較多偏倚，治療方式差異所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用在現(xiàn)階段也是制約部分患者選擇治療方式的一個(gè)重要因素(本研究中住院費(fèi)用兩組盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，但僅2千元左右實(shí)際差別不大，這可能與我院非手術(shù)傳統(tǒng)治療措施相對(duì)較多有關(guān))。另外盡管兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也可看出非手術(shù)組患者平均年齡相對(duì)要大一些，這也可能與人們對(duì)手術(shù)的接受程度有關(guān)系。有意思的是，接近一半的非手術(shù)病例希望當(dāng)初接受手術(shù)治療，而僅個(gè)別手術(shù)病例愿意接受非手術(shù)治療。這從側(cè)面反映多發(fā)肋骨骨折對(duì)現(xiàn)有非手術(shù)方式治療滿意度孤高，相反手術(shù)治療大多是滿意的。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)我們認(rèn)為主要是能較快穩(wěn)定骨折端，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

盡管缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究，病例數(shù)也相對(duì)較少，結(jié)合我們的病例研究結(jié)果，我們認(rèn)為多發(fā)肋骨骨折適宜手術(shù)治療，從而縮短疼痛時(shí)間、減少住院日及盡早恢復(fù)正常社會(huì)生活，同時(shí)手術(shù)相對(duì)安全，值得進(jìn)一步研究。

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