摘要:本文在提高醫(yī)院全成本核算意識(shí)，加強(qiáng)組織建設(shè)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)全成本核算目標(biāo)，結(jié)合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)思路，并針對(duì)醫(yī)院成本核算中存在問(wèn)題，探討了實(shí)現(xiàn)全成本核算模式構(gòu)建和管理的措施。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院 全成本核算 模式構(gòu)建

前言

全成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的一種方法，是對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊、工資成本、醫(yī)療消耗和管理費(fèi)用等全部成本項(xiàng)目進(jìn)行會(huì)計(jì)歸集，從而確定科學(xué)合理的材料消耗定額、工資成本比例和管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，借以進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中控制和事后分析，制定合理的消耗以及合適的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，從而改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算模式的構(gòu)建，對(duì)于提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平和經(jīng)濟(jì)效益都具有重要的意義。

一、提高全成本核算意識(shí)，加強(qiáng)組織建設(shè)

1、增強(qiáng)全成本核算意識(shí)

領(lǐng)導(dǎo)重視、認(rèn)識(shí)到位、組織健全、更新觀念，是當(dāng)前在醫(yī)院開(kāi)展全成本核算的先決條件。醫(yī)院應(yīng)組織以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為核心的專門(mén)人員，深入科室普及成本核算的知識(shí)，講述全成本核算的必要性，講述全成本核算的實(shí)際內(nèi)容和操作方法，形成認(rèn)識(shí)上的梯級(jí)滲透。使醫(yī)院全體成員樹(shù)立成本效益的理念，增強(qiáng)成本意識(shí)，向成本要效益，建立以成本核算為前提，讓技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、效益、勞動(dòng)強(qiáng)度、管理等要素共同參與分配。

2、規(guī)范全成本核算運(yùn)行模式

建立必要的組織管理機(jī)構(gòu)，指定具有專業(yè)知識(shí)和具備經(jīng)濟(jì)管理能力的人員開(kāi)展成本核算工作。首先，解決好當(dāng)前因編制體制限制而客觀存在的財(cái)務(wù)部門(mén)、經(jīng)管部門(mén)、信息部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)條塊分割問(wèn)題，將四者的力量進(jìn)行有效整合，建立成本核算責(zé)任中心，可以采取月末聯(lián)合定期辦公的辦法，確保院內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及時(shí)準(zhǔn)確一致、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享。并將每月準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料，由各責(zé)任部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)合簽字確認(rèn)，做好備案、留存工作。其次，成本核算責(zé)任中心的人員要全面了解全成本核算管理的運(yùn)行模式、管理基本流程、崗位設(shè)置與工作職責(zé)、成本核算的口徑方法、經(jīng)費(fèi)控制指標(biāo)的計(jì)算、成本報(bào)表數(shù)據(jù)的解讀等?？剖抑魅?、護(hù)士長(zhǎng)和科室核算員，要了解本科室成本的基本構(gòu)成、科室成本分?jǐn)偡椒?、?jiǎng)金補(bǔ)貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、節(jié)能降耗的途徑等。使各個(gè)部門(mén)所有人員都清楚自己在全成本核算管理中所處的位置、該干的工作和應(yīng)取得的績(jī)效。

3、明確全成本核算職責(zé)

建立成本核算責(zé)任中心，負(fù)責(zé)報(bào)送全院核算單位成本支出的部門(mén)要指定專人，每月按時(shí)向成本責(zé)任中心報(bào)送報(bào)表，同時(shí)，各核算科室要指定專人為成本核算聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室與成本責(zé)任中心的聯(lián)絡(luò)工作。參加成本核算小組的成員科室要各負(fù)其責(zé)，分工明確。經(jīng)管科負(fù)責(zé)科級(jí)成本核算、財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)院級(jí)全成本核算的具體實(shí)施，信息科提供有效、準(zhǔn)確的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，院務(wù)部門(mén)提供后勤服務(wù)及水電、洗滌等消耗數(shù)據(jù)，物資中心提供各科請(qǐng)領(lǐng)物品的詳細(xì)資料，財(cái)務(wù)提供人員工資、福利待遇等具體數(shù)值，進(jìn)一步落實(shí)全成本核算措施，形成全院一盤(pán)棋。

二、設(shè)計(jì)全成本核算目標(biāo)

