四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮是臨床常見的外傷后瘢痕畸形，因在傷后治療不及時、治療不當(dāng)、感染或愈后功能鍛煉不及時所造成，嚴(yán)重影響患者肢體活動和日常生活，并致外觀畸形，如不予及時手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練會造成難以修復(fù)的功能喪失?；仡櫸铱平?年來收治的四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形47例，采用手術(shù)結(jié)合術(shù)后康復(fù)治療獲得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料:自2007年9月～2010年2月收治的四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形患者47例，共77個關(guān)節(jié)部位，其中男29例，女18例;年齡最小1歲4個月，最大35歲，平均年齡12歲7個月;病程最短6個月，最長8年，平均3年5個月;致傷原因車禍傷7例，火焰燒傷19例，熱液燙傷16例，電擊傷5例;手部關(guān)節(jié)共26處，腕關(guān)節(jié)共11處，肘關(guān)節(jié)共12處，肩關(guān)節(jié)共6處，膝關(guān)節(jié)共6處，踝關(guān)節(jié)共5處，足趾關(guān)節(jié)11處;其中初次手術(shù)者31例，再次手術(shù)者16例;單處畸形者29例，多處畸形者18例;臨床表現(xiàn):患者均不同程度存在關(guān)節(jié)部位瘢痕牽拉畸形，瘢痕增生明顯，關(guān)節(jié)屈曲范圍在80°～120°，活動及功能嚴(yán)重受限，其中有17例存在不同程度蹼狀畸形。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:糾正患者存在的全身狀況及營養(yǎng)不良，術(shù)前3天開始高錳酸鉀溶液清洗瘢痕區(qū)。

1.2.2手術(shù)治療:①瘢痕切除:患肢上充氣止血帶并控制壓力和時間，沿牽拉條索瘢痕做多“Z”切開，充分松解創(chuàng)緣四周粘連，深部瘢痕組織及纖維條索一并切除，深度達正常組織，必要時可切斷部分肌腱，在保證皮瓣血運情況下盡可能使關(guān)節(jié)充分復(fù)位于功能位。部分瘢痕粘連攣縮時間較久，神經(jīng)、血管呈弓弦狀攣縮，一次手術(shù)往往不能達到滿意效果，需多次手術(shù)修復(fù)，手術(shù)間歇期需局部牽引固定及功能鍛煉;②創(chuàng)面修復(fù):根據(jù)繼發(fā)創(chuàng)面大小采用“Z瓣”交錯縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮片移植覆蓋較大創(chuàng)面，亦可術(shù)前埋置擴張器擴張足夠皮膚行皮瓣推進，避免關(guān)節(jié)部位術(shù)區(qū)直線縫合。充分松解局部攣縮畸形，一般修復(fù)的創(chuàng)面比術(shù)前估計的創(chuàng)面要大，要予以考慮;③術(shù)后處理:術(shù)區(qū)內(nèi)覆凡士林油紗，敷料加壓包扎，對于手部關(guān)節(jié)于伸直位以克氏針內(nèi)固定并小夾板外固定，其余關(guān)節(jié)于伸直位跨上下關(guān)節(jié)以石膏托或其他支具固定，術(shù)后積極預(yù)防術(shù)區(qū)感染，3天換藥查看皮瓣成活情況，8天查看植皮區(qū)情況，2周拆線，外固定堅持半年。

1.2.3康復(fù)治療:①藥物外敷:術(shù)區(qū)拆線后可外用康瑞保、喜療妥等抗瘢痕軟膏涂于患處，稍加壓按摩，3～4次/天，每次20min，亦可用美皮護、瘢痕貼等外敷6個月;②康復(fù)理療:對于瘢痕增生體質(zhì)患者，拆線后積極行同位素照射，視情況采用90Sr，每次6～18Gy，隔日一次，共10次。每日溫水浸泡患處30min后，外用抗瘢痕藥物，以小夾板或石膏托固定患處，局部進行彈力套壓迫、牽拉固定，小夾板或石膏托固定維持半年;③功能鍛煉:主要是關(guān)節(jié)部位防止攣縮及患肢的協(xié)調(diào)運動，主動運動:可由旁人協(xié)助，各關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、外旋、屈曲等及不同姿勢下的活動;被動運動:進行患處肌肉和關(guān)節(jié)的按摩，活動范圍及強度循序漸進，每次不少于30mim，白天堅持功能鍛煉，夜間患處持續(xù)外固定，必要時彈力套加壓堅持半年;④心理治療:傷后局部畸形患者心理上不同程度受到影響，對其進行心理疏導(dǎo)，解除患者憂慮，樹立康復(fù)的信心，積極配合治療。

1.3治療結(jié)果:47例四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形手術(shù)患者中，25例采用局部皮瓣，35例采用Z瓣成形術(shù)，13例采用游離皮片移植術(shù)，7例采用瘢痕關(guān)節(jié)周圍置入擴張器中，除5例轉(zhuǎn)移皮瓣和7例Z成形的皮瓣邊緣出現(xiàn)營養(yǎng)不良和部分壞死及7例移植皮片表面出現(xiàn)營養(yǎng)不良，經(jīng)換藥痊愈，其余均一期愈合。隨訪約半年除2例手部關(guān)節(jié)功能鍛煉不及時，效果欠佳，其余均無明顯瘢痕過度增生及牽拉畸形，關(guān)節(jié)及功能活動得到明顯改善，關(guān)節(jié)屈曲范圍在165°～180°，效果均滿意。

