陳曉敏

53例急性肺栓塞心電圖分析

陳曉敏

目的分析和總結(jié)肺栓塞時(shí)的心電圖特點(diǎn)及其在急性肺栓塞的診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用。方法回顧性分析6年來(lái)我院確診的53例急性肺栓塞患者住院期間的心電圖表現(xiàn)并對(duì)每位患者治療前后的心電圖形進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果53例患者中，出現(xiàn)心電圖改變者占98.14%，竇性心動(dòng)過(guò)速最多占77.35%，其次是ST－T改變(ST段改變占64.15%，T波改變占62.26%)，典型SⅠQⅢTⅢ征者占22.64%，肺型P波占7.55%，完全性或不完全性右束支阻滯的占18.87%，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波占28.30%。經(jīng)溶栓抗凝治療后，比對(duì)原有心電圖上述項(xiàng)目皆發(fā)生了動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。結(jié)論心電圖對(duì)于提示肺栓塞的診斷有一定的臨床價(jià)值重大意義。

急性肺栓塞心電圖

肺栓塞是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于其漏診率高，誤診率高和死亡率高，近年來(lái)引起臨床醫(yī)師的高度重視。心電圖作為一項(xiàng)臨床常規(guī)無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于肺栓塞的診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象收集整理我院2004年1月～2009年12月經(jīng)螺旋CT、肺動(dòng)脈造影檢查確診為急性肺栓塞的臨床資料較為完整的住院患者53例，男性31例、女性22例，年齡46～81(平均69)歲。這些患者中大部分有突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽，部分患者有咯血癥狀，體征為呼吸頻速、呼吸音減弱、下肢腫脹等，部分患者還出現(xiàn)胸腔積液。并全部排出其他心肺疾患。

1.2 方法受檢者處于靜息狀態(tài)，采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄。每位患者在住院治療的不同時(shí)期采集多份心電圖，并對(duì)同一患者的多份圖形進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 53例急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。

2.2 患者經(jīng)溶栓抗凝治療后，15例患者RaVR振幅都較前有所降低，其中4例降低≥0.6mV。33例原有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的患者倒置程度都較前變淺，其中2例完全恢復(fù)正常(達(dá)到同導(dǎo)1/10R)，10例由倒置變?yōu)榈推交螂p向。15例倒置T波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少。原有SⅠQⅢTⅢ征的12例患者，原圖形消失者2例，SⅠ波變淺2例，QⅢ振幅減小或消失2例，TⅢ倒置變淺或直立3例。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失者1例，由完全性轉(zhuǎn)成不完全性右束支阻滯者1例。

表1 53例急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)

3 討論

由于肺栓塞的病理生理改變不同，臨床表現(xiàn)各異，相應(yīng)的心電圖變化也多種多樣。急性肺栓塞的心電圖特征，很大程度上取決于記錄的時(shí)間和栓子的大小，除此之外，原有的肺部疾病也會(huì)加重心電圖的改變。心電圖是診斷急性肺栓塞的一項(xiàng)常用的檢查方法。其改變常發(fā)生在栓塞發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周后逐漸消失［1］。

目前被普遍認(rèn)同的急性肺栓塞的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2］:①竇性心動(dòng)過(guò)速，心率通常在100～125次/分，＞90次/分(發(fā)生率65%［3］)即有診斷意義。②右束支傳導(dǎo)阻滯，可分為完全性和不完全性右束支阻滯(發(fā)生率16%［3］)，有時(shí)右束支阻滯程度較輕，阻滯圖形表現(xiàn)在V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)上，其意義與V1導(dǎo)聯(lián)相似，因此疑為肺栓塞時(shí)須加做右胸導(dǎo)聯(lián)。右束支阻滯可合并ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的T波直立，類(lèi)似前壁或后壁心肌梗死圖形。③QRS電軸，典型的肺栓塞電軸改變?yōu)橛移?，但因?yàn)榭赡芄泊嫫渌姆渭膊〖安∏檩p重的原因，電軸可以出現(xiàn)左偏或正常。④P波振幅增加，即肺型P波(發(fā)生率2%～30%)。⑤典型的SⅠQⅢTⅢ圖形，(發(fā)生率為15%～25%)，是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是確診圖形。⑥SⅠSⅡSⅢ征(3S征)(發(fā)生率9%［3］)。⑦ST段改變，急性肺栓塞既可以出現(xiàn)ST段的下降(發(fā)生率33%［3］)，也可以出現(xiàn)ST段的抬高(發(fā)生率11%［3］)。⑧T波改變，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞的最常見(jiàn)的改變之一(40%～68%)。T波倒置多出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)，可擴(kuò)展到V4～V5導(dǎo)聯(lián)。⑨其他改變，如順鐘向轉(zhuǎn)位(36%［3］)，低電壓(16%［3］)，V1呈QR型，R/S大于1，一度房室傳導(dǎo)阻滯等。

