為了實(shí)現(xiàn)“2012年消除麻疹”的目標(biāo)，2010年9月11日至20日，我國(guó)開(kāi)展了一場(chǎng)有史以來(lái)規(guī)模最龐大的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)——涉及近億兒童的麻疹強(qiáng)化免疫。強(qiáng)免受到了廣泛質(zhì)疑：一、為何有良好接種記錄的兒童仍需再接種1針?二、這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)真的能夠達(dá)到消除麻疹的目標(biāo)么?

消滅麻疹的目標(biāo)從何而來(lái)?

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，其典型癥狀為發(fā)熱、皮疹和卡他癥狀(流涕、結(jié)膜炎和咳嗽)。通常麻疹是一種自限性疾病，經(jīng)過(guò)10天左右的病程后患者可以康復(fù)，現(xiàn)階段我國(guó)麻疹的病死率不超過(guò)1％。

在所有傳染病中，麻疹的傳染性可能是最強(qiáng)的。在缺乏疫苗的時(shí)代，幾乎每個(gè)孩子都會(huì)罹患麻疹，當(dāng)時(shí)的麻疹發(fā)病率幾乎等于出生率!使用麻疹疫苗之后，麻疹的發(fā)病率大幅度下降，但由于不同地區(qū)、不同人群的麻疹疫苗接種情況差異很大，麻疹仍在部分地區(qū)和人群中不斷發(fā)生。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，人類完成了消滅天花的壯舉，之后又基本實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)，下一個(gè)目標(biāo)就是消除麻疹。

2005年，在世界衛(wèi)生組織(WHO)的推動(dòng)下，我國(guó)確定了2012年消除麻疹的目標(biāo)：將發(fā)病率控制在1／100萬(wàn)以下。我國(guó)近10年來(lái)的麻疹發(fā)病率在40／100萬(wàn)～100／100萬(wàn)之間，距離消除麻疹的目標(biāo)還有很長(zhǎng)一段距離。為此，我國(guó)制定了《2006—2012年全國(guó)消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃》，在此計(jì)劃中依次提出4項(xiàng)免疫預(yù)防策略，分別是：①加強(qiáng)麻疹疫苗常規(guī)免疫工作；②嚴(yán)格執(zhí)行入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證制度；③做好特殊人群麻疹疫苗接種工作；④適時(shí)開(kāi)展麻疹疫苗強(qiáng)化免疫。

麻疹強(qiáng)免只不過(guò)是補(bǔ)救措施

在國(guó)家的幾項(xiàng)策略中，加強(qiáng)麻疹疫苗常規(guī)免疫工作是重中之重，并強(qiáng)調(diào)要確保2劑次麻疹疫苗接種率達(dá)到95％同時(shí)還指出第2劑次麻疹疫苗接種的目的，是對(duì)未接種兒童和初免失敗兒童再一次提供接種的機(jī)會(huì)。按照專業(yè)觀點(diǎn)，如果能夠保證麻疹疫苗2劑次接種率達(dá)到95％，即可控制麻疹的傳播。這意味著，首先要做好免疫預(yù)防策略中的第l條，其次在入托入學(xué)時(shí)做好查驗(yàn)預(yù)防接種證(對(duì)沒(méi)有接種2劑次麻疹疫苗者再進(jìn)行補(bǔ)種)，再輔之以加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口及社會(huì)底層人口的接種和補(bǔ)種，經(jīng)過(guò)這3道關(guān)卡就可以基本保證兒童麻疹疫苗2劑次接種率達(dá)到95％。

可以看出，麻疹疫苗強(qiáng)化免疫的執(zhí)行只是消除麻疹的策略之一，其標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)規(guī)定年齡組人群不論是否接種過(guò)麻疹疫苗或是患過(guò)麻疹，都接種1劑麻疹疫苗。從全球范圍來(lái)看，麻疹疫苗強(qiáng)化免疫通常是在常規(guī)工作薄弱、人群接種率普遍低下，造成麻疹暴發(fā)流行時(shí)的一種非常規(guī)的疫情控制手段。因此，強(qiáng)化免疫并不是對(duì)其他3條免疫預(yù)防策略的錦上添花，而是對(duì)上述3條策略都沒(méi)有被良好執(zhí)行的補(bǔ)救措施。