1、實(shí)現(xiàn)“目標(biāo)成本”管理

通過(guò)全成本核算工作的全面實(shí)施，把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇。醫(yī)院成本核算項(xiàng)目主要包括固定成本和變動(dòng)成本兩大類(lèi)。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本核算就要兼顧考慮固定成本和各項(xiàng)變動(dòng)費(fèi)用支出的多少，將兩者指標(biāo)分解落實(shí)給各個(gè)責(zé)任單位，分清責(zé)任。固定成本包括工資、補(bǔ)助工資、固定資產(chǎn)折舊、公費(fèi)經(jīng)費(fèi)、行政費(fèi)用等。變動(dòng)成本包括醫(yī)藥、衛(wèi)生材料、各種輔助材料、運(yùn)輸費(fèi)、動(dòng)力電費(fèi)、差旅費(fèi)等。各成本責(zé)任部門(mén)應(yīng)根據(jù)成本管理小組下達(dá)的指標(biāo)，結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費(fèi)用、變動(dòng)等情況，將指標(biāo)落實(shí)到人。同時(shí)，結(jié)合目標(biāo)成本完成情況，認(rèn)真分析與比較，找出差距，從而使各科室能夠控制自己的可控成本，形成全面成本管理的新局面。

2、優(yōu)化醫(yī)院的資源配置

通過(guò)全成本核算，在根據(jù)實(shí)際需要的前提下確定核算單元，按照劃分的核算單元建立電子財(cái)產(chǎn)分戶帳，對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行全面清查核對(duì)，客觀地反映醫(yī)院各種成本產(chǎn)生與形成的過(guò)程，充分顯示各核算單位的成本來(lái)源與構(gòu)成情況，為醫(yī)院進(jìn)行資源配置與使用提供相應(yīng)的量化數(shù)據(jù)支持，對(duì)提高資源利用率、減少浪費(fèi)等方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)的管理，優(yōu)化資源的合理配置及使用。

3、提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

通過(guò)全成本核算，把各類(lèi)人員的工作效率與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，從而正確及時(shí)地反映醫(yī)療費(fèi)用的情況，使廣大職工、特別是業(yè)務(wù)技術(shù)人員樹(shù)立成本與效益觀念，自覺(jué)地減少浪費(fèi)、控制費(fèi)用、減輕病人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益。同時(shí)，通過(guò)全成本核算，制定科學(xué)合理的成本核算結(jié)構(gòu)，降低藥品所占比例，對(duì)變動(dòng)成本，可控成本進(jìn)行控制。對(duì)一些收入指標(biāo)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，并進(jìn)行科室間橫向、縱向比較分析，在分析時(shí)做到定性分析和定量分析相結(jié)合，并結(jié)合醫(yī)院各崗位行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度形成綜合指標(biāo)，嚴(yán)格按預(yù)算項(xiàng)目和金額控制成本，從而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

三、實(shí)行全成本核算管理和控制措施

1、建立成本核算制度

①建立有序的成本核算組織制度。醫(yī)院全成本核算組織內(nèi)容包括醫(yī)院的收入與支出，科室的人員分配與設(shè)備情況，各臨床科室、醫(yī)技科室的報(bào)告期實(shí)際服務(wù)量，醫(yī)療設(shè)備的使用分配情況，固定資產(chǎn)、科室設(shè)置、人員工資以及財(cái)政撥款等各項(xiàng)支出和收入的資料。因此，醫(yī)院要從上到下建立一個(gè)有序的成本核算組織體系，主要組織模塊包括成立經(jīng)濟(jì)核算辦公室，配備專職核算人員及負(fù)責(zé)人，并由院領(lǐng)導(dǎo)專職分管，以保證成本核算的權(quán)威性。輔助模塊包括工資管理子系統(tǒng)、醫(yī)療物資管理系統(tǒng)、非衛(wèi)生物資低值易耗品管理系統(tǒng)、高值耗材管理系統(tǒng)、消毒供應(yīng)管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)一體化固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、后勤保障與維修管理系統(tǒng)。②建立完善財(cái)產(chǎn)物資的出入庫(kù)制度。固定資產(chǎn)在出庫(kù)時(shí)單獨(dú)建帳，在使用過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，有轉(zhuǎn)移記錄，固定資產(chǎn)的報(bào)廢要有相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)手續(xù)，并及時(shí)調(diào)整財(cái)務(wù)賬目。對(duì)于材料的使用，按用途由相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)，特別是高質(zhì)耗材，建議實(shí)行“一物一碼”的計(jì)算機(jī)信息化管理模式，參照超市的條碼化管理模式，有效防止漏費(fèi)、少計(jì)費(fèi)和無(wú)序計(jì)費(fèi)的現(xiàn)象，同時(shí)可以防止材料物資的丟失、浪費(fèi)現(xiàn)象。③建立成本控制信息管理制度。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的代碼、科學(xué)的操作流程，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)的傳輸、分析和利用，達(dá)到高效、有序、協(xié)調(diào)，從而為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率的提高提供信息上的支持。