從本文53例急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)來(lái)看，竇性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的，其次為ST－T的變化，真正出現(xiàn)典型SⅠQⅢTⅢ征者只有22.64%，與其他報(bào)道相似［2、3］。其他的一些改變?nèi)珥樼娤蜣D(zhuǎn)位，低電壓，SⅠSⅡSⅢ征，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，V1導(dǎo)聯(lián)QR型，完全和不完全右束支阻滯圖形等基本符合或略高于某些文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生比率［3］。在53例中，除1例外，其他52例均有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。就其原因而言，可能是梗塞面積較小心電圖未發(fā)生改變，也可能是描記過(guò)程未能記錄到一過(guò)性改變。本文統(tǒng)計(jì)的病例其心電圖異常發(fā)生率部分高于某些文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)值。筆者認(rèn)為，由于是回顧性分析，會(huì)遺漏部分心電圖假陽(yáng)性的病例，加之沒(méi)有尸檢結(jié)果，同時(shí)也缺乏一些肺栓塞假陰性的病例資料。另外，通過(guò)治療前后心電圖的比較分析我們可以看出，有些指標(biāo)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如原aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波的患者，治療后RaVR振幅都較前明顯降低。符合文獻(xiàn)報(bào)道的由于R波振幅和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)［4］，故急性肺栓塞患者在溶栓和抗凝前后RaVR導(dǎo)聯(lián)振幅變化顯著，敏感度達(dá)91.5%［5］。此外，15例原有經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ征，經(jīng)治療后的主要改變?yōu)镾Ⅰ波變淺，QⅢ振幅減小或消失，TⅢ倒置變淺或直立。符合國(guó)內(nèi)程顯聲等急性肺栓塞溶栓后心電圖的動(dòng)態(tài)改變的報(bào)道［6］。原有33例胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置者，經(jīng)治療后，原有改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少，T波倒置變淺，變?yōu)榈推交螂p向及變?yōu)橹绷?。也說(shuō)明T波改變對(duì)判斷預(yù)后有意義［7］。通過(guò)以上數(shù)據(jù)不難看出，雖然心電圖每一個(gè)指標(biāo)的敏感性和特異性對(duì)肺栓塞都難以承擔(dān)診斷和鑒別診斷的重任，但其很多特征及動(dòng)態(tài)變化過(guò)程對(duì)于提示肺栓塞的診斷有重大意義。

另外，應(yīng)該引起我們注意的是，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)肺栓塞的誤診病例多有報(bào)導(dǎo)，最易誤診的疾病就是冠心病，而誤診為冠心病的最大陷阱就是心電圖改變，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，QⅢTⅢ型，或伴有ST段的抬高或下降。Kosuge等研究了急性肺栓塞與急性冠脈綜合癥之間的T波倒置的心電圖差異。發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者T波倒置常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2導(dǎo)聯(lián)，而少見(jiàn)于Ⅰ、aVL和V3～V6導(dǎo)聯(lián)。急性冠脈綜合癥患者在Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置的僅為1%，而急性肺栓塞患者達(dá)88%［7］。有人認(rèn)為Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)都有T波倒置，對(duì)鑒別急性肺栓塞與有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的急性冠脈綜合征是簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的心電圖特征［2］。其次易被誤診的疾病是下壁與前間壁心肌梗塞。下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)梗死性Q波及ST段弓背向上抬高，aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始r波，而肺栓塞患者僅Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈QR或qR型(不出現(xiàn)QS型)，多數(shù)達(dá)不到梗死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度抬高，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段下移或呈階梯狀抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波。前間壁心肌梗死時(shí)V1～V3甚至V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR或QS型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST明顯弓背向上抬高，肺栓塞時(shí)僅V1(偶爾V2)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR或QS型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高［8］。

綜上所述，盡管大部分急性肺栓塞患者有心電圖改變，但多為非特異性的。目前尚無(wú)象急性心梗那樣有明確的心電圖定位和分期的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而了解急性肺栓塞的心電圖特點(diǎn)及其動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，有助于其在急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷中的正確運(yùn)用，對(duì)減少漏診、誤診有重要意義。正如有學(xué)者所說(shuō):肺動(dòng)脈栓塞的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得合適，有助于診斷，用得不恰當(dāng)反而成為誤診冠心病或心肌炎的依據(jù)［9］。

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Electrocardiographic analysis of 53 patients with acute pulmonary embolism

CHEN Xiao－min

ObjectiveTo analyse and summarize the characteristics and application of electrocardiograhy in diagnosis and differential diagnosis of acute pulmonary embolism.MethodsThe 53 cases with pulmonary embolism confirmed in our hospital in the past 6 years choosed for analyzing the electrocardiogram and comparing respectively its features prior to the treatment with those posterior to the treatment.ResultsThe ratio of electrocardiographic changes in the patients with pulmonary embolism reached to 98.14%，in which nodal tachycardia ECG was the most common(accounted for 77.35%)and ST－T changes ECG was followed(ST change was 64.15%and T change was 62.26%).The cases with typical features of SⅠQⅢTⅢoccupied 22.64%，peaked P wave 7.55%，right branch block 18.87%，R wave to the end in aVR lead 28.30%.Compared with the original electrocardiograms，the dynamic changes in the above items occurred after the patients accepted thrombolytic and anticoagulant therapy.ConclusionAlthough the sensitivity and speciality of every feature is not good enough to diagnosis or differential diagnosis，dynamic observation of ECG is of great significance to the diagnosis of pulmonary embolism.

AcutePulmonary embolismElectrocardiogram

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0027-03

212001鎮(zhèn)江江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

(收稿:2010-12-18)

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