李志清，梁國(guó)標(biāo)，張海峰，于春泳，林 軍，高 旭，陳 軍，曹 鵬，唐新華，曲 虹，薛洪利

創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(carotid-cavernous fistula，CCF)是指因外傷造成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通。我院自2000年1月～2008年12月共收治創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺142例，將其治療及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組142例，男性95例，女性47例;年齡17～62歲，平均35．1歲。所有患者均有外傷史，病史3天～2年;顱內(nèi)雜音病史1周～7年。搏動(dòng)性突眼139例，顱內(nèi)雜音142例，球結(jié)膜充血水腫140例，視力進(jìn)行性下降13例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙31例。1例表現(xiàn)為顱內(nèi)雜音伴共濟(jì)失調(diào)。其中以眼科疾病為首診者43例。

2 影像學(xué)檢查

所有患者CT檢查均可見海綿竇增寬，137例CT檢查可見眼上靜脈擴(kuò)張，1例存在患側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死。所有患者均行經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影檢查確診，瘺口位于頸內(nèi)動(dòng)脈C3～C4段89例，位于C4段53例，其中完全盜流9例。靜脈引流至眼靜脈139例，巖上、下竇引流37例，皮層靜脈引流14例，雙側(cè)海綿竇顯影51例。所有患者均經(jīng)Matas試驗(yàn)明確前、后交通動(dòng)脈代償情況，其中完全盜流患者7例代償良好，2例代償欠佳。

3 治療方法

135例局麻下成功行可脫球囊栓塞術(shù)，7例于本院及外院行球囊栓塞失敗改為全麻下行Jostent覆膜支架成形術(shù)。應(yīng)用覆膜支架治療患者術(shù)前3天給予氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d口服，手術(shù)當(dāng)日麻醉后給予氯吡格雷300mg肛納。取右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger's法穿刺，置入8F鞘管，經(jīng)鞘管置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，路徑圖下送達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平。采用球囊栓塞患者將可脫球囊連接于Magic球囊導(dǎo)管(法國(guó)BALT公司)，透視下送達(dá)導(dǎo)引導(dǎo)管頭端后撤除支撐鋼絲，在路徑圖下送達(dá)瘺口，當(dāng)球囊導(dǎo)管出現(xiàn)擺動(dòng)時(shí)，少量充盈球囊，造影明確球囊與瘺口關(guān)系，位置滿意后逐漸充盈球囊，當(dāng)患者顱內(nèi)雜音消失、造影顯示瘺口閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈通暢時(shí)輕輕解脫球囊(圖1)。如1枚球囊不能完全閉塞瘺口，取多枚球囊直至瘺口閉塞(圖2)。如瘺口巨大，無(wú)法完全閉塞時(shí)視代償情況以及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段解剖情況決定是否閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。采用Jostent支架治療患者在路徑圖下將微導(dǎo)絲跨越瘺口，達(dá)病變血管遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)絲將Jostent覆膜支架交換達(dá)瘺口水平，造影證實(shí)位置滿意后用壓力泵充盈球囊釋放支架，造影證實(shí)瘺口閉塞后撤除球囊(圖3);如瘺口仍有內(nèi)漏，則增加壓力再次充盈球囊。

圖1 a，b．左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺正側(cè)位造影;c，d．以1枚球囊栓塞后側(cè)位及正位造影

圖2 e．頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺側(cè)位造影;f．1枚球囊栓塞后顯示存在第2個(gè)瘺口;g．以2枚球囊栓塞;h．再次造影顯示瘺口完全消失

圖3 i．頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺側(cè)位造影;j．球囊栓塞顯示造成供血?jiǎng)用}閉塞;k．以覆膜支架治療;l．側(cè)位造影顯示瘺口完全消失，供血?jiǎng)用}保留

