[摘要]目的:研究應用舌側(cè)隱形正畸技術治療錯牙合畸形的應用療效和與常規(guī)唇側(cè)正畸技術的不同。方法:應用舌側(cè)隱形正畸技術治療錯牙合畸形8例，年齡22～37歲。平均29.5歲，均為女性，其中5例減數(shù)拔第一雙尖牙矯治。結(jié)果:8例均得到了預期療效，患者對最終治療效果滿意。結(jié)論:舌側(cè)隱形正畸技術能夠同常規(guī)的唇側(cè)正畸技術一樣，均能通過對錯牙合畸形治療達到預期療效。

[關鍵詞]隱形;舌側(cè);正畸技術

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)10-1524-04

Study and clinicalapplication of invisible lingual orthodonticTechnique

ZHAO Yun1，WANG Hao-xing2

(1.Hu Tsuen Dental Hospitals in High-tech zones，Puyang 457000，Henan，China;2.City Ryugo Dental Clinic Orthodontic Centre)

Abstact:Objective Invisible lingual orthodontic research and application in the treatment of malocclusion deformity with the conventional application of effects and different labial orthodontic techniques.Methods Application of lingual orthodontic treatment of stealth Malocclusion 8，age 22～37 years old. Average age was29.5 years， were female， of which five cases of decreases in first bicuspid appliance pull Results 8 cases and the expected efficacy of treatment is effective in patients with end ConclusionInvisible lingual orthodontic technology with conventional labial orthodontic technologies， can bite deformity treated by right or wrong to achieve the desired effect.

Key words:stealth; lingual side; orthodontic technique

隨著正畸患者對美觀要求的提高，同時因舌側(cè)隱形正畸技術具有良好的隱蔽效果，所以舌側(cè)隱形正畸技術越來越受到了患者的青睞，同時該向技術也引起了正畸醫(yī)師的廣泛關注。最初舌側(cè)隱形正畸技術臨床適應癥受到較大局限，如牙列嚴重擁擠、閉鎖性深覆牙合等，對患者來說，費用昂貴，一般患者難接受，間接影響了該技術的全面發(fā)展[1]。近年來，該技術在托槽結(jié)構(gòu)上的改良(如托槽外形改為圓形，明顯減小了對舌頭的刺激，托槽延伸平面導板設計，更利于咬合的打開)和全新的間接粘結(jié)系統(tǒng)--BiagginiRaySet系統(tǒng)[2]，弓絲的彎制與計算機結(jié)合等方面采取了一系列改進，使操作難度明顯簡化，同時全民生活物質(zhì)的提高和特殊成人正畸患者(如白領、教師、藝人等)對美觀要求的提高，也間接使正畸技術全面發(fā)展。本研究主要是通過采用舌側(cè)隱形正畸技術對8例成人患者進行矯治，觀察其療效，并且分析與常規(guī)唇側(cè)正畸技術的不同，從而來研究和分析舌側(cè)隱形正畸技術在治療錯牙合畸形中的技術要點，來為臨床提供技術指導和理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1 臨床資料:選擇2005年1月～2010年7月我院采用舌側(cè)隱形正畸技術治療的錯牙合畸形矯治患者8例，年齡22～37歲，平均29.5歲，均為女性，平均療程18.1個月。其中安氏Ⅰ類錯牙合3例，安氏II類錯牙合4例，安氏III類錯牙合1例，對其中4例患者減數(shù)拔第一雙尖牙進行矯治，所有患者矯治前后取模型，拍攝曲面斷層片，頭影側(cè)位片，照6張面像，血檢。

1.2典型病例:某女，31歲，于2006年1月，上唇輕度前突，前牙深覆牙合II°，覆蓋II°，雙側(cè)磨牙遠中關系。上下前牙II°擁擠，雙側(cè)顳下頜關節(jié)異常，患者對上頜前突不滿意，同時要求美觀矯治。診斷:安氏II類Ⅰ分類，骨II類。治療設計:采用舌側(cè)隱形正畸技術進行治療，首先排齊下牙列，打開咬合，再排齊上牙列，上頜采用強支抗，下頜采用弱支抗，關閉間隙，調(diào)整磨牙關系，覆牙合、覆蓋關系，改善側(cè)貌美觀。

