[摘要]目的:比較CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光和KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡萎縮、凹陷性瘢痕的療效及安全性。方法:痤瘡萎縮、凹陷性瘢痕患者85例，采用CooltouchIII1320nmNd:YAG激光治療35例，KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光治療50例。治療前后使用ECCA權(quán)重評分表對治療部位進(jìn)行評分，比較兩種治療方案的療效差異。定量測量患者疼痛度、停工期及并發(fā)癥發(fā)生比例，對比兩種激光治療的安全性。結(jié)果:CO2點(diǎn)陣激光治療組治療后ECCA評分平均降低17.4，CooltouchIII治療組降低為13.1，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CO2點(diǎn)陣激光平均疼痛度、停工期及并發(fā)癥發(fā)生率均大于CooltouchIII治療組。結(jié)論:兩種方法均可用于治療痤瘡后萎縮、凹陷性瘢痕，KL型10 600nm點(diǎn)陣激光比CooltouchIII 1 320nm激光療效更為顯著，尤其對于重度痤瘡凹陷性瘢痕患者，但患者疼痛感明顯，停工期長，有一定持續(xù)性紅斑和色素沉著的風(fēng)險。后者治療時疼痛感較輕微，停工期較短，未見明顯色素沉著發(fā)生，但需要療程相對長，療效相對稍差。故患者可以根據(jù)自身需求選擇治療。

[關(guān)鍵詞]激光;痤瘡瘢痕;治療

[中圖分類號]R454.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)10-1506-03

Clinical observation between CO2 Fractional Laser and Nd:YAG Laser for the treatment of acne scars

WANG Qi-hai， LI Dong， ZHOU Xiang， MO Hai-yan， XIAO Xiang-yuan， WEI Jie

(The Center of Plastic and AesthetiSurgery，the Fiist Affiliate Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530007，Guangxi， China)

Abatract: ObjectiveTo compare the therapeutic effects and safety of KL type 10 600nm CO2 Fractional Laser and CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG Laser with acne scars.Methods 35 cases with acne scars were treated by CooltouchIII 1320nm Nd:YAG and 50 by KL type 10 600 nm CO2 Fractional Laser. Before and after treatment.， ECCA grading scale， pain level， downtime and complications wereassessed and compared.ResultsAfter treatment，ECCA grading scale was decreased by 17.4 for KL type 10 600nm CO2 Fractional Laser and 13.1 for CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG.Conclusions Two kinds laser are effective ways of treatment for acne scars.The curative effectiveness of CO2 Fractional Laser treatment exceeded remarkably of cooltouch Nd:YAG Laser，especially for severe acne scars.However， the later had advantge in pain level ，downtime and complications.

Key words:laser;acne scar;therapy

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，青春期多發(fā)，好發(fā)于皮脂溢出部位(如面頰、額部)，若皮損在發(fā)展過程中出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，愈后會留下增生性或萎縮性瘢痕[1-2]。嚴(yán)重的痤瘡瘢痕令原本光潔平滑的皮膚變得凹凸不平并出現(xiàn)紅褐色的色素沉著，對青少年的心理和容貌常產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，新的激光治療方法不斷涌現(xiàn)，逐漸取代了一些傳統(tǒng)的治療方法(如皮膚磨削術(shù)及化學(xué)剝脫術(shù)等)，尤其點(diǎn)陣技術(shù)的應(yīng)用，使痤瘡瘢痕的治療達(dá)到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)化。目前，各種激光治療痤瘡萎縮、凹陷性瘢痕的療效及安全性的差異報道尚少見。2008年7月～2010年6月，我中心采用CooltouchIII Nd:YAG激光和KL型CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮、凹陷性瘢痕患者85例，并比較觀察其療效及安全性差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:面部萎縮、凹陷性瘢痕患者85例，其中男22例，女63例，年齡18～46歲，平均年齡28.5歲。Fitzpatrick皮膚分型為III～I(xiàn)V。將患者隨機(jī)分為兩組:A組:35例，采用KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光治療;B組:50例，采用CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①期望值過高者;②近期服用光敏性藥物或食物或接受陽光暴曬者;③服用或外用維A酸類藥物者;④有代謝性疾病者;⑤妊娠期、瘢痕體質(zhì)者;⑥皮膚癌及有嚴(yán)重肝、腎功能損害等疾病的患者;⑦在過去的6個月內(nèi)進(jìn)行過影響治療部位的面部美容治療(例如眼瞼成形術(shù)、肉毒桿菌注射、皮膚磨削、化學(xué)剝脫、激光手術(shù)或面部拉皮術(shù))者;⑧在治療部位有任何活動性皮膚病(例如癌或自身免疫疾病)患者。

