體像障礙是客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個體想象出自己的缺陷，或?qū)⑤p微的缺陷夸大，并由此產(chǎn)生心理痛苦的病癥[1]。正常人群的發(fā)病率并不高， Sarwer等[2]估計為1～2%，但在美容外科的檢出率卻高達為7～15%;我國的相關研究表明，整形美容外科就醫(yī)者體像障礙患病率為10.3%[3]。這部分就醫(yī)者不去尋求心理或精神方面的治療，而是到美容整形外科糾正其想象的容貌缺陷，但術后多數(shù)就醫(yī)者不滿意。我科對2004年8月～2008年12月在本中心行整形美容的3516例求術者進行回顧性分析，從其中合并有較典型的體像障礙的27例就醫(yī)者的護理中總結、分析美容整形就醫(yī)者并體像障礙的護理難點并提出相應的對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組27例，其中男12例，女15例，初次就診年齡16～37歲，平均26.5歲。手術部位: 鼻部9例， 上瞼6例，面頰部5例，額部、耳部、唇部各2例，發(fā)際毛發(fā)移植1例。文化程度:大專以上24例，高中以下3例。術前就醫(yī)者隱瞞病史，由于接診醫(yī)師經(jīng)驗不足，對就醫(yī)者精神及心理方面的評估不夠，未考慮到體像障礙，在就醫(yī)者及家屬的強烈要求下進行了美容整形手術，術后癥狀表現(xiàn)較為典型，易于診斷。8例首次手術后到心理科診治，體像障礙有所緩解;19例再次或多次手術，取出置入的脂肪或假體或輔以激光治療，并行心理疏導、認知行為療法，其中18例體像障礙者有改善，1例發(fā)際毛發(fā)移植者要求脫去移植的毛發(fā)，仍在激光脫毛中，能配合心理治療。

2護理難點

2.1就醫(yī)者外表輕微缺陷，自己卻認為很丑，其思想長期被自己的錯誤觀念所占據(jù)，產(chǎn)生了不成比例的心理痛苦及社會功能的受損;總覺得其他人也注意并談論其所謂的畸形，經(jīng)常對于正面的評價認為是有意諷刺， 而對負性評價又會特別敏感。行為舉止怪異，通常會有強迫行為，影響社交，影響學習和工作，有時因感到極度痛苦而導致一些不必要的醫(yī)療過程。

2.2體像障礙是一種心理疾患，心理治療有效，但就醫(yī)者對自己外形特點的認知和對此產(chǎn)生的評價等心理過程產(chǎn)生障礙，往往不到心理科就診。臨床上相當一部分體像障礙就醫(yī)者到整形外科就診，一些就醫(yī)者術前體像障礙表現(xiàn)不典型或有意隱瞞病史，接診醫(yī)師經(jīng)驗不足，此類就醫(yī)者中有些被誤做了整形外科手術[2]，給整形外科臨床工作帶來了不良影響。本組中的19例再次或多次手術，或輔以激光治療，并行心理疏導、認知行為療法，仍有1例不滿意，還在治療中。

2.3對疑有體像障礙的就醫(yī)者，建議心理醫(yī)師參與診斷，但部分就醫(yī)者不接受而堅決要求手術，由于手術效果無法與醫(yī)師達成一致，醫(yī)師拒絕為其進行手術，就醫(yī)者不理解，認為得不到幫助，因此，對醫(yī)護人員不滿。

2.4術后體像障礙表現(xiàn)相對典型，一些客觀上仍屬理想的美容整形手術，并未使就醫(yī)者感到滿意。本組19例，手術效果好，但就醫(yī)者不滿意，電話隨訪時抱怨不休，而且常常來院糾纏，要求再次手術或恢復原來的外形。

2.5體像障礙就醫(yī)者十分痛苦，但自己又無力解脫，因此常常會出現(xiàn)一系列的負性情緒，如焦慮、抑郁、強迫、社交恐怖等。由于就醫(yī)者采取逃避現(xiàn)實的行為，使自己更加消極、自卑，缺乏自信，行為退縮， 社會交往困難。

3護理對策

3.1體像障礙就醫(yī)者有著較高程度的焦慮、抑郁情緒和較低程度的生活質(zhì)量，對于整形外科醫(yī)師來說，早期識別體像障礙就醫(yī)者，并讓就醫(yī)者采取正確有效的心理治療顯得尤為重要[4]，因此，整形美容專業(yè)人員必須掌握一定的醫(yī)學心理學知識。作為護理人員應掌握體像障礙的表現(xiàn)，術前通過交談和觀察，了解就醫(yī)者的動機，注意其是否過分關注并夸大身體某部位的輕微缺陷或不存在缺陷，對其心理狀態(tài)作出初步評估。

3.2對合并有體像障礙的就醫(yī)者，考慮就醫(yī)者的職業(yè)和家庭背景，要求家屬配合，說服就醫(yī)者接受心理醫(yī)師參與，針對其具體情況選擇個別心理治療，或集體、家庭、社會心理治療的不同形式，施以精神分析療法、認知行為療法或人本主義心理治療等具體方法，努力促進其康復。本組8例，在家屬配合下首次手術后到心理科診治，經(jīng)心理治療體像障礙有所緩解。

3.3體像障礙的發(fā)病機理為心理疾病-體像認知失調(diào)，病程呈慢性發(fā)展，因此，必須及早予以心理援助和治療，主要以心理疏導為主，改變就醫(yī)者對體貌的認知偏差及不良個性。