1.3 矯治過程:取精印模，使用Biagginipayset定位系統(tǒng)進行技工室間接粘結(jié)舌側(cè)托槽制作個體托盤，首先粘結(jié)下牙合托槽，使咬合打開，下頜采用Ormto第t代間接粘結(jié)系統(tǒng)進行舌側(cè)托槽的粘結(jié)，最后粘結(jié)舌側(cè)帶環(huán)，以0.012\"Ni-Ti弓絲為始弓絲，2個月。第3、4個月，下頜用0.014～0.016澳絲彎搖椅弓打開前牙咬合，使下步上頜托槽有空間粘結(jié)。第5個月粘結(jié)上頜托槽，帶環(huán)，0.012 Ni-Ti弓絲2個月。第7個月拔除上下頜第一雙尖牙，一周后在第二雙尖牙近中粘結(jié)臨時樹脂牙冠，達到隱形美觀的正畸效果。第8個月上下牙合0.0175×0.0175\"TMA方絲進一步排齊上下牙列。第9個月上下頜0.017×0.025\"TMA方絲滑動法關閉間隙，每次加力后，臨時樹脂牙冠近中片切1～2mm，使上下前牙有足夠的位置后移，為加大上頜后牙支托和調(diào)整咬合美觀在上尖牙唇面粘隱形牽引鉤，在唇側(cè)進行II類牽引。第15個月，上下牙合0.40澳絲彎制個體弓絲上下頜間牽引完善咬合1個月，固定保持3個月。第19個月去除矯治器上下牙合制作個體舌側(cè)固定保持器，總療程19個月。矯治結(jié)果:上下牙列整齊，中線居中，覆牙合，覆蓋正常，側(cè)貌美觀明顯改善，患者對最終療效滿意。

2舌側(cè)隱形正畸技術技術要點討論2.1舌側(cè)托槽的定位:精確的托槽定位是舌側(cè)正畸治療成功的關鍵要素之一，臨床醫(yī)師首先采印患者的精確牙模型[3]，并進行診斷性排牙實驗，并以此作為托槽放置的模板，制作個體間粘結(jié)托盤。臨床中應根據(jù)每個患者個體不同的情況定位，對于減數(shù)拔牙設計的患者，托槽定位時，應增加拔牙間隙兩側(cè)牙齒額外的軸傾度，以抵抗關閉間隙時產(chǎn)生不利的傾斜移動。對于嚴重擁擠的牙位，可在推簧推出可容納托槽的空間后粘結(jié)，對于舌側(cè)發(fā)育不全和缺損的牙齒，可在修復外形后再定位粘結(jié)托槽，對于舌側(cè)萌出不全的牙齒，目前較經(jīng)典的舌側(cè)正畸間接粘結(jié)系統(tǒng)是TARG(轉(zhuǎn)矩/軸傾角度參照系統(tǒng))和CLASS(個體化舌側(cè)矯正器排牙系統(tǒng))[4]。