1.3儀器及參數(shù)選擇:采用美國釔鋁石榴石激光(CooltouchIII Nd:YAG激光)，波長1 320nm，光斑直徑10mm，流量14～22J/cm2，冷卻時間30ms，選擇流量根據(jù)皮膚溫度及患者皮膚狀況而定;KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光(吉林科英公司生產(chǎn))，能量密度20～40mJ/cm2，光斑圖形根據(jù)瘢痕形狀選擇方形或者圓形，光斑直徑根據(jù)皮損范圍而定，1～10mm不等，間距調(diào)整1～3，程度1～3。

2治療方法

2.1治療前準(zhǔn)備:兩組患者選定治療區(qū)域及部位后，在同等光照條件下照相并存檔。每次治療前清水清潔皮膚后，治療區(qū)涂復(fù)方利多卡因乳膏并外敷食品保鮮膜40～60min，麻醉生效后，擦去乳膏，以洗必泰清潔治療區(qū)域皮膚。

2.2治療過程:醫(yī)生與患者治療前戴保護(hù)性目鏡，以免傷害眼睛。A組:采用CooltouchIII 1 320nmNd:YAG激光治療，測試治療部位的皮膚溫度，溫度控制在30℃～35℃，治療區(qū)域采用低流量的測試光斑，觀察操作界面上顯示的溫度，控制皮膚表面溫度在42℃～45℃范圍內(nèi)。治療的能量根據(jù)前冷-激光模式、中冷-激光模式、后冷-激光模式來調(diào)節(jié)，皮膚溫度控制在42℃～45℃，可治療2～3個輪回，以皮膚出現(xiàn)輕微均勻紅斑為佳。治療間隔為3～4周，連續(xù)6次為1個療程;B組:采用KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光治療，根據(jù)瘢痕形狀選擇光斑圖形為方形、圓形、橢圓形或長方形，光斑直徑根據(jù)皮損范圍選擇1～10mm不等，間距和程度的調(diào)整根據(jù)患者皮膚的膚質(zhì)及皮損程度，能量的調(diào)節(jié)根據(jù)治療過程中患者皮膚反應(yīng)而調(diào)整，以皮膚成淺焦黃色為適度。治療間隔時間3～4周，連續(xù)4次為1個療程。

2.3治療后護(hù)理:A組:治療后1～2h局部有紅斑或者曬斑樣改變，屬于正常皮膚反應(yīng)，治療完成即刻冷敷20～30min ，數(shù)小時后紅斑可消退，無需特殊護(hù)理。治療后1周內(nèi)避免治療區(qū)域暴曬;B組:治療完成后創(chuàng)面外用金霉素眼膏+紫花燒傷膏，每日早晚2次，每次涂藥前用棉簽清潔創(chuàng)面，將分泌物及殘留藥物清除，動作輕柔勿損傷創(chuàng)面。注意保持創(chuàng)面干燥勿沾水，以免感染。創(chuàng)面愈合期間，治療區(qū)皮膚表面可有散在小痂皮，不要強(qiáng)行撕脫痂皮，待其自然脫落。治療后1個月內(nèi)創(chuàng)面避免暴露于陽光下。

2.4療效評定

2.4.1根據(jù)Dreno [3]提出的ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)，由2名醫(yī)師針對患者照片分別在治療前、治療后評分取均值。該評分標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)痤瘡瘢痕的性質(zhì)(即a值)及密集程度(即b值)綜合評分(見表1)，最終瘢痕部位評分為:a值×b值。分值意義:考慮到瘢痕的性質(zhì)及密集程度，一定程度上定量反映了痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度。

2.4.2 安全性及患者的滿意度:包括疼痛度，患者治療時感覺疼痛度以視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)定量測量[4]，停工期(從患者治療開始到患者治療部位外觀恢復(fù)接近正常，不影響工作學(xué)習(xí)為止)及并發(fā)癥(主要包括痤瘡爆發(fā)、持久性紅斑、水腫、術(shù)后感染、術(shù)后皮膚干燥/粗糙、炎癥后色素沉著等)。

2.5統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，A組與B組ECCA評分差值比較使用Wilcoxon秩和檢驗，疼痛度和停工期采用t檢驗。

3結(jié)果

A組患者ECCA評分差值平均為17.4，B組患者ECCA評分差值平均為13.1。兩組比較差異有顯著意義(P<0.05)，見表2; A組平均疼痛度為(4.2±0.3)分，B組平均疼痛度為(1.5±0.2)分，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); A組平均停工期為(5.0±0.6)天，B組平均停工期為(1.0±0.5)天，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); A組發(fā)生各種并發(fā)癥的比例大于B組(見圖1)。兩組典型病例照片見圖2～4。

