先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌機(jī)能障礙，上瞼緣遮蓋部分或全部瞳孔。上瞼提肌功能完全喪失的稱完全性上瞼下垂，部分喪失的稱不全性上瞼下垂或部分性上瞼下垂[1]。筆者從2003～2009年用提上瞼肌縮短術(shù)治療單純性不全性先天性上瞼下垂90例，取得了良好效果，但術(shù)后也出現(xiàn)了許多并發(fā)癥，主要為矯正不足、過(guò)矯、瞼外翻、穹窿結(jié)膜脫垂，眼瞼閉合不全、上瞼遲滯、眼瞼下垂復(fù)發(fā)等?？偨Y(jié)如下。

1臨床資料

本組共治療不全性先天性上瞼下垂90例，年齡8～35歲。單側(cè)者6例，均采用局麻下皮膚入路。術(shù)后出現(xiàn)矯正不足10例，矯正過(guò)度3例，瞼外翻1例，穹窿結(jié)膜脫垂4例，均經(jīng)過(guò)二次手術(shù)矯正而修復(fù)。隨訪6月～3年，效果良好。

2手術(shù)方法

2.1 確診為先天性不全性上瞼下垂

2.1.1 詢問(wèn)病史，排除外傷、手術(shù)、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等后天性原因引起的上瞼下垂，鑒別重癥肌無(wú)力引起的上瞼下垂。

2.1.2 測(cè)量:①下垂量的測(cè)量:上瞼遮蓋瞳孔的程度(自然光線下):正常人平視時(shí)上瞼遮蓋上方角膜2mm(約1/5)，若遮蓋在瞳孔中央以上為不完全性下垂(下垂量≤4mm)，遮蓋超過(guò)瞳孔中央為完全性下垂(下垂量>4mm);②上瞼提肌肌力的測(cè)定:囑患者向下看，用拇指壓迫眉弓，抑制額肌，以厘米尺0刻度置于上瞼緣最低點(diǎn)然后讓患者睜眼向上看，測(cè)出上瞼緣向上移動(dòng)量，馬慶恂等統(tǒng)計(jì)我國(guó)正常人的上瞼提肌活動(dòng)幅度為13.37±2.55mm，≥8mm為良好，4～7㎜為中等，0～3mm為弱[2]。臨床多采用宋儒耀等判斷上瞼下垂程度(表1)[3]的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2術(shù)前設(shè)計(jì):以瞼板寬度設(shè)計(jì)重瞼切口線;以瞼緣位置上提至角膜上緣上約1mm為矯治標(biāo)準(zhǔn)，初步確定提上瞼肌縮短的量(按1:4～6的比例)[2]。也可以上瞼提肌肌力來(lái)確定縮短量(表2)[3]。

2.3 以0.2%的地卡因點(diǎn)眼麻醉角膜及結(jié)膜后，常規(guī)消毒鋪巾，用含腎上腺素的1%利多卡因作眼瞼浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)切口線切開皮膚，切除瞼板前眼輪匝肌，顯露眶膈及瞼板，創(chuàng)面徹底止血。剪開眶膈，切除部分眶膈脂肪，在眶膈后解剖提上瞼肌，直至節(jié)制韌帶。在結(jié)膜囊置瞼板保護(hù)器保護(hù)角膜，將眼瞼向下牽拉，充分暴露提上瞼肌建模，用麻藥在腱膜和結(jié)膜之間作水分離后，在腱膜兩側(cè)縱行切開并分離腱膜，注意保護(hù)結(jié)膜的完整性，形成從瞼板上緣到節(jié)制韌帶的寬約1.5cm腱膜瓣，沿瞼板上緣切斷提上瞼肌腱膜并向下牽拉，依術(shù)前估計(jì)的縮短量，將腱膜褥式縫合固定于瞼板的上1/3處，囑病人睜眼，檢查下垂是否得到滿意矯正，否則重新調(diào)整。剪去多余的腱膜，將肌肉斷端與瞼板縫合。若上瞼皮膚過(guò)于松弛，適量切除上唇皮膚，按重瞼法間斷縫合皮膚。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，上下瞼牽引縫線閉合瞼裂，雙眼加壓包扎。術(shù)后3天復(fù)查，去除包扎，拆除牽引線，白天眼藥水點(diǎn)眼，睡前結(jié)膜囊涂眼膏保護(hù)角膜，直至瞼裂閉合。術(shù)后7天拆線。

3結(jié)果

本組共例，均為先天性不全性上瞼下垂，術(shù)后暫時(shí)出現(xiàn)瞼裂閉合不全，在2周完全恢復(fù)。出現(xiàn)矯正不足10例，于術(shù)后3～6月再次行提上瞼肌縮短而矯正。出現(xiàn)矯正過(guò)度3例，經(jīng)過(guò)用力閉眼做上瞼向下加壓按摩、上瞼緣與下瞼緣縫合固定而恢復(fù)。瞼外翻1例，于術(shù)后2周再次切開將腱膜吻合點(diǎn)向上移后而恢復(fù)。穹窿結(jié)膜脫垂4例，是分離穹窿部結(jié)膜時(shí)同時(shí)分離了球結(jié)膜造成。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)在結(jié)膜囊放置凡士林紗塊將其壓回，水腫消退后 自然恢復(fù)。出現(xiàn)雙側(cè)重瞼不對(duì)稱20例，半年后根據(jù)患者要求僅行重瞼調(diào)整。典型病例治療情況見圖1～3。