2.2舌側(cè)托槽的粘結(jié):在粘結(jié)前應徹底清潔和拋光牙齒的舌側(cè)表面，隔濕對于粘結(jié)舌側(cè)托槽是否成功非常重要。酸蝕吹干舌面后，涂牙釉質(zhì)粘合樹脂液，在個體托盤托槽底面涂牙釉質(zhì)粘合樹脂糊劑，對準相應牙位，沿牙體長軸輕輕就位，使個體托盤的齦側(cè)遠離牙齒，這樣可以避免就位時破壞托槽側(cè)的粘合劑薄層，完全就位后，用示指，中指在頰齦方向施相同的壓力固定，固定3～5min，注意不能換人、換手，待凝固后可用雕刀輕輕去除印模材料和個體托盤，檢查粘結(jié)是否完全。粘下牙合托槽時，使用舌擋粘結(jié)舌側(cè)托槽分段進行粘結(jié)，以最大限度減少意外污染。雖分段粘結(jié)費時間，但粘結(jié)定位準確，酸蝕后的牙齒舌面不易被污染，托槽脫落率低。當粘結(jié)失敗時，如托槽仍在個體間接粘結(jié)托盤中，可清潔牙齒舌面和舌側(cè)托槽低面后重新粘結(jié)，當個體間接粘結(jié)托盤和印模已損壞時，則需技工室重新制作個體間接粘結(jié)托盤進行粘結(jié)。臨床中應注意，一定不能在目光的直視下進行直接粘結(jié)舌側(cè)托槽，否則極易托槽定位錯誤，進而造成牙齒在三維方向上失去控制[5]。當舌側(cè)托槽粘結(jié)后，支抗牙上再粘結(jié)已定位后的專用舌側(cè)帶環(huán)和舌側(cè)舌面管。

2.3弓絲的選擇:Fujita最早提出了“蘑菇型弓絲”，即在尖牙和前磨牙及前磨牙和磨牙之間設置內(nèi)收彎。但臨床應用中大部分患者需在尖牙和前磨牙之間添加垂直階臺。牙齒的舌側(cè)解剖形態(tài)決定了這些曲的形態(tài)，使得弓絲彎制比較繁瑣。1999年Wiechmann D應用計算機技術開發(fā)了Orthomate/Or thotherm系統(tǒng):根據(jù)患者的排牙模型制作個別弓形，特別是超彈性的Copper-Ni-Ti方絲，弓絲彎制更準確，提高了工作效率，減少了弓絲的更換。舌側(cè)隱形正畸技術的弓絲彎制應在排牙后的模板上制作，應適當維持原牙弓形態(tài)，同時弓絲根據(jù)尖牙、雙尖牙舌側(cè)面外展情況來補償頰舌厚度的差別。初始弓絲可選用多股麻花絲(0.0175\")或0.012\"Ni-Ti弓絲作為起始弓絲，進行初期牙齒的排齊，再次復診應根據(jù)相應情況加大弓絲直徑。對于減數(shù)拔牙病倒，關閉間隙前應對牙列進行充分整平，最后整平更換到0.0175×0.0175\"TMA方絲。當關閉間隙時，由于舌例正畸一般使用0.018規(guī)格槽溝，因此可使用0.017×0.025\"TMA方絲(關閉曲法時也可用0.0175×0.0175\"TMA方絲)或0.016×0.025\"的不銹鋼方絲(常在下頜使用)。臨床中應避免在圓絲上關閉間隙，否則極易發(fā)生前牙舌傾。當間隙已關閉，適當?shù)霓D(zhuǎn)矩和牙弓形態(tài)建立以后，建議施加美觀曲以便進行最后的精細調(diào)整，此時最好在細的圓絲上完成[6-7]?？傊鄠?cè)特殊弓絲的彎制對于舌側(cè)隱形正畸技術而言，是一個很重要的組成部分。

2.4支抗控制:舌側(cè)正畸關閉拔牙間隙的方法和原理和唇側(cè)正畸一樣，可分為滑動法、關閉曲法兩種[8]，在操作上差異較大，臨床中可根據(jù)不同病例選擇。關閉間隙的主弓絲鋼性要強，防止因為內(nèi)收前牙關閉間隙時出現(xiàn)的水平方向和垂直方向的“彎曲效應”，因此主弓絲在后牙段的垂直向上應該做搖椅弓形來抵抗前牙伸長，水平向上做開口向外的弧形來抵抗后牙的內(nèi)翻[9]。由于正畸患者對美觀要求很高，一般要求6個前牙整體內(nèi)收，防止前牙出現(xiàn)散間隙，這樣一來對支抗要求較大，雖從力學上分析，舌側(cè)正畸對支抗的要求較唇側(cè)低，但對支抗的控制也應格外注意;口外支抗、種植支抗、橫腭桿支抗，要根據(jù)需要及時使用，否則支抗一旦喪失，將會使整個治療失敗。