4討論

痤瘡后萎縮、凹陷性瘢痕治療方法很多，如化學(xué)剝脫、外科切除、磨削、植皮和皮膚擴(kuò)張器手術(shù)等，但這些方法療效不甚理想，有嚴(yán)重的副作用，如術(shù)后感染、瘢痕加重和色素變化。尤其是亞洲人群，III型或 IV型皮膚居多，色素沉著是其主要的副作用，可持續(xù)幾個月。激光換膚用于治療皮膚瘢痕(包括痤瘡瘢痕)，已經(jīng)被大多數(shù)人所接受，這種激光主要包括剝脫性、非剝脫性及點(diǎn)陣激光。過去認(rèn)為傳統(tǒng)的剝脫性超脈沖CO2激光是治療痤瘡瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但是創(chuàng)面大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。周翔等[6]認(rèn)為cooltouchIII激光是一種較有代表性的非剝脫激光，治療面部痤瘡凹陷性瘢痕療效顯著且非常安全，不影響患者日常生活和工作。Walgrave 等[7]認(rèn)為 CO2點(diǎn)陣激光的療效和傳統(tǒng)超脈沖CO2激光接近，同時減低了并發(fā)癥風(fēng)險，點(diǎn)陣CO2激光傳統(tǒng)用于痤瘡瘢痕和光損傷皮膚的燒灼重建，可以顯著改善風(fēng)險預(yù)測;另一方面，非剝脫性裝置是更安全的，但有效性較差。剝脫性點(diǎn)陣激光治療的發(fā)展改善了傳統(tǒng)剝脫性和非剝脫性裝置設(shè)備的缺點(diǎn)[8]。

本研究證實了非剝脫激光的療效不及剝脫性點(diǎn)陣激光，而且所需療程較長，但安全性比剝脫性點(diǎn)陣激光高，并發(fā)癥少。點(diǎn)陣激光的療效與患者皮膚類型，病變情況、治療能量、治療密度、覆蓋率及治療后的護(hù)理密切相關(guān)，尤其是避光情況有很大的影響。

目前，關(guān)于痤瘡凹陷性瘢痕治療的療效評定中，國內(nèi)文獻(xiàn)少見統(tǒng)一的評價指標(biāo)，主要是靠主觀的判斷，容易有人為因素干擾。所以選擇客觀量化的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)更能得出科學(xué)、準(zhǔn)確的結(jié)果。李波等[9]認(rèn)為ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)較為客觀且應(yīng)用簡便，推薦使用。本文使用ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效對比評價，但該評分標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性，如何將患者療效的分級(顯著、有效、無效等)與評分差值換算目前尚無相關(guān)研究報道。

關(guān)于點(diǎn)陣激光的并發(fā)癥國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少，國外報道[10]主要有痤瘡爆發(fā)、單純皰疹病毒感染、持久性紅斑、炎癥后色素沉著、皮膚感染、膿皰疹、紫癜等。我們在50例患者中出現(xiàn)痤瘡爆發(fā)有3例，持久性紅斑有10例，平均恢復(fù)時間為25天;面部水腫有16例，見于治療面積較大的患者，一般持續(xù)2～4天;術(shù)后皮膚干燥有12例;有1例出現(xiàn)感染，可能與其未遵醫(yī)囑，傷口濕水及沒有外用抗生素軟膏有關(guān);有3例患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，可能與選擇治療的能量過高及患者術(shù)后未注意避光有關(guān)，故切忌為了縮短療程而盲目加大能量操作，以免增加色素沉著的風(fēng)險。當(dāng)然，由于病例數(shù)有限，尚需總結(jié)更多的病例來探究并發(fā)癥的發(fā)生因素。CO2點(diǎn)陣激光治療時雖然應(yīng)用了表面麻醉劑，但治療過程中患者仍有疼痛感，用視覺模擬評分法得分為(4.2±0.3)分，為輕、中度疼痛，停工期主要與治療后治療區(qū)形成痂皮有關(guān)，痂皮脫落平均需要5.6天。這兩個因素影響患者選擇治療方案及患者的依從性。

治療過程中觀察到:點(diǎn)陣激光的治療能量增加并不顯著縮短療程和提高療效，卻增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。低能量多次治療在減少并發(fā)癥的同時，隨著治療次數(shù)的增加效果也增加。為了方便統(tǒng)計及對比，本研究兩種治療方法均為每個療程治療3次，每次治療間隔1個月，療程結(jié)束后評分觀察療效。理論上點(diǎn)陣激光光點(diǎn)之間的間距不同可以影響療效，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)光點(diǎn)間距小(即光點(diǎn)密集)者停工期相對要長，且紅斑持續(xù)的時間要長于光點(diǎn)間距大者。點(diǎn)陣激光在治療時不同治療密度、治療能量、治療深度對不同病變療效的影響尚需進(jìn)一步研究。總之，我們認(rèn)為CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光和KL型10 600nm CO2點(diǎn)陣激光均可用于治療面部痤瘡凹陷性瘢痕，各有優(yōu)勢，患者可以根據(jù)各自的需要來選擇。CO2點(diǎn)陣激光作為新興的激光技術(shù)，如何提高療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生尚需不斷摸索總結(jié)。

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[收稿日期]2010-06-19 [修回日期]2010-08-23

編輯/李陽利