摘 要：為了更好地推行基本藥物制度，文章通過分析，發(fā)現基本藥物制度各利益相關者的利益博弈是系統(tǒng)目前存在的主要問題的根源。同時指出，國家基本藥物制度要有效實施，需要解決利益的分配與財政的投入等問題。
　　關鍵詞:國家基本藥物制度 利益分配難點 對策
　　中圖分類號：R-012 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2011）04-038-02
　　
　　2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了國家基本藥物制度的實施方案和2009年基層的《國家基本藥物目錄》。它的總體目標為：國家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實現覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進人人享有基本衛(wèi)生保健。這一目標的實現，必須通過與此相關聯(lián)的很多不同主體，即利益相關者(stakeholders)的協(xié)調、合作來完成。本文將基本藥物制度視為一個系統(tǒng)，通過對該制度推行過程中的主要利益相關者進行分析，以期為該制度的更好推行提供參考。
　　一、基本藥物制度系統(tǒng)與目標
　　國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障體系相銜接。如果把基本藥物制度看作一個系統(tǒng)，應該包括遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)督七個子系統(tǒng)，這七個環(huán)節(jié)中有四大利益相關者：政府、醫(yī)療機構、藥品生產企業(yè)、患者。七個子系統(tǒng)相互聯(lián)系，共同構成基本藥物制度大系統(tǒng)；四大利益相關者互相博弈、協(xié)調、合作來實現基本藥物制度系統(tǒng)的目標。
　　基本藥物制度系統(tǒng)的目標是保證基本藥物的可負擔性和可獲得性，促進合理使用{1}。而可負擔性又是可獲得性的前提?？韶摀园▋蓚€方面：人民群眾可負擔，其價格應該是患者可以承受的；企業(yè)可負擔，企業(yè)有合理的利潤空間，愿意提供產品。可獲得性是指人民群眾在有需求時，能夠得到并且負擔得起基本藥物?；舅幬锵到y(tǒng)目標分工很明確，政府的相關部門是主導者和監(jiān)管人，負責基本藥物制度的制定、組織和實施；基本藥物制度的執(zhí)行目的就是要降低患者的醫(yī)藥費用，患者是受益人；醫(yī)療機構和藥品生產企業(yè)通過為患者提供質美價廉的醫(yī)藥服務，獲取消耗的合理補償，使得基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展。但是四大利益相關者都有各自的利益最大化目標，所以基本藥物制度系統(tǒng)目標的實現程度取決于四大利益相關者的配合和協(xié)調，取決于他們之間利益分配的平衡情況。
　　二、基本藥物制度子系統(tǒng)主要問題及利益分配難點分析
　　1.子系統(tǒng)的主要問題。
　?。?）遴選子系統(tǒng)主要問題：2009年版的《國家基本藥物目錄》，共收錄化學藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種，數量上較往年幾版目錄有了較大的精減，但仍有大部分都是現在臨床上已少用或在臨床上已有較好品種所代替的品種。例如：復方利血平、聯(lián)苯雙酯等，這些品種在不少醫(yī)院的臨床上已幾乎不再使用。因此，在遴選基本藥物時，應結合當前臨床應用情況及藥品療效等因素加以考慮與評價，逐步淘汰與更新，與時俱進。
　　（2）生產子系統(tǒng)的主要問題：有些基本藥物生產企業(yè)供應不足{2}。一是有些基本藥物利潤低，企業(yè)不愿生產。這源于國家對于生產基本藥物企業(yè)補償機制的問題。二是醫(yī)療機構不愿使用基本藥物，企業(yè)沒有生產動力。這是由使用子系統(tǒng)引起的，屬于使用子系統(tǒng)問題。
　?。?）流通子系統(tǒng)分為招標采購和配送兩個部分。招標采購中的主要問題是：醫(yī)療機構采購基本藥物品種不足，一些企業(yè)、醫(yī)療機構不執(zhí)行招標采購合同。其主要原因是醫(yī)療機構沒有使用意愿及監(jiān)管不力，配送部分的主要問題是有些藥品配送不及時。
