牙齒色澤對人的容貌有著重要的影響，治療牙齒著色是求美者迫切需要解決的面部美容問題。常用的著色牙治療方法有樹脂貼面、瓷貼面、烤瓷冠修復(fù)等，這些方法雖然能夠取得較好的美容效果，但操作復(fù)雜、耗時，并且需要磨除健康的牙體組織，故不為大多數(shù)求美者所接受。而牙齒漂白可以在不損傷牙體形態(tài)的前提下有效地使著色牙脫色，因而越來越廣泛地被用于臨床。有文獻(xiàn)指出，漂白技術(shù)對修復(fù)充填材料有負(fù)面的影響，本文就有關(guān)漂白技術(shù)對修復(fù)充填材料的影響綜述如下。

1漂白技術(shù)對樹脂充填材料的影響

1.1 對樹脂自身性能的影響:樹脂充填材料表面的色素以及所含的胺類化合物被氧化后會導(dǎo)致顏色的改變。10%的過氧化氫可以使復(fù)合樹脂顏色改變比較明顯，而10%的過氧化脲對復(fù)合樹脂顏色的改變卻不足以達(dá)到臨床可分辨的程度[1]。然而也有研究指出，10%過氧化脲同樣可以去除復(fù)合樹脂充填材料的外源性染色[2]。還有學(xué)者通過三種品牌的漂白劑(分別含6.5%、14%過氧化氫，及10%過氧化脲)對復(fù)合樹脂光澤、顏色改變的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2周漂白周期后，三種漂白劑均降低了復(fù)合樹脂的色澤，但臨床卻不能分辨復(fù)合樹脂的顏色改變，且三種漂白劑對復(fù)合樹脂的色澤、顏色改變均沒有顯著性差異[3]。在臨床上由于樹脂充填材料和牙體組織經(jīng)過漂白后顏色的改變存在差異，從而可能會引起整體顏色的不協(xié)調(diào)。有學(xué)者通過掃描電鏡和表面輪廓儀分析發(fā)現(xiàn)，超微填料復(fù)合樹脂和混合型復(fù)合樹脂經(jīng)10%、16%的過氧化脲凝膠(分別含3.6%和5.76%過氧化氫)漂白后，樹脂表面粗糙程度發(fā)生了輕微的但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，并且表面呈現(xiàn)多孔性[4]。然而，也有學(xué)者利用表面輪廓儀研究漂白對樹脂的影響后得出結(jié)論:20%和35%的過氧化脲凝膠每天各使用3h和1h，持續(xù)14天，并不能影響超微填料復(fù)合樹脂和混合型復(fù)合樹脂的表面結(jié)構(gòu)[5]。隨后，有學(xué)者在一項(xiàng)應(yīng)用掃描電鏡分析6%過氧化氫對混合型復(fù)合樹脂影響的研究中發(fā)現(xiàn)，通過人工唾液在修復(fù)材料表面形成保護(hù)性唾液層可以改進(jìn)或削弱過氧化氫的影響[6]。一般認(rèn)為應(yīng)用10%、16%家庭漂白過氧化脲凝膠后樹脂材料表面沒有明顯的粗糙度及硬度的改變[7]，甚至表面硬度有所增加[4]。同樣，診室漂白劑(35%過氧化脲或35%過氧化氫)應(yīng)用后對復(fù)合樹脂材料的硬度和拉伸強(qiáng)度也沒有明顯影響[8]。