周而復(fù)始的強(qiáng)免源于基礎(chǔ)工作不到位

強(qiáng)化免疫是一刀切式的公共衛(wèi)生策略。在20世紀(jì)80～90年代，我國(guó)的預(yù)防接種工作基礎(chǔ)薄弱，人群2劑次麻疹疫苗接種率普遍不高且缺乏書面接種記錄證明。對(duì)人群進(jìn)行書面接種記錄驗(yàn)證后再對(duì)無(wú)接種史者進(jìn)行接種在操作上反而顯得繁瑣，無(wú)論有無(wú)接種史都接種1劑麻疹疫苗有利于簡(jiǎn)化接種流程和迅速提高該人群的麻疹免疫力。因此，麻疹強(qiáng)免只是在特定背景條件下的一種公共衛(wèi)生行動(dòng)，且只應(yīng)該用一次，之后應(yīng)該靠常規(guī)接種工作保持人群的免疫力。

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)的預(yù)防接種工作越來(lái)越規(guī)范，兒童的2劑次麻疹疫苗接種率(統(tǒng)計(jì)接種劑次時(shí)，麻疹疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮疫苗均計(jì)算在肉)也維持在較高水平。更重要的是，《傳染病防治法》規(guī)定：國(guó)家對(duì)兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度。接種麻疹疫苗必須在預(yù)防接種證上留有書面記錄。兒童在入托入學(xué)時(shí)均要查驗(yàn)預(yù)防接種證，沒(méi)有按規(guī)定接種滿2劑麻疹疫苗者(排除因禁忌癥未種的情況)無(wú)法入托和入學(xué)。

麻疹強(qiáng)免的做法，則是不考慮接種率水平高低，不考慮入托入學(xué)查驗(yàn)接種證工作執(zhí)行好壞，不考慮接種證上是否有明確的麻疹疫苗接種記錄，將所有兒童視為未種狀態(tài)，導(dǎo)致大多數(shù)已種兒童被少數(shù)未種兒童所累而多接種1劑麻疹疫苗。

許多國(guó)家(包括我們國(guó)家)在WHO“2012年消除麻疹”口號(hào)的建議下，周而復(fù)始地進(jìn)行麻疹強(qiáng)化免疫。廣東省2009年剛做完8月齡至14歲人群強(qiáng)化免疫，2010年就被衛(wèi)生部要求再做8月齡～4歲人群，這意味著有將近3個(gè)年齡組兒童連續(xù)被強(qiáng)免。我國(guó)從2004～2009年有27個(gè)省開(kāi)展麻疹強(qiáng)化免疫。累計(jì)強(qiáng)免1.86億人。許多地區(qū)是今年做完強(qiáng)免，明年太平一年。后年疫情叉反彈，大后年再?gòu)?qiáng)免。這種現(xiàn)象只能說(shuō)明一點(diǎn)：最基礎(chǔ)的麻疹疫苗常規(guī)接種工作沒(méi)做好，只有通過(guò)強(qiáng)化免疫進(jìn)行補(bǔ)救。

安全的疫苗為俺遭遇輿論質(zhì)疑?

疫苗也是藥品，是藥品就會(huì)有不良反應(yīng)。疫苗用于健康人群，其安全性通常要高于普通化學(xué)藥品，預(yù)防接種的不良反應(yīng)通常只是局部腫痛和輕微發(fā)熱，嚴(yán)重反應(yīng)非常罕見(jiàn)。麻疹疫苗的不良反應(yīng)中83％為發(fā)熱、局部反應(yīng)，以及頭暈不適等癥狀，17％被描述為異常反應(yīng)，但這個(gè)異常反應(yīng)多數(shù)也只是輕微的皮疹。

但是這次的麻疹強(qiáng)免涉及近9000萬(wàn)兒童，要求在10天內(nèi)完成對(duì)該人群的接種，并且接種率達(dá)到95％。這意味著這是我國(guó)有史以來(lái)最大規(guī)模的一次群體性接種，與2009年的甲流疫苗接種量相當(dāng)(后者是在幾個(gè)月內(nèi)完成的，單位時(shí)間接種人次遠(yuǎn)低于本次麻疹強(qiáng)免)。

