摘要:本文結(jié)合實(shí)際，探討醫(yī)院全成本核算的實(shí)施，通過實(shí)施包括全成本核算在內(nèi)的一系列經(jīng)濟(jì)管理手段來調(diào)動職工增收節(jié)支的積極性，據(jù)以降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)營成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，構(gòu)建低成本經(jīng)營優(yōu)勢，在醫(yī)療服務(wù)中保證因病施治，合理檢查，合理用藥，以良好的醫(yī)德和高超的技術(shù)贏得患者的信賴，確保醫(yī)院在競爭中發(fā)展，在市場經(jīng)濟(jì)中富有生機(jī)和活力。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院，全成本核算，評價

一、醫(yī)院實(shí)行全成本核算的必要性

(一)實(shí)行全成本核算是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求

在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，特別是加入WTO后，有限的醫(yī)療市場將被外資、合資和各種股份制醫(yī)院所占據(jù)，公立醫(yī)院面臨來自多方面的壓力和挑戰(zhàn)。實(shí)行全成本核算是醫(yī)院生存與發(fā)展、提高管理水平、增強(qiáng)競爭力的需要。醫(yī)院實(shí)行全成本核算，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的成本意識，通過醫(yī)院各層面的有效管理，充分利用現(xiàn)有資源，開源節(jié)流，降低成本，增收節(jié)支，以較少的人力、物力和財(cái)力投入獲得經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

(二)實(shí)行全成本核算是醫(yī)院適應(yīng)新的醫(yī)療形勢的需要

在衛(wèi)生事業(yè)的改革、藥品價格的下降、醫(yī)藥分開核算管理辦法的出臺、醫(yī)療保險制度的改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣等新形勢下，公立醫(yī)院面臨著財(cái)政補(bǔ)貼大幅度減少甚至為零、醫(yī)療服務(wù)價格下降、為更多的醫(yī)?；颊叻?wù)的現(xiàn)實(shí)。要適應(yīng)新的醫(yī)療形勢，迫使醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理，加強(qiáng)全成本核算，節(jié)能降耗，提高效益，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)兩個效益的提高。

(三)實(shí)行全成本核算是醫(yī)院解決群眾“看病貴、看病難”問題的有效手段

由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長，群眾“看病貴、看病難”的問題已成為政府重點(diǎn)解決的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題。公立醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，醫(yī)療收費(fèi)是由政府統(tǒng)一定價的，因此，醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)是降低醫(yī)院運(yùn)行成本，力求在經(jīng)濟(jì)管理上有所突破。只有通過全成本核算降低醫(yī)療成本，才有能力為這部分病人提供低廉的醫(yī)療費(fèi)用;只有通過全成本核算獲得更多的資金積累并投入到醫(yī)療技術(shù)水平的提高中，才能為更多的病人提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

二、醫(yī)院全成本核算的實(shí)施

(一)醫(yī)院全成本核算的對象

1.醫(yī)院全成本核算單元的劃分

全成本核算是指通過對醫(yī)院經(jīng)營活動所有支出進(jìn)行全過程、全范圍的監(jiān)督和控制，實(shí)現(xiàn)核算單位或核算項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益最大化的過程。確立全成本核算的單元結(jié)構(gòu)是實(shí)施全成本核算的基礎(chǔ)。醫(yī)院全成本核算單位可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行劃分，同時與全成本核算級次的劃分有關(guān)。醫(yī)院成本核算工作可以劃分為多個級次，從醫(yī)院的整體成本核算、科室成本核算、班組成本核算到單病種成本核算等，成本核算級次劃分越細(xì)，核算出來的成本越準(zhǔn)確，越利于控制成本，越利于成本和利潤考核，但劃分得越細(xì)，付出的核算成本也越大。因此，為了既能有效降低成本，又能兼顧管理操作的可實(shí)現(xiàn)性，我院成本核算采用四級分?jǐn)?第一級為公攤費(fèi)用分?jǐn)?，第二級為管理成本分?jǐn)偅谌墳獒t(yī)療輔助成本分?jǐn)?，第四級為醫(yī)技科室成本分?jǐn)?。全院根?jù)科室自身的性能及成本核算的要求，分為五大類科室，他們分別是直接醫(yī)療類科室(臨床科室)、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室、管理類科室及科研教學(xué)類科室。