2.5前牙轉(zhuǎn)矩的控制:舌側(cè)隱形正畸與唇側(cè)矯治不同，舌側(cè)托槽的位置更接近阻抗中心(CR)，受到同樣的力所產(chǎn)生的生物學效應也不相同。矢狀方向上，唇側(cè)矯治中同樣大小的壓低和內(nèi)收力量，在前牙可能是一個壓低的力量，而舌側(cè)托槽則可能產(chǎn)生一個舌傾的力量。在舌側(cè)矯治的整體內(nèi)收時，更易發(fā)生前牙的舌傾，應減小內(nèi)收力值，增加壓低和唇向轉(zhuǎn)矩的力值。垂直方向上，壓低前牙時，若前牙傾斜度正?；虼絻A，唇側(cè)矯治較舌側(cè)矯治產(chǎn)生更大的唇傾力值;若前牙舌傾，舌側(cè)矯治更容易加重前牙舌傾，在矯治Angle II類深覆牙合的患者時，應先唇展前牙再壓低。水平方向上，舌側(cè)托槽間距較唇側(cè)小，弓絲的相對剛性增加，矯治扭轉(zhuǎn)牙的難度增加[10-11]。

前牙轉(zhuǎn)矩的控制，非常重要，若失去控制將會舌傾，嚴重的舌傾是很難彌補的，因此關閉間隙要使用輕力，增大搖椅弓，施加額外的根舌向轉(zhuǎn)矩，以抵抗內(nèi)收前牙時舌傾趨勢。對于前牙應采用“雙重反折結(jié)扎”技術，后牙用“單次結(jié)扎技術”，這樣利于弓絲充分表達前牙區(qū)所施加的轉(zhuǎn)矩[12-14]。

2.6美觀問題的處理:因采用舌側(cè)正畸治療的患者對美觀要求較高，對于減數(shù)拔牙病例，可暫時不拔牙，整平初期每次可片切拔除牙齒的近中面1～2mm，使前牙有效排齊，同時也有效的控制了前牙唇舌向轉(zhuǎn)矩度，并保持外觀的隱蔽效果，臨床中一旦牙齒拔除后，可在拔除牙齒的遠中鄰牙上粘結(jié)樹脂牙冠，達到美觀隱蔽效果，同樣，每次復診時片切樹脂冠近中1～2mm，利于前牙的排齊與內(nèi)收。

2.7多功能牽引:舌側(cè)隱形正畸技術和唇側(cè)正畸技術一樣，多功能牽引是不可少的，對于后期牙列精細調(diào)整，磨牙關系的調(diào)整，頜間支抗的控制都有很好療效，但在舌側(cè)正畸技術治療中，在舌側(cè)進行牽引往往是難以實施的，常需在相應的牙齒唇側(cè)粘透明鈕扣或牽引鉤進行多功能改良牽引[15]。

2.8 保持:舌側(cè)正畸治療后，因患者對美觀要求較高，可選擇透明美觀的壓縮式牙合墊保持器或選用隱形美觀的KUYZ保持器，即在牙齒舌側(cè)粘結(jié)多股的麻花絲，最大限度的保持牙齒，減少患者的不適感[16]。