　?。?）定價子系統(tǒng)的問題是定價機制?；舅幬飳嵭袊伊闶壑笇r，只規(guī)定市場最高零售指導價。但市場上同一通用名藥品，通常有多個廠家生產且質量參差不齊。質量不同，成本自然不同。所以基本藥物只按通用名規(guī)定最高零售價，不能體現出優(yōu)質優(yōu)價的原則，對于質量好的藥品生產企業(yè)不公平。
　?。?）使用子系統(tǒng)是整個系統(tǒng)的核心，會影響到其他多個子系統(tǒng){3}。醫(yī)療機構作為80%的藥品使用終端，直接影響整個基本藥物制度系統(tǒng)目標的實現。而醫(yī)療機構對于基本藥物的使用意愿主要取決于醫(yī)院耗費的補償機制，在現有補償機制下，醫(yī)療機構對于利潤較低的基本藥物的使用意愿必然較低。
　　（6）由于監(jiān)督子系統(tǒng)作用于其他各子系統(tǒng)，所以其他子系統(tǒng)的問題都與監(jiān)督子系統(tǒng)有著必然聯(lián)系。但監(jiān)督需要人力、物力、財力及立法等各方面保障。
　　綜上所述，基本藥物制度各子系統(tǒng)現存問題主要發(fā)生在使用子系統(tǒng)、監(jiān)管子系統(tǒng)、定價子系統(tǒng)，而四大主體間的利益博弈又是造成各子系統(tǒng)間不和諧的主要原因。所以，要使基本藥物制度系統(tǒng)有序運作，就必須在打破原有利益分配格局基礎上，重新構建合理的利益分配體系。
　　2.利益分配的難點。
　　（1）政府各部門間的權益博弈。政府是基本藥物制度的主導者。我國國家基本藥物制度涉及的主要政府部門有：衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源和社會保障部、商務部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局。其中，藥品研制、生產、流通的監(jiān)管涉及國家食品藥品監(jiān)督管理局；國家基本藥物的遴選涉及衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局；藥品定價涉及國家發(fā)展和改革委員會；藥品臨床使用的監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門；基本藥物的財政政策涉及國家財政部等{4}。政府各個職能部門：在利益和責任等方面本身難免就存在差異和沖突，另外國家沒有實質性的投入，對于基本藥物制度缺乏強有力的政治意愿。
　?。?）原有的關鍵利益聯(lián)盟難以打破。醫(yī)院是現有經濟分配格局下的獲益者，公立醫(yī)療機構沒有足夠的動力使用基本藥物和推進各種藥物的合理使用。因為，在現有財政投入數量和方式下，政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按藥品購進價格實行零差率銷售后，醫(yī)療機構收入將大大減少。另外雖然藥品生產企業(yè)基本上不能影響基本藥物制度的實施，但受其影響卻很大，因為它們與醫(yī)療機構之間是一種賣方與買方的關系，買方需求與效率特征不可避免地要影響到賣方，而買賣雙方的交易價格也必將影響到賣方的生產成本。追求利潤是企業(yè)的內在本質要求，實行基本藥物制度改革后，藥品生產企業(yè)利潤下降和競爭格局的改變，基本藥物的供應及質量就很難得到保證。
　?。?）患者團體是弱勢人群，處于被動的地位。我國醫(yī)療衛(wèi)生領域最突出的問題之一就是醫(yī)療費用過高。而醫(yī)療費用過高的一個重要原因就是藥費過高。作為一項保障群眾用藥安全的基本制度，基本藥物制度的實施使患者成為受益人，但是最需要關注的弱勢人群是信息最不對稱和最沒有組織的群體，在利益博弈中處于弱勢。