在10天內(nèi)進(jìn)行如此大規(guī)模的接種行動(dòng)，肯定會(huì)巧合上數(shù)千甚至數(shù)萬(wàn)人所自然會(huì)發(fā)生的某些其他病癥，雖然可能與疫苗無(wú)關(guān)，但以人們的思維特性，再加上公眾對(duì)于預(yù)防接種的高度關(guān)注，新聞媒體以及公眾會(huì)立刻將這種許多人在接種麻疹疫苗后生病與強(qiáng)免行動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，哪怕這完全有可能是錯(cuò)誤的。

雖然衛(wèi)生部在多次宣傳中反復(fù)強(qiáng)調(diào)這次麻疹強(qiáng)化免疫遵循“知情、同意、自愿、免費(fèi)”原則，并要求各地決不能以入托入學(xué)為條件“強(qiáng)制免疫”，但是衛(wèi)生部又要求以縣為單位的接種率達(dá)到95％，于是，一方面對(duì)外宣傳“自愿”，一方面接種工作人員又不得不按指標(biāo)完成任務(wù)。其結(jié)果就是，接種工作人員想方設(shè)法動(dòng)員家長(zhǎng)進(jìn)行接種，提高接種率。這種上下不一的接種行為，對(duì)于家長(zhǎng)和媒體來(lái)說(shuō)。產(chǎn)生疑慮在所難免。

兒童真是麻疹發(fā)動(dòng)機(jī)嗎?

衛(wèi)生部有一個(gè)觀點(diǎn)：兒童是麻疹的發(fā)動(dòng)機(jī)，減少了兒童發(fā)病可以降低全人群發(fā)病。確實(shí)也有一些麻疹強(qiáng)免后次年全人群發(fā)病降低的現(xiàn)象支持這種觀點(diǎn)，但這種現(xiàn)象并非只有麻疹強(qiáng)免一個(gè)原因可以解釋。有兩個(gè)可能的原因：一是麻疹強(qiáng)免通常是在疫情高發(fā)之后執(zhí)行，此時(shí)易感人群都已患過(guò)病，即使不強(qiáng)化免疫，次年的發(fā)病率仍可能是大幅度下降的；二是麻疹的流行通常存在周期性，強(qiáng)免后碰巧遇到周期性低谷也是可能的。

例如上海原計(jì)劃在2010年開(kāi)展春節(jié)后和秋季開(kāi)學(xué)后的麻疹強(qiáng)化免疫，主要是對(duì)常規(guī)接種漏種者的查漏補(bǔ)種。而衛(wèi)生部認(rèn)為上海一直以來(lái)是查漏補(bǔ)種，不符合真正的強(qiáng)化免疫執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，因此要求上海按標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展8月齡～14歲的強(qiáng)化免疫，并以天津強(qiáng)免成功的例子來(lái)說(shuō)服上海。因?yàn)樘旖蛟?008年麻疹高發(fā)后做了8月齡～14歲強(qiáng)化免疫，2009年發(fā)病率得到了有效的控制，據(jù)此衛(wèi)生部認(rèn)為上海也應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化免疫。但事實(shí)勝于雄辯，進(jìn)入2010年，天津的麻疹疫情再次高發(fā)，而且這次疫情中8月齡以下和14歲以上的病例超過(guò)70％。

8月齡以下病人增多的原因復(fù)雜，一個(gè)重要原因是嬰兒生病后去醫(yī)院往返途中及就診過(guò)程的感染，已經(jīng)有很多文獻(xiàn)證實(shí)“發(fā)病前有醫(yī)院就診史”是嬰兒麻疹發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。以我國(guó)目前的生活和醫(yī)療條件，尚無(wú)法改變嬰兒在就診過(guò)程中感染麻疹的問(wèn)題。14歲以上病人增多的主要原因是這部分人在20世紀(jì)70～90年代沒(méi)有接種疫苗或是接種效果不好導(dǎo)致免疫力低下(更年長(zhǎng)的人群反而因有麻疹自然感染而獲得穩(wěn)定的免疫力)。上述兩類麻疹病人是目前的麻疹疫苗常規(guī)接種程序無(wú)法覆蓋的人群，會(huì)在我國(guó)麻疹發(fā)病率中占很大比例。而本次麻疹強(qiáng)化免疫既不針對(duì)14歲以上人群，也無(wú)法消除嬰兒發(fā)病的高危因素。對(duì)降低總發(fā)病率的貢獻(xiàn)很有限。