2. 確定科室成本核算對象

根據(jù)實(shí)際情況確定各臨床科室及醫(yī)技科室為科室全成本核算對象，統(tǒng)一全院各部門的統(tǒng)計(jì)口徑。

(二)醫(yī)院全成本核算的內(nèi)容

1.各科室收入的核算

將科室收入分為直接收入和間接收入兩大類，總的歸屬原則如下:(1)直接收入:是指由一個科室自行完成的收入。這部分收入100%計(jì)入各科室。包括:床位費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、輸氧費(fèi)，以及由本科室自己完成的治療收入等。(2)間接收入:是指由兩個或兩個以上科室共同完成的收入，包括:檢查收入、手術(shù)收入、麻醉收入等項(xiàng)目。這部分收入遵循不重不漏的原則，按一定比例分別計(jì)入各有關(guān)科室。如臨床科室的病理收入為病理收入×A%，則病理室的病理收入為病理收入×(1-A%)。藥品收入不計(jì)入科室收入。(3)病人欠費(fèi)，按相應(yīng)的欠費(fèi)項(xiàng)目，不作為臨床和醫(yī)技科室的收入。欠費(fèi)收回后，作為相應(yīng)科室收入。(4)外院會診、外院檢查、外購藥品、輸血收入均不列入科室收入。

2.各科室成本的核算

將科室成本分為直接成本和間接成本兩大類。

(1)直接成本的歸集

直接成本的計(jì)算方法是根據(jù)會計(jì)信息按科室核算對象直接歸集到工資和福利費(fèi)(包括:工資、補(bǔ)助工資、津貼補(bǔ)貼、獎金、社會保障費(fèi)、醫(yī)療保險費(fèi)、臨時工工資等費(fèi)用)、商品和服務(wù)支出[包括:辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他材料、低值易耗品等費(fèi)用、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、宣傳廣告費(fèi)、電訊費(fèi)、電話費(fèi)、郵資費(fèi)、設(shè)備折舊(房屋建筑物、醫(yī)療設(shè)備、家具的折舊)、維修費(fèi)、洗滌費(fèi)、采暖費(fèi)、其他費(fèi)用]、對個人和家庭的補(bǔ)助支出(住房公積金等)等項(xiàng)目中。

1)利用工資管理子系統(tǒng)中產(chǎn)生的每一職工的實(shí)際工資、各種福利費(fèi)和社會保障費(fèi)等， 匯總產(chǎn)生其所在科室實(shí)時各核算單元的部分成本。

2)利用固定資產(chǎn)子系統(tǒng)中的后勤和器械固定資產(chǎn)中各固定資產(chǎn)的購置年限、物資及設(shè)備總值， 并按《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》關(guān)于折舊的規(guī)定， 一次性產(chǎn)生固定資產(chǎn)折舊成本和提取大型設(shè)備購置維修成本; 同時根據(jù)后勤固定資產(chǎn)子系統(tǒng)中的房屋信息(建筑費(fèi)用、房屋面積)按一定的折舊年限產(chǎn)生核算單元的房屋占用成本。

3)利用后勤物資管理子系統(tǒng)直接產(chǎn)生各核算單元的辦公用品和醫(yī)療雜支的實(shí)際消耗并分門別類地核算低值易耗品的成本。

4) 由醫(yī)囑管理子系統(tǒng)匯總各核算單元在供應(yīng)室領(lǐng)用的衛(wèi)生材料費(fèi)用， 包括按供應(yīng)室內(nèi)部服務(wù)價格計(jì)算的各種治療包。同時， 器械管理子系統(tǒng)匯總各核算單元直接在醫(yī)療器械科請領(lǐng)衛(wèi)生材料的費(fèi)用。兩部分相加構(gòu)成核算單元的衛(wèi)生材料消耗成本。

5)由物資管理子系統(tǒng)、藥庫管理子系統(tǒng)、中心藥房管理子系統(tǒng)產(chǎn)生藥品消耗成本。

(2)間接成本費(fèi)用的分?jǐn)?/p>

對于直接費(fèi)用應(yīng)按科室直接歸集，對于有的成本費(fèi)用是兩個以上科室共同耗費(fèi)的，因此需要在這幾個科室之間進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

1)科室之間的成本分?jǐn)?/p>

第一按科室床位比例分?jǐn)?/p>

兩個以上的科室共同支出的成本費(fèi)用，如醫(yī)用器材費(fèi)、被服使用與洗滌費(fèi)、消毒物品等，其成本均可按各科室床位數(shù)比例進(jìn)行分?jǐn)?。公?某科室應(yīng)分?jǐn)偟某杀?某項(xiàng)成本耗費(fèi)總額×(該科室床位數(shù)÷使用該項(xiàng)成本的所有科室床位數(shù)合計(jì))

