鄧軒賡，熊小明，萬 躉，石華剛，宋偲茂，曹萬軍

多發(fā)性肋骨骨折臨床較為多見，治療上一直有較多爭議。對嚴重的多發(fā)性肋骨骨折如連枷胸目前多數主張手術治療［1］。而對于無嚴重合并癥的多發(fā)性肋骨骨折治療則分歧較大。本文就我科收治的多發(fā)性肋骨骨折病例的回顧分析做相關探討。

資料與方法

1 病例來源

我科2008年1月～2009年8月按時間順序收治的多發(fā)性肋骨骨折病例。為盡可能滿足比較需要，對病例按以下要求篩選:肋骨骨折＞3根;無連枷胸、反常呼吸;無其他需?？铺幚淼闹匾K器合并傷;已完成主要治療的病例。

2 治療方式

非手術治療:彈性胸圍外固定，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥止痛，局部鎮(zhèn)痛(肋神經阻滯，部分病例持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛)，活血化瘀止痛、接骨續(xù)筋類中藥內服外用，預防及處理并發(fā)癥。

手術治療:常規(guī)側后方斜入路，顯露骨折端后小心剝離骨膜，復位后以普通鈦合金重建鋼板螺釘固定(奧斯曼)，根據肋骨骨折位置顯露固定肋骨2～5根(后支骨折一般不固定)(圖1)。術中如胸膜破裂，常規(guī)安置胸腔閉式引流。術后常規(guī)抗炎支持及臨時鎮(zhèn)痛治療。

治療方式的選擇由住院醫(yī)生提出治療選擇及各自利弊，患者及家屬自行決定治療方式并簽署知情同意書。

圖1 患者男性，40歲。左側肋骨骨折伴氣胸。a．術前X線片示左側第4～10肋骨骨折伴氣胸，骨折斷端移位較明顯;b．術前肋骨骨折(左第6～9肋)位置標記;c．術后X線片示左第6～9肋骨骨折普通鈦合金被鋼板固定

3 調查內容

病歷資料復習調查患者年齡、骨折肋骨數、住院時間、術前等待時間、疼痛程度、住院費用。出院后隨訪方式包括電話和門診，隨訪內容包括目前殘留不適，康復時間，對治療滿意度，重新選擇治療意愿(手術或非手術)。

4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計?；颊吣挲g、骨折肋骨數、住院時間，疼痛持續(xù)時間，康復時間、病人滿意度度(10分制)、住院費用采用±s描述，住院費用四舍五入保留小數點后2位，其余項四舍五入保留小數點后1位，統(tǒng)計方法采用兩組間t檢驗。改變治療選擇意愿項采用列聯表分析(Fisher’s Exact Test)。病歷資料復習內容按實際查閱情況統(tǒng)計，隨訪內容按實際隨訪人數統(tǒng)計。P＜0．05具有統(tǒng)計學差異，統(tǒng)計值保留小數點后3位。

結 果

共收入院37例肋骨骨折病例，符合條件的共34例，其中男性20例，女性17例;年齡19～60歲，平均(38．7 ±10．7)歲［95% 可信區(qū)間(35．0，42．5)］。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷11例，跌傷3例。其中選擇手術治療16例，非手術治療18例。1年后取得至少1次隨訪的手術病例共14 例(87．5%)，平均隨訪時間(14．2 ±1．6)個月;非手術病例13例(72．2%)，平均隨訪時間(14．8±2．0)個月。門診隨訪病例15例。其中手術病例13例，非手術病例2例。電話隨訪病例12例，手術病例1例，非手術病例11例。失訪原因為電話變更(6例)，工作、生活地點變更且與患者本人無法取得直接聯系(1例)。

兩組均未發(fā)現骨折不愈合病例。1例患者術側臥位時出現鋼板頂擠不適，但無再手術取出鋼板意愿;1例手術病例訴切口周圍皮膚麻木;1例非手術病例訴陰雨天骨折部不適。隨訪病例中無訴其他不適病例。除了年齡、骨折肋骨數兩組間無明顯統(tǒng)計學差異外，其余比較內容均有顯著性差異，具體情況如表1。手術組平均術前等待時間為(3．6±2．3)天。

表1 手術組與非手術組主要統(tǒng)計項對比

討 論

我科收治多發(fā)性肋骨骨折病例大多為交通創(chuàng)傷，其次為高處墜落傷，與文獻報道相似［2］。早前對于多發(fā)性肋骨骨折病例大多采用非手術治療，病人普遍反映治療過程中疼痛管理較為困難，疼痛時間較長，因為疼痛，呼吸、日常活動也受到一定限制，以致對治療滿意度不高。鑒于此我科逐步開展肋骨骨折的手術治療。