1.2 對樹脂粘結(jié)性能的影響:隨著牙漂白技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，它對樹脂粘結(jié)性能的影響也備受關(guān)注。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為漂白前后釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)改變[9]，但大部分研究均提示使用漂白劑后會降低釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度[10-11]，特別是漂白后即刻粘結(jié)時。分析粘結(jié)強(qiáng)度降低的原因:一種觀點(diǎn)認(rèn)為漂白后釉質(zhì)形態(tài)學(xué)的改變與粘結(jié)強(qiáng)度降低有關(guān)。漂白后釉質(zhì)內(nèi)礦物質(zhì)成分減少，表面孔隙增加，外觀呈現(xiàn)蝕刻過度的現(xiàn)象，且釉質(zhì)晶體失去固有形狀，這些都會造成不良的粘結(jié)面，從而影響最終的粘結(jié)強(qiáng)度。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為漂白結(jié)束后，存在殘留的過氧化氫或氧，它們干擾了粘結(jié)系統(tǒng)和修復(fù)材料的聚合。有學(xué)者觀察到漂白后樹脂突的數(shù)量減少，形態(tài)不規(guī)則而短小，提示可能存在某些抑制樹脂聚合的作用[10]。針對漂白后粘結(jié)強(qiáng)度降低，漂白后可采用延遲粘結(jié)，牙齒表面和內(nèi)部的氧分子會逐漸消散，對樹脂粘結(jié)強(qiáng)度的影響也會變?nèi)酰舆t粘結(jié)的時間從24h至數(shù)周不等。Cavalli等[10]研究認(rèn)為，漂白后3周，釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度和對照組無明顯差異，提高漂白劑濃度并不會延長釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度恢復(fù)的時間。齊艷云等[12]研究發(fā)現(xiàn)漂白后延遲2周粘結(jié)，粘結(jié)強(qiáng)度可恢復(fù)到接近未漂白前的水平。

1.3 對樹脂邊緣封閉性的影響: 漂白劑對釉質(zhì)有機(jī)物和樹脂的影響，可改變釉質(zhì)和樹脂充填材料的熱膨脹系數(shù)，從而影響修復(fù)體邊緣的封閉性，增加口腔液體及細(xì)菌的微滲漏。有研究報道不同濃度的過氧化脲漂白劑可使復(fù)合樹脂邊緣滲漏明顯增加[13]。Ulukapi等[14]研究也發(fā)現(xiàn)10%過氧化脲漂白處理后，唇頰面的樹脂修復(fù)體與釉質(zhì)之間的邊緣微滲漏明顯增加了。不好的邊緣封閉是使牙本質(zhì)高度敏感，修復(fù)體邊緣變色的重要原因。因此，有學(xué)者提倡修復(fù)前用抗氧化劑(如10%抗壞血酸鈉)處理或延遲修復(fù)，均可提高樹脂的封閉性[15]。

2漂白技術(shù)對銀汞合金充填材料的影響

目前，銀汞合金仍是應(yīng)用較廣泛的前磨牙和磨牙充填材料，牙齒漂白雖然主要用于前牙，但過多的漂白劑也不可避免地接觸到銀汞合金修復(fù)充填的后牙，使其受到腐蝕并釋放金屬離子至口腔中，損害機(jī)體組織。最近學(xué)者就有關(guān)過氧化脲或過氧化氫對銀汞合金的影響已作了不少研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，在銀汞合金表面，由唾液、細(xì)菌以及多聚糖形成覆蓋于銀汞合金的生物膜可以起到一定的阻止汞釋放的作用[16]。有學(xué)者就過氧化脲對銀汞合金的影響進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)研究則表明，10%過氧化脲能夠增加銀汞合金中的汞釋放量，且因汞合金品牌不同而不同[17]。其作用機(jī)制可能是過氧化脲去除了合金表面的保護(hù)膜，使合金易于降解，從而暴露出銀汞基質(zhì)。當(dāng)未受保護(hù)的汞合金表面進(jìn)一步被氧化后可導(dǎo)致汞相發(fā)生化學(xué)性溶解并釋放汞至周圍溶液中。Rotstein 等[18]的研究也證實(shí)，10%的過氧化氫或者10%的過氧化脲會增加銀汞合金中銀和汞的釋放量，而釋放量與漂白劑的濃度成正比，并且未經(jīng)拋光處理的合金更易釋放金屬。因此在進(jìn)行漂白操作前建議對金屬修復(fù)材料進(jìn)行拋光以減少金屬的釋放。然而，Al-Salehi 等[19]比較了牙齒漂白凝膠對銀汞合金中金屬離子的釋放的影響后卻發(fā)現(xiàn)，10%過氧化脲與安慰劑凝膠處理銀汞合金后金屬離子濃度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，例如汞的釋放量分別為1.17μg/cm2、0.57μg/cm2;10%過氧化脲凝膠與安慰劑凝膠處理銀汞合金后表面粗糙度測量結(jié)果分別為2.23um及1.74um，差異同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Al-Salehi等[20-21]還將銀汞合金浸泡在0%、1%、3%、10%及30%的過氧化氫溶液中24h(37℃)測定浸提液離子濃度后發(fā)現(xiàn)，1%、3%、10%及30%的過氧化氫處理過的銀汞合金金屬離子濃度析出與0%(對照組)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且Hg、Ag、Sn及Cu等離子濃度與處理的過氧化氫的濃度相關(guān)，但過氧化氫處理前后銀汞合金表面粗糙度的量值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ahn等[22]研究也發(fā)現(xiàn)10%過氧化脲處理后銀汞合金的表面形貌未發(fā)生明顯改變，銀汞合金存在時，10%過氧化脲也可以在牙醫(yī)監(jiān)測下安全地用作短期漂白劑。但現(xiàn)在已有研究都為體外實(shí)驗(yàn)，而汞在口腔環(huán)境中的釋放更為復(fù)雜，目前還缺乏這方面的實(shí)驗(yàn)報道。