　　從上述分析中可以看出，各利益相關者的動機、目標、實現方式各不相同，他們的目標能否與整體目標一致，對于實現基本藥物制度的總體目標至關重要。利益相關者有著具體、法定的權力和利益要求。其各自的權力、立場，支持者、反對者的數量是影響一項政策的主要因素。處理好與各種利益相關者的關系，最主要的是正確識別和評價不同利益相關者在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的利益和權力，判斷哪些是最可能被動員的、影響政策爭論中權利平衡的群體并制定相關策略。只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機制，才能帶來理想的客觀效果。制度的推行是一個復雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關者之間通過協(xié)調、利益讓渡和責任分擔的過程，能否處理好利益相關者的問題，是基本藥物制度能否成功實施的關鍵。
　　
　　三、建議
　　要實現基本藥物制度的目標，保證基本藥物的可得性和可負擔性，促進基本藥物合理使用，協(xié)調各利益相關者，構建合理的利益分配格局是當務之急。
　　1.增強政府改革意愿，各部門通力配合，各負其責。國務院各部委應認識到新醫(yī)改以及基本藥物制度的重要性，以大局為重，不計較本部門的利益，通力配合，各司其職，責任明確，為了共同目標而不斷努力。只有這樣才有可能使醫(yī)療改革有所突破{5}。
　　2.建立激勵相容的約束措施。良好制度的產生與確立的前提是存在共同利益，設計出激勵相容{6}的制度。一個好的制度安排就是要看它是否給自利的個人以激勵。政府制定基本藥物制度時必須考慮執(zhí)行者所采取的對策，制度的設計不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與政府的目標背道而馳。因為制度設計的政府行政部門具有獨斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生領域中的相關方利益對立。
　　3.引入“善治”原則。所謂“善治”，就是使公共利益最大化的社會管理過程{7}。善治的本質特征，就在于它是政府與公民對公共生活的合作管理?！吧浦巍钡暮诵脑瓌t有二：其一是增進利益相關者廣泛的參與性；其二是提高制度的公開透明性。
　　4.建立財政補貼硬性制度，打破部門利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅持政府舉辦醫(yī)院公益性的前提下，促進生產和流通環(huán)節(jié)的市場化競爭，充分的補償可解決醫(yī)療機構合理用藥的后顧之憂。由于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢在必行，因此政府必須加大對醫(yī)療機構的財政投入，以彌補其經營收入的不足，從而提高其執(zhí)行國家基本藥物制度的內在動力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構取消藥品加成后減少的收入僅由財政一家補償，尤其是地方財政來負擔，會引起對地方財政補償能力的擔憂。因此，應采取建立財政補貼硬性制度為主，同時適當提高醫(yī)療服務價格和藥事費，三管齊下。為了促進醫(yī)療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫(yī)院發(fā)放財政補貼的重要依據。同時根據我國的經濟現狀，可考慮非基本藥物加成10%以減輕地方財政的壓力，最后逐漸實現醫(yī)藥分離。
　　5.充分發(fā)揮媒體的作用。正確的輿論可以直接傳達、解釋政府的政策和主張?；舅幬镏贫葘嵤┻^程中政府權力的運作、資源利用以及各相關者利益分配均涉及人民群眾的根本利益，對政府加強監(jiān)督的前提是讓民眾掌握情況。這中間，媒體就成了民眾了解國家事務、實現對政府監(jiān)督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相關配套措施不能得到很好的貫徹執(zhí)行，一個重要的原因在于形形色色、各種形式的利益相關者聯(lián)盟聯(lián)合起來反對或者消極對待。媒體的報道能對這些行為起到一定的制約作用，這在客觀上也有助于確保政府部門的工作處于良好狀態(tài)之中。
　　
　　參考文獻：
　　{1}國家藥監(jiān)局.國家基本藥物制度的主要目標包括哪些[EB/OL].
　　(2008-02-26).http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068html
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