3討論

舌側(cè)隱形正畸技術最早出現(xiàn)于1970年，Crarenkurz醫(yī)師開始對唇側(cè)矯治器進行改良，并將其粘于牙齒的舌側(cè)，進行簡單的正畸治療。1976年Karz醫(yī)師在美國獲得了世界首次舌側(cè)固定隱形正畸技術矯正器專利權(quán)。1981年美國6位著名正畸醫(yī)師創(chuàng)辦了第一屆舌側(cè)固定正畸技術學習班，從此，該技術開始逐漸向世界各地推廣。目前，美國等發(fā)達國家都成立了舌側(cè)正畸技術協(xié)會，僅在美國就有近20多所大學將舌側(cè)正畸技術列入他們的研究生必修課[1]。目前，在歐洲、亞洲出現(xiàn)了流行熱潮，目前舌側(cè)矯治器及矯治技術已成為一種成熟的固定矯治系統(tǒng)。我國正畸醫(yī)師也已開始應用舌側(cè)正畸技術，相關臨床報道，學術交流都有發(fā)表，盡管如此，舌側(cè)隱形正畸技術仍屬難度較大，不易掌握的技術。該技術對醫(yī)師技術要求較高，舌側(cè)正畸是一種隱形的矯正技術，完全可以滿足患者對美觀的要求，但該技術并非簡單的將唇側(cè)技術應用到舌側(cè)，舌側(cè)與唇側(cè)相比，有效地保護了唇側(cè)的釉質(zhì)，同時有良好的隱蔽效果，但其矯治方法和力學機制有很大不同，如果是減數(shù)撥牙病例，其差異更大[4]。通過近幾年來臨床研究和正畸材料的改進，直接推動了口腔正畸矯治水平的提高。改良后的舌側(cè)矯正材料和舌側(cè)矯正技術，應該引起我們的關注，該技術可能帶動正畸進入快速發(fā)展時期。舌側(cè)隱形正畸技術相對于常規(guī)的唇側(cè)正畸技術而言，將托槽粘結(jié)于牙齒舌側(cè)面，對于患者來說，更突出了隱形的意義，解決了常規(guī)唇側(cè)托槽對患者外觀的影響，基本滿足了特殊人群(如藝人等)對隱蔽美觀的要求。同時舌側(cè)矯治更有效的保護了唇側(cè)的牙釉質(zhì)，對于深覆牙合病例(指輕度，中度深覆牙合)舌側(cè)托槽延伸平面導板的設計，更利于咬合的打開。

舌側(cè)隱形正畸技術經(jīng)過幾十年的研究與使用，發(fā)展至今，幾乎接近完美，但其也有明顯不足之處，對于患者來說，如嚴重的牙列擁擠，閉鎖性深覆牙合等，均不能采用該技術治療，同時，較高的矯治費用并非所有的患者可以接受，治療中口腔的護理顯得也尤為重要[17]。對于正畸醫(yī)師來說， 實驗室操作復雜，每次復診椅旁操作時間較長，對正畸醫(yī)師操作技術要求較高，總之，該技術仍然屬于不易掌握的技術，并非所有正畸醫(yī)師可以開展。

目前，正畸的美觀性受到越來越多的關注。關于美觀性方面的最新三項技術分別是舌側(cè)正畸、隱形活動矯治器 (invis align)和種植支抗。其中舌側(cè)矯治技術作為其他隱形活動矯治器和陶瓷托槽在美觀和功能上不可取代的獨一無二的矯治技術，很大程度上滿足了成年正畸患者的治療要求，有著廣大的需求群體。近幾年，計算機技術-CAD/CAM被引入舌側(cè)矯治。Wiechmann D將患者的原始模型掃描到計算機上，在三維方向上靈活設計個性化托槽和帶環(huán)，開發(fā)了一種新型的舌側(cè)矯治器。該矯治器具有體積小、準確預成第二、第三序列彎曲、基底與牙面更貼合等優(yōu)點[18-20]。舌側(cè)直絲弓托槽，舌側(cè)自鎖托槽的研制和計算機在輔助設計等幾個方面的結(jié)合，使整個治療更精確，更簡化。目前我國部分正畸生產(chǎn)商已將舌側(cè)托槽和舌側(cè)弓絲國生化。相信，隨著正畸學各個領域的發(fā)展，舌側(cè)隱形正畸技術必將成為口腔正畸治療的一種常規(guī)治療方法。

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[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-08-09

編輯/何志斌