真正的問(wèn)題是大量投入?yún)s無(wú)法消除麻疹

本次規(guī)模巨大的公共衛(wèi)生行動(dòng)，僅是疫苗采購(gòu)的費(fèi)用和接種補(bǔ)貼這兩項(xiàng)直接投入就超過(guò)了4億元，各種直接間接投入的總額應(yīng)該不會(huì)低于10億元?，F(xiàn)在討論強(qiáng)免的效果為時(shí)尚早，其效果至少要到來(lái)年才能檢驗(yàn)，但以下分析有助于預(yù)測(cè)強(qiáng)免的未來(lái)效果。

一、麻疹病人的年齡分布。衛(wèi)生部透露2009年全國(guó)報(bào)告麻疹病例5.2萬(wàn)例，2010年又比2009年同期病例數(shù)下降了25％。但衛(wèi)生部沒(méi)有告訴我們的是：2010年麻疹病人中50％是8月齡以下和14歲以上的病人，上海已經(jīng)至少連續(xù)6年呈現(xiàn)這樣的麻疹病人年齡兩頭翹現(xiàn)象。這意味著我國(guó)的麻疹總體疫情以8月齡以下和14歲以上病人為主，而這次麻疹強(qiáng)化免疫對(duì)象卻只是8月齡～4歲(部分地區(qū)為8月齡～14歲)兒童，這是抓小放大。

二、沒(méi)有增加真正漏種兒童補(bǔ)種的機(jī)會(huì)。一些未種兒童的家長(zhǎng)可能會(huì)因?yàn)樯鐣?huì)性宣傳動(dòng)員而前來(lái)接種麻疹疫苗，但是在兒童麻疹疫苗接種率較高水平下強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化免疫的種率必須達(dá)到95％，預(yù)防接種的工作人員不得不把有限的時(shí)間和精力用于接種占大多數(shù)的已種兒童，沒(méi)有時(shí)間和精力去發(fā)現(xiàn)那些處于社會(huì)底層的未種兒童并給他們補(bǔ)種。通俗點(diǎn)說(shuō)，就是吃過(guò)的再吃一頓，沒(méi)吃的還餓著。這些未種兒童作為易感人群，在一次又一次的強(qiáng)化免疫中被遺忘，成為將來(lái)麻疹爆發(fā)流行的定時(shí)炸彈。一旦定時(shí)炸彈爆炸，專家們就會(huì)理所當(dāng)然認(rèn)為需要又一輪強(qiáng)化免疫，于是一輪又一輪的麻疹強(qiáng)化免疫周而復(fù)始。

三、是否能將發(fā)病率降到1／100萬(wàn)?即使麻疹強(qiáng)化免疫確實(shí)有用，按照2009年的發(fā)病率和2010年的年齡組分布趨勢(shì)，樂(lè)觀的估計(jì)也只能將麻疹發(fā)病率降低到10／100萬(wàn)，距離1／100萬(wàn)的消除麻疹標(biāo)準(zhǔn)還有數(shù)量級(jí)的差距。

回到查漏補(bǔ)種和常規(guī)接種

真正科學(xué)消除麻疹策略仍是《2006～2012年全國(guó)消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃》中提到的加強(qiáng)麻疹疫苗常規(guī)免疫及其他2項(xiàng)工作。

需要做麻疹強(qiáng)化免疫意味著最基礎(chǔ)的工作還沒(méi)有做好一保證兒童2劑次麻疹疫苗的常規(guī)接種。政府應(yīng)該好好研究一下常規(guī)接種工作沒(méi)有落實(shí)的真正原因，從制度上保證基層接種人員能夠按國(guó)家規(guī)定的接種程序，為適齡人群提供2劑次常規(guī)的麻疹疫苗接種服務(wù)，這樣才是能夠最終消除麻疹的保障。

在做好常規(guī)接種的基礎(chǔ)上，開(kāi)展定期的、深入的查漏補(bǔ)種工作也是非常需要的。這種策略依據(jù)公認(rèn)的科學(xué)事實(shí)，對(duì)沒(méi)有接種過(guò)2劑的人群進(jìn)行麻疹疫苗補(bǔ)種，能夠真正提高全人群的免疫力，用最小的代價(jià)獲得最大的效果，符合公共衛(wèi)生的決策原則。