結(jié) 果

135例應(yīng)用可脫球囊栓塞患者中，101例采用1枚球囊即完全栓塞瘺口，21例采用2枚球囊栓塞瘺口并保留載瘤動(dòng)脈通暢，3例采用3枚球囊栓塞瘺口，10例采用4枚球囊仍無(wú)法完全閉塞瘺口;其中9例代償良好者采用球囊閉塞患者頸內(nèi)動(dòng)脈，1例完全盜流、代償不佳并且術(shù)前存在患側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死患者繼續(xù)取球囊閉塞部分瘺口并保留患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血供。7例采用Jostent覆膜支架治療患者均成功放置支架、瘺口消失并且供血?jiǎng)用}通暢。術(shù)后141例顱內(nèi)雜音消失，1例仍有顱內(nèi)雜音;142例搏動(dòng)性突眼均消失;142例球結(jié)膜充血水腫于術(shù)后3～7天完全消退;1例共濟(jì)失調(diào)患者術(shù)后即刻緩解。新發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例、外展神經(jīng)麻痹1例，均為球囊栓塞患者，出現(xiàn)時(shí)間術(shù)后2～46小時(shí)。所有患者均臨床隨訪，13例視力進(jìn)行性下降患者有12例視力較前改善，1例視力下降無(wú)緩解僅留光感;31例眼球運(yùn)動(dòng)障礙患者有28例于1天～2個(gè)月恢復(fù)，3例未完全緩解。新發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹患者中有2例完全緩解，1例殘留輕度動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。4例球囊栓塞患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間3小時(shí)～2周，其中3例為球囊早期泄露，1例為球囊被骨片刺破，均再次行球囊栓塞術(shù)治愈。所有覆膜支架治療患者無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

海綿竇是一個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)［1］，位于蝶鞍兩側(cè)，由多間隔的硬腦膜外靜脈間隙即海綿竇靜脈叢組成。海綿竇是體內(nèi)唯一動(dòng)脈通過(guò)靜脈的結(jié)構(gòu)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，由海綿竇內(nèi)側(cè)通過(guò)。據(jù)統(tǒng)計(jì)＞75%的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺為外傷所致，約占顱腦損傷的2．5%。當(dāng)顱腦損傷顱底骨折時(shí)，骨折線橫過(guò)顱中窩或穿行至鞍旁，即可撕破該段動(dòng)脈或其分支;有時(shí)亦可因骨折碎片、穿透?jìng)蝻w射物直接損傷而造成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段直接或間接損傷［2］。Helmke 等［3］認(rèn)為由于動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力升高造成血管膨脹破裂是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的發(fā)病原因，這種壓力升高來(lái)源于身體的軸向加速或?qū)︻i動(dòng)脈的突然壓迫如頸部突然的過(guò)度屈伸。動(dòng)脈血液經(jīng)損傷破口流到海綿竇內(nèi)，造成動(dòng)靜脈系統(tǒng)間的短路，使竇內(nèi)壓力增高，竇周圍靜脈逆流或異常擴(kuò)張，逆流入眼上、下靜脈引起搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血、水腫、眼球運(yùn)動(dòng)受限、鼻出血等一系列癥狀。

1985年，Barrow根據(jù)供血?jiǎng)用}將CCF分為4種類型［4］:A型，頸內(nèi)動(dòng)脈主干與海綿竇直接交通，通常為高流速;B型，供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支;C型，供血?jiǎng)用}為頸外動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支;D型，供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支。本組病例均為頸內(nèi)動(dòng)脈直接與海綿竇溝通，即Barrow分型A型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，其理想的治療方法是可靠地封閉瘺口并同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。1972年Serbinenko首次采用可脫性球囊技術(shù)填塞瘺口，目前已經(jīng)成為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的首選治療方法［5－6］。

可脫球囊栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低，可以使約90%的患者治愈并成功保留患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢［7］。本組142例患者有135例應(yīng)用可脫球囊栓塞瘺口并保留載瘤動(dòng)脈，均獲滿意的療效，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。本組發(fā)生球囊未充盈前早期脫落1例，術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)功能障礙;4例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最短時(shí)間3小時(shí)，透視下可見海綿竇內(nèi)球囊已完全消失，僅留其內(nèi)金屬珠影像，考慮術(shù)后患者頭部活動(dòng)造成骨片刺破球囊所致，再次以球囊栓塞;其余3例分別3～14天復(fù)發(fā)，透視下見可脫球囊較前體積縮小，也以可脫球囊再次栓塞。我們的經(jīng)驗(yàn)是:安裝球囊需小心仔細(xì)，對(duì)于普通可脫球囊，應(yīng)在安裝后修剪球囊頸部;術(shù)中應(yīng)注意觀察影像細(xì)節(jié)變化，一般在進(jìn)入瘺口前球囊在血流沖擊下會(huì)發(fā)生擺動(dòng)，此時(shí)應(yīng)小心調(diào)整位置，使球囊一次進(jìn)入瘺口，避免反復(fù)推送球囊導(dǎo)管，使球囊脫落;球囊進(jìn)入瘺口后先部分充盈球囊，然后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影判斷球囊位置，一般在完全充盈球囊前需輕輕將球囊導(dǎo)管回撤至導(dǎo)管變直、球囊靠近頸內(nèi)動(dòng)脈破口處，避免球囊充盈后位于擴(kuò)張的海綿竇內(nèi)無(wú)法完全閉塞瘺口;在充盈球囊時(shí)，建議使用高滲造影劑或等滲造影劑在完全閉塞瘺口后解脫前再向球囊內(nèi)輕輕注入少量(0．02ml)造影劑以免解脫時(shí)造影劑滲漏造成復(fù)發(fā);術(shù)后所有可脫球囊栓塞患者均需制動(dòng)，以免球囊被骨折片刺破并有利于海綿竇內(nèi)血栓形成。可脫球囊栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的復(fù)發(fā)似乎不能完全避免［8］，值得注意的是，在應(yīng)用新型可脫金球囊(Balt公司)后尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及球囊脫落病例，提示隨著球囊系統(tǒng)的改進(jìn)可提高頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治愈率。本組3例出現(xiàn)術(shù)后顱神經(jīng)麻痹，考慮與球囊占位效應(yīng)有關(guān)，不定期隨訪發(fā)現(xiàn)癥狀有不同程度減輕，提示球囊對(duì)于顱神經(jīng)的損害是可逆的。