多發(fā)性肋骨骨折是臨床常見疾病，可由胸外科或骨科收治。由于對肋骨骨折的重視程度不同，治療方式尚存在較多爭議。常規(guī)的治療方法有胸圍固定，止痛，包括口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，體表局部鎮(zhèn)痛，硬膜外或椎旁神經阻滯［3］，對大多數單純的、相對穩(wěn)定的肋骨骨折療效較好。多發(fā)性肋骨骨折由于骨折的肋骨相對較多，骨折斷端間穩(wěn)定性相對較差，上述治療效果相對較差。主要原因可能是胸圍對骨折端固定不可靠，同時體表局部鎮(zhèn)痛效果不理想［4］(部分需要硬膜外鎮(zhèn)痛)。我科病例中非手術病例住院時間達(27．7 ±7．1)天，疼痛時間(18．8 ±6．7)天，脫離工作時間為(51．8 ±16．8)天，較手術病例明顯延長。國外相近調查［5］也顯示非手術治療肋骨骨折疼痛時間較長，而且回歸正常社會生活和工作所需時間多，平均脫離工作或日?；顒訒r間為(70±41)天，單純性肋骨骨折回歸工作時間為平均(51±39)天，伴有胸外損傷平均(91±33)天。因此尋求更好的治療方法是目前臨床需要。

據一項對共405位創(chuàng)傷科、骨科醫(yī)師和胸外科的調查顯示:大多數醫(yī)師認為肋骨骨折對于選擇性病例是有手術指征的，但多數醫(yī)師(66%)認為僅胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手術指征［1］。綜合其他文獻［6－7］，將連枷胸、胸壁塌陷或缺損，骨折不愈合作為手術適應證已無太多異議。

由于胸圍的束縛固定常常不能有效控制多發(fā)肋骨骨折斷端的活動，相當部分多發(fā)性肋骨骨折病例，靜息狀態(tài)下疼痛尚可承受，但深呼吸或者活動時疼痛明顯加重，尤其伴有咳嗽時?？烧T發(fā)劇烈疼痛。部分病例為避免疼痛甚至不敢深呼吸，主動咳嗽咯痰，極容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染的合并癥。在我們的調查中，多發(fā)性肋骨骨折病例多為壯年(35．0～42．5歲)，通常為家庭、工作中的頂梁柱，較長時間脫離正常工作、生活所產生的經濟、社會機會等方面的損失也應該是治療考慮的內容。而手術治療可以縮短患者疼痛時間、減少住院時間，盡早恢復正常工作、生活，而且費用在可以接受范圍之內，患者滿意度相對較高，因此我們認為多根肋骨骨折骨折端不穩(wěn)定，疼痛明顯，常規(guī)止痛方法效果欠佳可作為肋骨骨折的手術適應證。

肋骨骨折解剖不復雜，手術視野清楚，復位固定操作簡單，不可控因素較少，安全性較高。在我們的手術病例未發(fā)現與手術相關嚴重并發(fā)癥，一般情況下術中最可能的合并癥為胸膜破裂，骨膜剝離以及復位固定時稍加小心多可避免。我們術中使用的普通鈦合金重建鋼板(奧斯曼)，相對較厚，對于比較瘦的病人術側臥位時可能出現不適。在我們的資料中有1例出現術側臥位鋼板頂擠不適，體表可觸及鋼板，但變換姿勢則可消除不適，尚無再手術去除內固定意愿。其他術后不良表現尚未發(fā)現，這也可能與我們病例數相對較少有關。其他報道［2］尚有低程度靜息痛，咳嗽，胸壁僵硬，呼吸受限等后遺癥。

盡管大體手術效果較好，但臨床尚缺乏肋骨骨折更專業(yè)的固定器具，臨床上成熟的器械選擇尚欠缺。近年來專用于肋骨骨折的手術器械臨床報道不少，比如可吸收鋼板螺釘［8－9］、肋骨夾板［10］，InionOTPS［2］等。但均缺乏大樣本的臨床研究。另外關于肋骨骨折尚缺乏隨機前瞻對照試驗研究［1］，缺乏更多循證醫(yī)學的依據。

在我們的病歷中，患者住院時間、恢復正常生活、工作時間不僅與病情有關，同時還受患者經濟條件、社會階層(地位)、工作生活方式、費用支付方以及醫(yī)院床位周轉等因素影響。我們的病例對照非隨機，可能本身存在較多偏倚，治療方式差異所導致的醫(yī)療費用在現階段也是制約部分患者選擇治療方式的一個重要因素(本研究中住院費用兩組盡管統(tǒng)計學差異明顯，但僅2千元左右實際差別不大，這可能與我院非手術傳統(tǒng)治療措施相對較多有關)。另外盡管兩組年齡無統(tǒng)計學差異，但也可看出非手術組患者平均年齡相對要大一些，這也可能與人們對手術的接受程度有關系。有意思的是，接近一半的非手術病例希望當初接受手術治療，而僅個別手術病例愿意接受非手術治療。這從側面反映多發(fā)肋骨骨折對現有非手術方式治療滿意度孤高，相反手術治療大多是滿意的。手術的優(yōu)點我們認為主要是能較快穩(wěn)定骨折端，緩解疼痛，提高患者生活質量。

盡管缺乏隨機對照臨床研究，病例數也相對較少，結合我們的病例研究結果，我們認為多發(fā)肋骨骨折適宜手術治療，從而縮短疼痛時間、減少住院日及盡早恢復正常社會生活，同時手術相對安全，值得進一步研究。

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