2、建立醫(yī)院全成本核算框架

(1)確定成本核算的對(duì)象

按照現(xiàn)代醫(yī)院管理、科室成本核算的要求，成本核算主要包括:醫(yī)院總成本核算;科室成本核算;醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算;標(biāo)準(zhǔn)成本核算;藥品制劑成本核算及藥品銷(xiāo)售成本核算。院級(jí)核算主要抓成本的計(jì)劃、控制、反映、監(jiān)督和分析，按照軍地分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)護(hù)分開(kāi)的原則組織核算?？萍?jí)核算主要抓各類(lèi)成本消耗支出的計(jì)量、分?jǐn)?、統(tǒng)計(jì)和反饋，為院級(jí)核算提供基礎(chǔ)資料。班組核算主要抓各類(lèi)成本消耗末端數(shù)據(jù)的采集、登記、分類(lèi)、建立各類(lèi)崗位人員的動(dòng)態(tài)管理檔案和基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)庫(kù)，為科級(jí)核算提供原始數(shù)據(jù)支撐。

(2)確認(rèn)全成本核算原則

結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)建立6大成本核算原則:①分期核算原則:成本核算的分期要與會(huì)計(jì)核算分期一致，及時(shí)計(jì)算各期成本。②費(fèi)用確認(rèn)配比原則:醫(yī)院成本應(yīng)按受益期分配確認(rèn)。③劃分各種費(fèi)用界限原則:應(yīng)正確劃分成本支出與專項(xiàng)支出，劃分資本性支出與收益性支出的界限，劃分不同期的費(fèi)用界限。④一貫性原則:成本核算的處理方法和要求前后應(yīng)保持一致。⑤實(shí)際成本計(jì)價(jià)原則。⑥重要性原則:對(duì)一些成本中重要的內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)立項(xiàng)反映，力求正確。

3、完善醫(yī)院全成本核算方法

(1)劃分核算單位

將全院部門(mén)、科室按其工作性質(zhì)和職責(zé)，劃分成不同的核算單位。具體可分為兩類(lèi):一類(lèi)是核算單位。主要是指有收入和成本發(fā)生的臨床醫(yī)技科室，也包括可以取得“內(nèi)部收入”的保障科室。另一類(lèi)是成本單位，如醫(yī)院行政性部門(mén)，后勤科室。

(2)劃分成本、收入項(xiàng)目

醫(yī)院成本主要包括以下幾項(xiàng):人員工資、固定資產(chǎn)折舊、醫(yī)用耗料、衛(wèi)生材料、辦公用品、電訊費(fèi)、水電暖費(fèi)、保潔費(fèi)、維修費(fèi)用、差旅費(fèi)和管理費(fèi)用等。業(yè)務(wù)收入主要由兩部分構(gòu)成，即醫(yī)療收入和藥品收入。醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)醫(yī)療收入按照?qǐng)?zhí)行部門(mén)統(tǒng)計(jì)，即由誰(shuí)執(zhí)行由誰(shuí)受益。藥品收入全部計(jì)入各個(gè)藥房，最終匯總出全部藥品收入。對(duì)于病人欠費(fèi)，按相應(yīng)的欠費(fèi)項(xiàng)目，不作為臨床和醫(yī)技科室的收入。待欠費(fèi)收回后，作為相應(yīng)科室收入。