3漂白技術(shù)對牙科鑄造合金材料的影響

有學(xué)者擔(dān)心牙科漂白劑可能對牙科鑄造合金材料產(chǎn)生不良影響。Al-Salehi等[23]將牙科鑄造合金Ni-Cr合金及Pd-Cu-Ga合金在0%、3%、10%及30%的過氧化氫溶液中浸泡24h(37℃)獲得浸提液，然后用電感耦合等離子體質(zhì)譜儀(ICP-MS)測定浸提液中金屬離子濃度，并且用表面輪廓儀檢測漂白前后牙科鑄造合金試件的表面粗糙度，結(jié)果發(fā)現(xiàn):兩種合金金屬離子濃度釋放隨著過氧化氫的濃度升高而逐漸增多，隨著過氧化氫的濃度從0%～30%增加，Ni離子的濃度升高了30倍，而Pd離子濃度升高了14倍。漂白前后表面粗糙度變化不明顯，兩種牙科鑄造合金暴露在過氧化氫溶液中后，除了金元素，其他所有金屬元素的離子濃度均提高了。Canay 等[24]研究了10%過氧化脲對用作固定修復(fù)體的牙科鑄造合金電化學(xué)腐蝕性能的影響，結(jié)果也顯示Ni-Cr合金試樣腐蝕率最大，而貴金屬合金腐蝕率最低。

4漂白技術(shù)對瓷表面的影響

過氧化氫凝膠對于牙齒漂白是有效的，但其對瓷修復(fù)體影響的研究相對較少。有學(xué)者評價了漂白劑對燒結(jié)瓷的影響，發(fā)現(xiàn)10%～16%的過氧化脲凝膠(每天使用8h，持續(xù)30天)能夠顯著降低受測試材料的表面硬度，但是表面質(zhì)地卻不受影響[4，25]。Silva 等[26]利用原子力顯微鏡評價了含有過氧化氫的商用漂白劑對瓷表面的影響，發(fā)現(xiàn)盡管瓷表面有微小的結(jié)構(gòu)改變，但結(jié)構(gòu)改變在漂白劑處理前后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schemehorn 等[6]通過評價6%過氧化氫凝膠對瓷表面形貌的影響也發(fā)現(xiàn)，受測試的瓷表面在放大200～2 000倍間均未觀察到明顯變化。而Butler 等[27]研究比較了10%過氧化脲對酸蝕后粗糙的瓷面及光滑的瓷面粗糙度的影響，發(fā)現(xiàn)粗糙瓷面粗糙度明顯增加了，而光滑瓷面的粗糙度沒有明顯改變。

5小結(jié)

根據(jù)目前的漂白方法，無論家庭漂白還是診室漂白，在操作中漂白劑都可能接觸或影響到已存在于口腔內(nèi)的多種修復(fù)體，如:銀汞合金充填物、復(fù)合樹脂充填物、全瓷嵌體及各種冠修復(fù)體等。漂白劑在作用于牙體組織的同時，不可避免地也對相應(yīng)的修復(fù)體起到一定影響，而材料的表面性能及生物安全性發(fā)生改變，會帶來一系列局部和全身的副作用。因此，漂白術(shù)后性能受到較大影響的鎳鉻合金、銀汞合金，及復(fù)合樹脂等修復(fù)材料，應(yīng)考慮更換。

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[收稿日期]2010-08-10 [修回日期]2010-09-29

編輯/李陽利