有時(shí)因頸動(dòng)脈破口太小球囊無(wú)法進(jìn)入、海綿竇太小球囊充盈時(shí)突入頸內(nèi)動(dòng)脈、瘺口過(guò)大球囊無(wú)法完全閉塞、瘺口附近存在銳利骨折片造成球囊充盈時(shí)破裂等因素不適合應(yīng)用可脫球囊治療［9］，在確認(rèn)腦底動(dòng)脈環(huán)代償良好的情況下可以閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈［2，7］。但吳中學(xué)等［2］報(bào)道，77 例閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的患者中有1例因出現(xiàn)大面積腦梗死而死亡。因此，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈需慎重，除非反復(fù)治療無(wú)法成功否則應(yīng)盡量保留供血?jiǎng)用}通暢。本組17例球囊栓塞未能保留供血?jiǎng)用}患者經(jīng)詳細(xì)了解代償情況并行術(shù)前Mata試驗(yàn)、術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)閉塞，16例可耐受。本組9例應(yīng)用球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，1例代償不良患者應(yīng)用多枚球囊栓塞大部瘺口，其余患者根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段解剖形態(tài)及年齡應(yīng)用覆膜支架治療，所有患者住院期間均未出現(xiàn)缺血癥狀。

對(duì)于難治性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，可以嘗試經(jīng)靜脈入路或彈簧圈栓塞治療［2，10－11］，也有作者嘗試應(yīng)用 Onyx［12］或彈簧圈結(jié)合 Onyx［13］栓塞治療，但靜脈入路操作較復(fù)雜，后者費(fèi)用昂貴。目前國(guó)內(nèi)外均有作者嘗試應(yīng)用覆膜支架治療顱內(nèi)出血性疾?。?4－15］，取得了滿意的隨訪結(jié)果。覆膜支架是由兩層裸支架中間夾一層聚四氟乙烯膜制備而成，順應(yīng)性差，不易通過(guò)迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈，因此我們將患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段良好的解剖(血管相對(duì)較直、無(wú)嚴(yán)重迂曲)和不能應(yīng)用可脫球囊治療作為Jostent覆膜支架治療的主要適應(yīng)證。本組7例應(yīng)用Jostent覆膜支架治療，均成功釋放支架，隨訪1年以上無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后的缺血事件是覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的潛在并發(fā)癥，早期主要與生物膜覆蓋血管分支有關(guān)。頸動(dòng)脈巖段和海綿竇段發(fā)出的分支主要包括腦膜垂體干、包膜動(dòng)脈和下外側(cè)動(dòng)脈，一般可以閉塞;眼動(dòng)脈往往存在與頸外動(dòng)脈的吻合，如頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈開口覆蓋可通過(guò)側(cè)枝循環(huán)代償供血，一般不會(huì)造成視網(wǎng)膜缺血引起臨床癥狀。本組患者瘺口均位于海綿竇段，與眼動(dòng)脈開口相對(duì)較遠(yuǎn)，選擇合適角度在路徑圖下仔細(xì)調(diào)整支架定位，均成功保留眼動(dòng)脈，術(shù)后未出現(xiàn)缺血癥狀。

目前，盡管新的栓塞材料層出不窮，并逐漸顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可脫球囊仍是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺首選的治療方法。我們應(yīng)該根據(jù)病變和栓塞材料的特點(diǎn)，合理選擇適應(yīng)證，進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)此類疾病的治療。

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