3.3.1探索發(fā)病的心理根源，包括恐懼感、不適感、遭拒絕或虐待等:形成體像障礙的原因可能是因為某些外界因素造成的先入為主，也可能是在某些特殊情況下過分夸大自己原本有輕微缺陷的身體特征。

3.3.2減少社會壓力。解除家庭對于就醫(yī)者發(fā)病的不利因素，建立和睦的家庭關系:家屬了解疾病相關知識及心理治療的配合，給予正面支持，努力創(chuàng)造有利于治療的環(huán)境，家庭成員與就醫(yī)者多溝通，多理解、鼓勵、幫助就醫(yī)者。

3.3.3認知重建:通過心理疏導，幫助就醫(yī)者識別自己的認知錯誤，認識到問題的關鍵所在，矯正其對體像的錯誤認知，減少對體像的過分關注，接受自己的身體與外貌是健康、正常的現(xiàn)實;防止對自感缺陷部位的掩蓋與隱藏，鼓勵其在公眾場合暴露自感缺陷的身體部位。

3.3.4了解和幫助就醫(yī)者培養(yǎng)良好的興趣愛好，鼓勵就醫(yī)者參加社會活動，結交朋友、積極地與他人交往，通過與他人交往，多方位認識他人和自己，通過比較正確認識自己，提高自信心。 鼓勵以更多的言語來表達自己的內(nèi)心體驗，促進就醫(yī)者社會交往、社會參與行為。

3.3.5密切護患關系，調(diào)動就醫(yī)者的治療積極性:應主動關心幫助就醫(yī)者，及時給予恰當?shù)男睦碇С郑龑?、鼓勵就醫(yī)者學習《心理障礙自我疏導治療》，不斷深化認識自己。認識越深化，越有利于個性改造，療效越好。本組就醫(yī)者多為青年而且文化程度較高，多數(shù)配合進行自我疏導治療。

3.4對心理治療效果不佳者慎行整形美容手術，尤其是手術效果不明確者更應如此。本組3例再次手術后不滿意，仍強烈要求手術，醫(yī)師予以拒絕，輔以激光治療后體像障礙有改善。

3.5在對就醫(yī)者進行心理治療的基礎上實施整形美容手術。Edgerton 等[5]報道，采用“手術-心理療法”治療100 例包括體像障礙在內(nèi)的患有心理疾病的就醫(yī)者，取得了良好的效果。選擇手術時應十分謹慎地評估就醫(yī)者的期望值，手術微創(chuàng)化和可恢復性都是要認真考慮的因素。注意與就醫(yī)者及家屬的充分溝通，說明手術情況及配合，最重要的是讓就醫(yī)者100%愿意接受術后效果，盡可能避免手術對就醫(yī)者心理的負性影響。認真做好術前心理支持，術中鼓勵引導，術后效果的正面強化肯定。

4討論

4.1 Phillips等[6]的一項調(diào)查研究表明:188 例體像障礙者中有109人接受過非精神科(外科或皮膚科) 治療，其中23%自感有畸形的就醫(yī)者接受了美容手術，大多數(shù)對畸形部位仍十分關注，58%的體像障礙無改善，17%有所緩解，2%進一步惡化。對于體像障礙者美容手術并不一定能解決根本問題，反而可能會帶來許多不必要的麻煩或糾紛，手術要慎重。

4.2美容整形求術者合并體像障礙形體缺陷的程度與術前情緒障礙，術后心理障礙的改善幾乎不相關，即一些缺陷輕微者也可表現(xiàn)出嚴重的心理障礙，說明在護理工作中關注求術者的心理十分重要。

4.3體像障礙不是美容整形外科手術的禁忌證，合理適當?shù)拿廊菡瓮饪剖中g可以幫助體像障礙受術者樹立適合其自身審美要求的新體像，明顯改善受損情緒，恢復正常的社會交往[3]。對部分體像障礙就醫(yī)者采取“手術-心理療法”，可以取得較好的治療效果，但手術前要做好充分的溝通和心理支持。

4.4有些就醫(yī)者可通過手術來治療心理障礙，而有些心理障礙會影響手術的最終效果。對合并體像障礙的求術者，作為美容整形外科的護士應針對就醫(yī)者的心理需求，結合手術及心理治療，因勢利導，將兩者有機地結合起來，其治療效果會更加顯著。

[參考文獻]

[1]何 倫.美容醫(yī)學心理學[M].北京:北京出版社，1998:278.

[2]Sarwer DB， Crerand CE， Didie ER. Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients[J]. Facial Plast Surg，2003，19(1):7-18.

[3]劉 晨，欒 杰，叢 中，等.整形美容外科手術對受術者體像影響的初步研究[J].中國美容醫(yī)學，2008，17:578-581.

[4]楊冠華，雷全友，杜太超，等.心理干預對體像障礙就醫(yī)者情緒及生活質(zhì)量的影響[J].臨床心身疾病雜志，2008，14:416-417.

[5]Eegerton MT，Langman MW，Prusinsky TP.Plastic surgery and psychotherapy in the treatment of 100 psy 2 chologically disturbed patients[J]. Plast Recontr Surg，1991，88(4):594 - 608.

[6]Phill Ips KA. Body dysmorphic disorder: clinical aspects and treatment strategies[J]. Bull Menninger Clin，1998，62(4SupplA):33-48.

[收稿日期]2010-07-31 [修回日期]2010-08-20

編輯/賀艷梅