(3)成本歸集

在現(xiàn)有的醫(yī)院會(huì)計(jì)科目基礎(chǔ)上可增設(shè)“直接臨床成本”、“間接服務(wù)費(fèi)用”、和“管理費(fèi)用”三個(gè)科目作為成本會(huì)計(jì)核算的賬戶?！爸苯优R床成本”賬戶用多欄式賬頁(yè)，按醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室設(shè)一級(jí)明細(xì)科目。臨床、科室人員基本工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、購(gòu)置費(fèi)等其他費(fèi)用等直接計(jì)入該賬戶。其他各項(xiàng)間接費(fèi)用可根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)或部門(mén)經(jīng)過(guò)一定的分?jǐn)偝绦蜣D(zhuǎn)入該賬戶。該賬戶期末將各科室項(xiàng)目成本匯總后轉(zhuǎn)入“醫(yī)療支出”科目和對(duì)應(yīng)的明細(xì)科目，保證與現(xiàn)有的科目設(shè)置的銜接和項(xiàng)目成本的核算。“間接服務(wù)費(fèi)用”賬戶用多欄式賬頁(yè)，鍋爐房、洗衣房、修理室和藥劑科室人員的基本工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、購(gòu)置費(fèi)等其他費(fèi)用等直接計(jì)入該賬戶。“管理費(fèi)用”賬戶用多欄式賬頁(yè)，行政管理部門(mén)與后勤部門(mén)的所發(fā)生的基本工資補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、購(gòu)置費(fèi)等其其他費(fèi)用等直接計(jì)入各該賬戶。期末經(jīng)過(guò)一定的分配方法，用費(fèi)用分配表分配到各“直接臨床成本”科室與各“間接服務(wù)費(fèi)用”科室。

(4)成本分?jǐn)?/p>

醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的正確反映成本耗費(fèi)的同時(shí)，對(duì)相關(guān)科室效益評(píng)估和利益分配的影響因素降至最小，最大限度地減少實(shí)施全成本核算過(guò)程中的負(fù)面效應(yīng)。首先確定分?jǐn)傇瓌t:一是誰(shuí)發(fā)生誰(shuí)承擔(dān)。二是誰(shuí)受益誰(shuí)負(fù)擔(dān)。三是公共成本如水、電、暖、公用房屋，則按收益科室人數(shù)或床位數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。然后，按照醫(yī)院全成本核算流程將醫(yī)院的科室劃分為五種類(lèi)型:管理類(lèi)科室、醫(yī)療輔助類(lèi)科室、醫(yī)技類(lèi)科室、直接醫(yī)療類(lèi)科室和科研教學(xué)類(lèi)科室。將各科室直接發(fā)生的成本直接計(jì)入到該科室。最后。按順序進(jìn)行四級(jí)分?jǐn)?第一級(jí)公用費(fèi)用分?jǐn)?，將無(wú)法直接歸集計(jì)入到某個(gè)科室的費(fèi)用根據(jù)不同的成本項(xiàng)目使用不同的分?jǐn)傁禂?shù)分?jǐn)?。如按人員成本分?jǐn)偅捶课菔褂妹娣e分?jǐn)?，按設(shè)備擁有比例分?jǐn)偟取５诙?jí)管理成本分?jǐn)?，這是成本核算的難點(diǎn)。我們可以按科室范圍，院長(zhǎng)辦公室、財(cái)務(wù)、人事等管理類(lèi)科室等收益科室人員的比例將全院管理類(lèi)科室成本(包括直接計(jì)入管理科室成本和公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠?進(jìn)行分?jǐn)?。同時(shí)考慮收益科室的創(chuàng)收能力，創(chuàng)收高者多分?jǐn)?，?chuàng)收低者少分?jǐn)?。第三?jí)醫(yī)療輔助成本分?jǐn)?，將醫(yī)療科室成本(包括直接計(jì)入醫(yī)療輔助科室成本、公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠帧⒐芾沓杀痉謹(jǐn)偛糠种?進(jìn)行分?jǐn)?。第四?jí)醫(yī)技科室成本分?jǐn)?將醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室成本(包括直接計(jì)入醫(yī)療技術(shù)科室成本、公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠?、管理成本分?jǐn)偛糠?、醫(yī)療輔助科室成本分?jǐn)偛糠种?進(jìn)行分?jǐn)?。全院總成?直接醫(yī)療科室成本+科研教學(xué)科室成本。注意，對(duì)后勤和醫(yī)療輔助部門(mén)成本費(fèi)用的分?jǐn)?，?yīng)根據(jù)不同類(lèi)別的間接費(fèi)用實(shí)行不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。例如:后勤維修兩部門(mén)的費(fèi)用分?jǐn)偅葘⒕S修部門(mén)的費(fèi)用分為日常維護(hù)和實(shí)際維修兩部分，日常維修按照科室人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?，?shí)際維修按照維修工時(shí)進(jìn)行分?jǐn)?。以此均衡日常維護(hù)、零星維修與實(shí)際維修設(shè)備之間攤得的間接費(fèi)用所引起的不合理現(xiàn)象。

四、總結(jié)

醫(yī)院全成本模式的構(gòu)建，要在實(shí)際工作中不斷滲透全成本核算意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本的研究，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)提供更為科學(xué)的理論依據(jù)。要通過(guò)目標(biāo)成本的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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(作者單位:武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)