第二按科室面積比例分?jǐn)?/p>

兩個以上的科室共同支出的某些成本費(fèi)用，如公用建筑(如走廊、樓梯等)的管理及維修費(fèi)、電費(fèi)、取暖制冷費(fèi)等，可按科室面積比例分?jǐn)?。公?:某科室應(yīng)分?jǐn)偟某杀?某項(xiàng)成本耗費(fèi)總額×(該科室面積÷使用該項(xiàng)成本的所有科室面積合計(jì))

第三按科室人數(shù)比例分?jǐn)?/p>

有的間接成本，如公用部分的水費(fèi)、公用電梯的電費(fèi)等到也可按科室人數(shù)分?jǐn)?。公?某科室應(yīng)分?jǐn)偟某杀?某頂成本耗費(fèi)總額×(該科室人數(shù)÷使用該項(xiàng)成本的所有科室人數(shù)合計(jì))

2)行政科室和后勤科室的成本分?jǐn)?/p>

按各科室“人數(shù)比例法”分別分?jǐn)偟狡渌骺剖?。全院行政后勤科室的成本分?jǐn)?某成本單元分?jǐn)偟降某杀?[全院性行政科室成本÷(全院總?cè)藬?shù)-全院行政科室人數(shù))]×該成本單元人數(shù)

3)醫(yī)療輔助科室的成本分?jǐn)?/p>

醫(yī)療輔助單位為臨床和醫(yī)技科室提供服務(wù)，以消毒供應(yīng)室為例，在測算出消毒供應(yīng)室成本后，若測算某臨床或醫(yī)技科室應(yīng)分?jǐn)偟南竟?yīng)室成本，必須先測算分?jǐn)傁禂?shù)。公式:某科室應(yīng)分?jǐn)偟南竟?yīng)室成本=消毒室總成本×[該科室消毒物品領(lǐng)用量(或金額)÷消毒供應(yīng)室所提供消毒物品總量(或總金額)]

4)醫(yī)技科室的成本分?jǐn)?/p>

醫(yī)技科室的成本根據(jù)其向臨床科室所提供服務(wù)量及金額的大小，進(jìn)行分?jǐn)?。以CT室為例，公式:某臨床科室應(yīng)分?jǐn)偟紺T室的成本=CT室總成本×[該臨床科室病人接受CT檢查金額(或數(shù)量)÷全院CT檢查的總收入(或總數(shù)量)]

(三) 要建立醫(yī)院全成本核算與績效考核相結(jié)合的獎金分配制度

對全成本核算的各個環(huán)節(jié)及每個具體程序進(jìn)行考核、評估，將醫(yī)療服務(wù)技術(shù)管理和經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通過經(jīng)濟(jì)效益而量化。建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、評價、監(jiān)督和獎懲制度，確立勞動、技術(shù)、風(fēng)險和管理等生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配的原則，完善以按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度。根據(jù)全成本核算結(jié)果，確定相應(yīng)的獎金分配制度，將科室利益與科室的醫(yī)療效益與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，科室和個人的責(zé)、權(quán)、利更加明確，調(diào)動職工增收節(jié)支的積極性，這是醫(yī)院有效實(shí)施全成本核算的關(guān)鍵。

獎金勞務(wù)提取辦法如下:

1. 臨床科室月獎金=(科室月收入-月支出±工作量補(bǔ)貼額)×40%×R 1 ×R 2×Rn?？剖宜锚劷?0%歸醫(yī)生，40%歸護(hù)士，由科主任、護(hù)理部作醫(yī)生、護(hù)士獎金的調(diào)控，據(jù)工作量情況、考勤情況、夜班情況發(fā)放給各醫(yī)生、護(hù)士。

2. 醫(yī)技科室 醫(yī)技科室月獎金=(科室月收入-月支出-月指標(biāo))×40%×R 1 ×R 2 ×Rn。

R 1 為醫(yī)療質(zhì)量考核系數(shù)(如病房使用率、周轉(zhuǎn)率等)