4體會(huì)

4.1 先天性上瞼下垂在臨床中最常見，是由于提上瞼肌發(fā)育不全或支配提上瞼肌的神經(jīng)中樞性或周圍性缺損所致，常與遺傳有關(guān)。提上瞼肌所含橫紋肌纖維量越接近正常下垂越輕，反之越重[2]。提上瞼肌縮短術(shù)合乎生理和美容要求，術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好，但必須是提上瞼肌功能尚未完全消失的病人。所以術(shù)前必須正確判斷患者為不全性上瞼下垂。

4.2 術(shù)前必須檢查上直肌功能，即bell現(xiàn)象，若陽(yáng)性可稍多量矯正，若陰性則要保守，以免術(shù)后發(fā)生暴露性角膜炎[4]。

4.3 每位患者的下垂程度不一樣，上瞼提肌肌力、節(jié)制韌帶對(duì)上瞼提肌的壓迫及是否合并內(nèi)眥贅皮及贅皮的輕重程度不可能一樣，因此不可能根據(jù)一個(gè)不變的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)。在糾正內(nèi)眥贅皮后充分分離上瞼提肌，松解節(jié)制韌帶后，將其輕輕向下牽拉，在適度張力下將上瞼提肌固定于相應(yīng)的瞼板位置上，先打一個(gè)活結(jié)，如果認(rèn)為達(dá)到手術(shù)要求，兩眼基本對(duì)稱，則結(jié)扎縫線。上瞼提肌薄弱者瞼緣置在角膜緣上2mm處，待術(shù)后手術(shù)反應(yīng)消退，瞼緣正好位于角膜緣下1～2㎜處。上瞼皮膚已作足夠切除者，可將瞼緣置于角膜上緣，這樣術(shù)后眼瞼閉合不全會(huì)明顯減輕。矯正不足者是縮短不充分所致，一般于術(shù)后3～6月再次縮短;矯正過(guò)度是提上瞼肌切除過(guò)多或固定提上瞼肌于瞼板的位置過(guò)低所致，輕度者經(jīng)過(guò)用力閉眼做上瞼向下加壓按摩、上瞼緣與下瞼緣縫合固定多數(shù)能恢復(fù)，若重度者則需行提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)。

4.4 腱膜與瞼板固定的位置:多數(shù)病例將上瞼提肌固定于瞼板中上1/3平面，不會(huì)出現(xiàn)瞼內(nèi)翻和瞼外翻，術(shù)中在固定3針后及時(shí)觀察瞼緣形態(tài)、及時(shí)調(diào)整。

4.5 對(duì)于單側(cè)上瞼下垂者:這類患者一般健側(cè)眼為單眼皮，為了達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱，我們先對(duì)患眼行下垂矯正，術(shù)后6月待腫脹完全消退，重瞼恢復(fù)自然后再做健側(cè)的重瞼術(shù)。對(duì)于一側(cè)完全下垂一側(cè)不完全下垂者，因額肌替代后的應(yīng)力延長(zhǎng)量與腱膜的應(yīng)力延長(zhǎng)量不完全一致，應(yīng)該先做不完全下垂側(cè)，6月后再做完全下垂側(cè)。

4.6 眼瞼閉合不全:一般上瞼提肌縮短術(shù)后都會(huì)有不同程度的眼瞼閉合不全，一段時(shí)間后會(huì)逐漸改善、消失。明顯的眼瞼閉合不全可能導(dǎo)致暴露性角膜炎，因此術(shù)后可做上下瞼牽引縫線閉合瞼裂。

4.7 上瞼遲滯:可能為上瞼提肌分離不充分，特別是上瞼提肌的內(nèi)外側(cè)角緊張是造成遲滯的原因之一，術(shù)中都需剪斷[4];在上瞼提肌縮短超過(guò)20mm時(shí)節(jié)制韌帶未完全剪斷[4]、縫線帶上了眶隔均可引起上瞼遲滯，應(yīng)及時(shí)拆除縫線進(jìn)一步處理。

4.8 上瞼皮膚切取量要少:上瞼提肌腱膜縮短后隨著瞼裂逐漸閉合，腱膜會(huì)有一定量的應(yīng)力延長(zhǎng)，瞼緣會(huì)下降1～2mm，所有上瞼皮膚切除量要少于重瞼的去皮量或者不去皮，確保重瞼的自然形態(tài)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王先成，趙柏程.整形美容手術(shù)常見問(wèn)題與對(duì)策[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:115.

[2]郭恩覃.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:767-768.

[3]宋儒耀，方彰林.美容整形外科學(xué)[M].3版.北京:北京出版社，2002:614-616.

[4]魏奉才，公茂來(lái).美容整形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:206-208.

[收稿日期]2010-06-10 [修回日期]2010-08-16

編輯/張惠娟