[摘要]目的:探討臀大肌-脂肪筋膜瓣在修復(fù)骶尾部褥瘡中的應(yīng)用效果。方法:自2007年8月～2010年1月，應(yīng)用臀大肌-脂肪筋膜瓣用于修復(fù)骶尾部褥瘡處腔隙18例，該復(fù)合組織瓣大小為5cm×6cm～7cm×8cm，然后拉攏兩側(cè)創(chuàng)緣閉合創(chuàng)面。結(jié)果:本組18例中，16例I期愈合，1例發(fā)生感染，1例血腫，均予換藥后愈合，復(fù)發(fā)率5.6%。結(jié)論:臀大肌-脂肪筋膜瓣血供豐富，易成活，應(yīng)用該翻轉(zhuǎn)組織瓣可消滅創(chuàng)面處死腔，可有效防止術(shù)后褥瘡復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]臀大肌-脂肪筋膜瓣;褥瘡;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1421-03

Application of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the repairment of sacrococcygeal decubitus ulcers

LIANG Wei-zhong1，ZHAO Zuo-jun1，AI Hong-mei1，WANG Cong-feng1，YAN Ying-jun1，ZHOU Zheng2

(1.Department of Plastic Surgery，Beijing Meitan General Hospital，Beijing 100028，China;2. Department of General Surgery，Beijing Meitan General Hospital，Beijing 100028，China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the treatment of sacrococcygeal decubitus ulcers.MethodsFrom August 2007 to January 2010，18 cases of sacrococcygeal decubitus ulcers were repaired by gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap. The area of flaps ranged from 5cm×6cm to 7cm×8cm. The wound is then closed with direct polymerizing suture.ResultsOverall， 88% of the flaps (16 of 18) healed primarily.Two patients had early postoperative complications， including wound infection and hematoma. All of these wounds healed with dressing change.Recurrence rate of the study is 5.6 percent.ConclusionGluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap with rich blood supply and high survival percent was a high efficiency approach for filling dead space in repairing sacrococcygeal decubitus ulcers. This method has effect on preventing recurrence of decubitus ulcers after operation.

Key words:gluteus maximus muscle-adipofascial flap;decubitus ulcers;repair

骶尾部復(fù)雜褥瘡常伴有深部肌肉的損害而在清創(chuàng)后形成空腔，應(yīng)用軟組織瓣覆蓋骨性突起并有效地消滅該腔隙是防止褥瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。同時(shí)，由于該類患者健康狀況常較差，應(yīng)用微創(chuàng)且有效的方法修復(fù)褥瘡成為必要。我科自2007年8月～2010年1月，將翻轉(zhuǎn)臀大肌-脂肪筋膜瓣用于骶尾部褥瘡的修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組18例，男10例，女8例，年齡50～67 歲，平均年齡60歲。病程3個(gè)月～1年，病灶部位均為骶尾部。病因:截癱9例，骨折長期臥床3例，腦血管疾病6例。血紅蛋白在60～80g/L，白蛋白在30～35g/L，全部褥瘡為III～I(xiàn)V度，潰瘍創(chuàng)面深達(dá)骨質(zhì)且合并感染，創(chuàng)面面積4cm×4cm～5cm×7cm。該組患者均為術(shù)前采用多種保守方法治療褥瘡，未見有病灶好轉(zhuǎn)的病例，10例術(shù)前曾發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)等癥狀，給予物理降溫及相關(guān)抗生素后癥狀改善。

2治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)患者身體狀況，術(shù)前適當(dāng)給予加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血和低蛋白血癥等措施。待創(chuàng)面換藥至肉芽組織新鮮，分泌物較少時(shí)方可手術(shù)(圖1)。

2.2 手術(shù)方法:取側(cè)臥位或俯臥位，9例采用局麻，9例無需麻醉。

2.2.1 清創(chuàng):取褥瘡創(chuàng)面外緣健康皮膚0.5cm處作切口;切除潰瘍及周圍瘢痕組織，包括鈣化的囊壁與竇腔;鑿去壞死骨皮質(zhì)及骨突，電灼止血并沖洗，使褥瘡周緣及底部成為一新鮮創(chuàng)面。