R 2 為醫(yī)保執(zhí)行情況、精神文明考核情況等

Rn為院部對科室下達(dá)指令性指標(biāo)完成考核情況。

3.其它科室 、職能科室按臨床、醫(yī)技科室平均獎的80%發(fā)放。后勤人員按臨床、醫(yī)技科室平均獎的70%發(fā)放。

三、對醫(yī)院全成本核算的評價

1. 職工的主人翁意識顯著增強(qiáng)。 通過實(shí)行全成本核算，及時將科級成本核算數(shù)據(jù)反饋到科室，使得各科室主任、護(hù)士長及部門負(fù)責(zé)人及時了解本科室當(dāng)月的收支情況，做到心中有數(shù)，適時調(diào)整本科室的收支計(jì)劃，采取有效措施降低不必要的費(fèi)用消耗，杜絕了長明燈、長流水現(xiàn)象。節(jié)約降耗、開源節(jié)流從口號變成廣大職工的具體行動。

2. 科室發(fā)展觀念明顯改變 。各科室根據(jù)本科室特點(diǎn)，努力發(fā)揮自身優(yōu)勢，主動適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場，創(chuàng)造性地開展工作，不斷開拓醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，改變工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，積極主動地為病人著想，盡可能地讓患者滿意。同時不再盲目地要求購置設(shè)備和增加人員充分利用現(xiàn)有人力和設(shè)備資源，修舊利廢、增加工作量，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.兩費(fèi)控制達(dá)到管理年的要求，實(shí)現(xiàn)零增長，減輕患者負(fù)擔(dān) 。據(jù)全成本核算的要求，藥品收入不計(jì)入科室核算收入，從制度上避免了醫(yī)務(wù)人員向病人虛開、多開藥品的現(xiàn)象。近年來我院的藥品收入占總收入的比例始終控制在40%以下，同時每門診人次收費(fèi)水平低于133.86元，住院平均醫(yī)藥費(fèi)也低于4243.50元，均符合二甲醫(yī)院管理年的要求，極大地減輕了廣大患者的負(fù)擔(dān)，門、住院人數(shù)急劇上升，取得了較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會效益。

4.醫(yī)院的運(yùn)行更加有序，堵塞了漏洞。通過實(shí)行全成本核算，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)管理，完善了藥品材料的招標(biāo)采購制度、材料物資領(lǐng)用制度、固定資產(chǎn)管理制度、住院患者收費(fèi)制度等一系列相關(guān)制度，減少了不必要的消耗。在價格管理上由專職收費(fèi)員進(jìn)行收費(fèi)，實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制，防止科室自定價格亂收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)等現(xiàn)象，端正了醫(yī)風(fēng)，塑造了醫(yī)院在患者心目中的良好形象。

5. 權(quán)力集中與職能分散相結(jié)合。權(quán)力集中是指醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的重大問題決策權(quán)高度集中于醫(yī)院最高決策層;醫(yī)院日常經(jīng)費(fèi)開支實(shí)行“一支筆”審批制度。經(jīng)濟(jì)管理的確權(quán)力集中有利于經(jīng)濟(jì)的決策統(tǒng)一，步調(diào)一致和統(tǒng)籌安排。職能分散是指醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的具體計(jì)劃、組織實(shí)施和檢查監(jiān)督等工作，授權(quán)分散在不同的職能部門、實(shí)物管理部門或成本耗用部門。經(jīng)濟(jì)管理的職能分散有助于經(jīng)濟(jì)管理工作的分工落實(shí)，科學(xué)高效。實(shí)行全成本核算后，使這兩者更好地結(jié)合起來。

總之，醫(yī)院進(jìn)行全成本核算是醫(yī)院經(jīng)營管理的一項(xiàng)極其重要的內(nèi)容和手段，應(yīng)將進(jìn)一步把提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，合理醫(yī)療收費(fèi)與全成本核算改革有機(jī)的結(jié)合起來，這也是符合目前國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體精神的。但如何使醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和科學(xué)管理的要求，要做好這項(xiàng)工作，需要探索，需要付出艱巨的勞動。讓我們在醫(yī)院全成本核算和管理的問題上，闖出一條新路來，為加速醫(yī)院的現(xiàn)代化管理作出貢獻(xiàn)。參考文獻(xiàn):

[1]陸燦明，雷權(quán).以全成本核算強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，4(6):53-55.

[3]張勇;我國醫(yī)院成本管理實(shí)踐與展望[J];世界臨床藥物;2004年04期

[2]甄偉.新時期加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的幾點(diǎn)思考.時代經(jīng)貿(mào)(下刊)，2007;(11)

(作者單位:莆田涵江醫(yī)院)