2討論

四肢關(guān)節(jié)處為常見活動暴露部位，容易受傷，傷后處理不當(dāng)、局部感染及后期康復(fù)治療不及時都會造成不同程度關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮牽拉畸形，不僅影響局部外觀，更影響功能。瘢痕區(qū)的彈性及延展性很差，不能隨骨、關(guān)節(jié)生長而延長，甚至?xí)拗乒恰㈥P(guān)節(jié)的活動。瘢痕越厚重，對骨關(guān)節(jié)的牽拉越強，從而使其活動范圍減小，畸形加重，還可能出現(xiàn)繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱、血管、神經(jīng)的短縮[1]，造成無法修復(fù)的功能喪失，尤其是對處在生長發(fā)育期的青少年，如不及時處理，可造成難以修復(fù)的發(fā)育畸形，嚴(yán)重影響其身心成長。

對于四肢關(guān)節(jié)部位的瘢痕條索牽拉畸形，手術(shù)修復(fù)有著相類似的治療方案及策略。瘢痕牽拉常采用的手術(shù)方式很多，“Z”瓣成形術(shù)操作簡單，損傷小，但限于條索或蹼狀瘢痕區(qū);游離皮片移植法可用于各種瘢痕攣縮畸形的修復(fù)，但皮片過薄、后期自身回縮比較大，影響關(guān)節(jié)部位功能修復(fù)效果，如采用全厚或中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面可明顯減少回縮。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣抗攣縮能力強，質(zhì)地柔軟，功能與外觀均較理想，修復(fù)關(guān)節(jié)部位實為首選，但選擇皮瓣時受局部組織條件影響大，局部皮瓣轉(zhuǎn)移量亦有限，手術(shù)操作及術(shù)后皮瓣觀察相對復(fù)雜[1]，手術(shù)應(yīng)用限制相對較大。近年來皮膚擴張技術(shù)的應(yīng)用，使關(guān)節(jié)部位的皮瓣轉(zhuǎn)移量明顯增加，擴張皮瓣血運好，轉(zhuǎn)移修復(fù)后不易攣縮;其顏色、質(zhì)地、彈性較接近，皮瓣較薄，較少出現(xiàn)局部臃腫，避免了再次局部手術(shù)修復(fù)。但較大關(guān)節(jié)周圍置入擴張器容易，擴張量尚可，但處于易暴露部位，、不易保護，應(yīng)是術(shù)后護理重點。我們手術(shù)中的皮瓣轉(zhuǎn)移均收到良好效果，特別是關(guān)節(jié)部位擴張器的使用，擴張量及皮瓣厚度均為修復(fù)過程的首選。良好的術(shù)區(qū)抗感染治療相當(dāng)重要，感染容易導(dǎo)致皮瓣及皮片邊緣出現(xiàn)瘢痕性愈合，且易造成攣縮及牽拉。

在整形外科治療中，不僅要最大限度的恢復(fù)患處功能，也要在形態(tài)、外觀上予以兼顧。對于關(guān)節(jié)部位的牽拉瘢痕的修復(fù)，我們推薦首選臨近皮瓣轉(zhuǎn)移，必要時可借以擴張器皮瓣轉(zhuǎn)移、隧道下皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)進行修復(fù)。如果創(chuàng)面較大，可輔以游離皮片移植，中間間隔皮瓣，以防止術(shù)后皮片再次攣縮。

手術(shù)松解是攣縮松解基礎(chǔ)，防止皮片攣縮是措施，關(guān)節(jié)部位功能鍛煉及協(xié)調(diào)運動是關(guān)鍵，良好的術(shù)后對癥處理和康復(fù)訓(xùn)練能最大程度恢復(fù)功能。術(shù)后局部抗瘢痕治療可軟化瘢痕，減少瘢痕增生，減少移植皮片攣縮機率，良好的外固定使得關(guān)節(jié)部位處于伸直位，有效防止皮片攣縮。在創(chuàng)面基本愈合，瘢痕未隆起前，局部行彈力套加壓，會抑制瘢痕增生。壓力治療的原理是壓力對瘢痕產(chǎn)生持續(xù)輕微的壓力，減少了局部血液供應(yīng)，造成受壓區(qū)相對缺血，促使膠原纖維有序地平行重排，從而延緩瘢痕增生，促進瘢痕軟化[2]。關(guān)節(jié)部位術(shù)后功能鍛煉和協(xié)調(diào)運動的堅持使得關(guān)節(jié)部位肌肉、血管、神經(jīng)的有效恢復(fù)，減輕水腫，刺激組織再生修復(fù)，防止皮片攣縮，有利術(shù)后恢復(fù)。亦可改善淋巴循環(huán)，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬，使關(guān)節(jié)部位的靈活性、反應(yīng)性及協(xié)調(diào)能力顯著提高[3]。四肢關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮畸形的積極手術(shù)治療，加上長期而有效的康復(fù)訓(xùn)練才能獲得較為穩(wěn)定的治療效果。

[參考文獻]

[1]陳旻靜，劉林嶓，陳言湯，等.燒傷后期上至關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形的治療及康復(fù)[J].中國臨床康復(fù)， 2004，14(67):2703-2705.

[2]張志杰，劉春龍，王俊，等.持續(xù)被動活動結(jié)合康復(fù)治療預(yù)防及改善深度燒傷后肘關(guān)節(jié)屈曲功能障礙的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008(5):432-433.

[3]陳旻靜，陳言湯，劉林嶓，等.小兒手部燒傷后期畸形的整復(fù)和功能鍛煉[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(5):5.

[收稿日期]2010-06-28 [修回日期]2010-09-15

編輯/張惠娟