2.2.2 皮下廣泛剝離:于清創(chuàng)后沿創(chuàng)面兩側(cè)緣進(jìn)行充分的皮下組織內(nèi)廣泛剝離，上方可達(dá)髂嵴下緣，下方可達(dá)臀線上方，以能達(dá)到無張力修復(fù)創(chuàng)面，且不影響血運(yùn)為原則。皮下應(yīng)保留一定厚度的脂肪組織，以保證皮膚成活。

2.2.3 部分臀大肌-脂肪筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面:在創(chuàng)面遺留腔隙對側(cè)設(shè)計(jì)臀大肌-脂肪筋膜瓣，在脂肪淺面先用龍膽紫標(biāo)記出組織瓣的范圍，該軟組織瓣大小為5cm×6cm～7cm×8cm，蒂部為臀大肌在骶骨背面的附著部分，游離部分為創(chuàng)面對側(cè)的部分臀大肌-脂肪筋膜瓣(圖2)，將該組織瓣由臀部外上方在肌纖維內(nèi)向其蒂部掀起，附帶肌肉的厚度在1～2cm之間，將組織瓣翻轉(zhuǎn)180°緊密覆蓋于創(chuàng)面同時(shí)填塞創(chuàng)面處腔隙，并縫合固定于創(chuàng)面邊緣(圖3)。

2.2.4 閉合創(chuàng)面:拉攏兩側(cè)創(chuàng)緣直接分層縫合閉合創(chuàng)面(圖4)，注意減張縫合皮下組織。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管，當(dāng)每日引流量<10ml后拔除。

3結(jié)果

本組18例中，16例I期愈合，12～14天拆除縫線。術(shù)后1例發(fā)生感染，1例血腫，均予換藥3周后愈合。隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年，1例術(shù)后8月復(fù)發(fā)II度褥瘡，換藥后愈合;1例死于其它疾病，其余16例無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為5.6%。

4討論

4.1 骶尾部因血運(yùn)差及局部軟組織缺乏成為褥瘡的好發(fā)部位，該處深度褥瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1];而單純皮瓣較薄，組織量不足，無法對褥瘡清創(chuàng)后的空腔有效填塞，很難避免術(shù)后褥瘡復(fù)發(fā)[2]。

4.2 從解剖學(xué)角度來看，臀大肌是臀部最大的菱形肌，組織量豐厚，適合填塞腔隙;但是，由于血管蒂的限制，全層臀大肌瓣移動(dòng)幅度小，難以修復(fù)較大的缺損;而且，在肌肉深面分離時(shí)，對患者創(chuàng)傷大;尚可明顯影響供瓣側(cè)臀大肌功能與外觀[3]。

4.3 臀上動(dòng)脈淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出分為數(shù)支呈扇形分布至臀大肌上半部，血管口徑粗大，灌注壓高，使臀大肌血供充足，可提供較大范圍的組織瓣而無壞死的危險(xiǎn)[4-5]。而且在臀部區(qū)域內(nèi)有臀上動(dòng)脈及臀下動(dòng)脈間豐富的血管吻合網(wǎng)，單一軸心血管即可提供足夠血供，保證了一定范圍內(nèi)肌肉的可移動(dòng)性，而不影響其循環(huán)與功能;而且，該血管網(wǎng)尚是皮下脂肪層與肌肉淺面筋膜層的血供來源?？梢姡栽撗芫W(wǎng)為蒂可掀起局部組織瓣修復(fù)創(chuàng)面[6]。

4.4 Lin H等應(yīng)用局部翻轉(zhuǎn)脂肪-筋膜瓣結(jié)合筋膜皮瓣修復(fù)骶部褥瘡，并認(rèn)為這種翻轉(zhuǎn)組織瓣的方法簡單﹑微創(chuàng)[6]。Park S在臀大肌內(nèi)順肌纖維方向分離帶血管穿支的臀大肌肌瓣修復(fù)褥瘡，認(rèn)為該方法在對肌肉損傷較小的情況下使血管蒂具有足夠的長度，便于肌肉轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面[7]。但是將脂肪-筋膜瓣或部分臀大肌肌瓣單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，對于褥瘡創(chuàng)面處腔隙較大時(shí)不能有效填塞腔隙，而在術(shù)后遺留死腔成為褥瘡復(fù)發(fā)的隱患。

基于以上理論與實(shí)踐，筆者應(yīng)用將部分臀大肌結(jié)合脂肪與筋膜組織構(gòu)成臀大肌-脂肪筋膜瓣翻轉(zhuǎn)填塞創(chuàng)面腔隙，有效地避免了術(shù)后褥瘡復(fù)發(fā)，療效滿意。術(shù)后褥瘡復(fù)發(fā)率為5.6%。而Wong TC[8]研究發(fā)現(xiàn)，臀部筋膜皮瓣與肌皮瓣在修復(fù)骶部褥瘡時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在15%～17%。Ahluwalia R[9]等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用組織瓣修復(fù)骶部褥瘡時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率為16%。

4.5 該方法具有如下優(yōu)點(diǎn):①該組織瓣組織量充足，可以有效充填創(chuàng)面處死腔以預(yù)防復(fù)發(fā);②肌肉內(nèi)血管吻合支豐富，成活率高，使組織瓣設(shè)計(jì)靈活并具有較大的移動(dòng)范圍，所以，可根據(jù)受區(qū)對組織量的需求取材，具有一定隨意性;③由于本術(shù)式只是切取部分臀大肌作為肌瓣，創(chuàng)傷小，術(shù)后對髖關(guān)節(jié)功能影響較小;在褥瘡復(fù)發(fā)時(shí)，保留了較多可供再利用的肌肉組織，尤其適合于首次進(jìn)行褥瘡手術(shù)的患者;而且，術(shù)后雙側(cè)臀部基本對稱，外觀較好;④因?yàn)槭窃谕未蠹〖∪鈨?nèi)分離肌瓣，而非在臀大肌深面分離，而肌肉的供養(yǎng)血管主干位于肌肉深層，而且其解剖位置恒定，所以術(shù)中不易被損傷而導(dǎo)致肌瓣成活差及不易控制的大出血，對患者的創(chuàng)傷減小。

4.6 該方法的手術(shù)適應(yīng)證:褥瘡周圍組織有一定的松動(dòng)性;健側(cè)臀部軟組織豐厚;深度骶部壓瘡，伴有骶骨暴露，尤其是直徑3cm以上，腔隙較深的褥瘡患者。另外，該方法尚結(jié)合直接拉攏縫合修復(fù)創(chuàng)面，不必增加新的手術(shù)切口，簡化手術(shù)操作，進(jìn)一步減少了對患者的創(chuàng)傷，所以，該方法尤其適合于基礎(chǔ)條件差、難以耐受復(fù)雜手術(shù)的褥瘡患者。

4.7 應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)注意患者有無營養(yǎng)不良，改善其全身狀況，這有時(shí)比治療褥瘡創(chuàng)面更重要。②設(shè)計(jì)該復(fù)合組織瓣時(shí)，需參考臀上動(dòng)脈的體表投影線，即髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子的連線，該連線上、中 1/3交點(diǎn)附近常有一較大的血管穿支，所以，分離該復(fù)合組織瓣內(nèi)側(cè)時(shí)盡量勿損傷該血管;③組織瓣大小應(yīng)比需要填塞的腔隙略大，翻轉(zhuǎn)后固定于周圍組織時(shí)，避免有張力，以免影響血運(yùn);④直接拉攏縫合時(shí)應(yīng)注意減張縫合，防止皮緣局部缺血;⑤因?yàn)槁詣?chuàng)面血供差[10]，術(shù)前可輔以創(chuàng)面局部氧療，以改善血供，增加手術(shù)成功率[11]。

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[收稿日期]2010-06-24[修回日期]2010-09-13

編輯/張惠娟