日前，江蘇省沭陽縣一位患有心臟病的被保險(xiǎn)人由于歧義條款而與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生理賠糾紛。此案提醒我們，在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)合同的表述要“擦亮眼睛”，以免在日后理賠時(shí)和保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛而埋下隱患。

煩惱:生病后保險(xiǎn)不予理賠

2000年10月25日，李琳以丈夫錢向陽為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)有限公司沭陽支公司(以下簡稱沭陽某保險(xiǎn)公司)投保了一份“康寧終身保險(xiǎn)”，合同約定:“基本保險(xiǎn)金額1萬元，保險(xiǎn)責(zé)任開始時(shí)間為當(dāng)年10月27日零時(shí)，繳費(fèi)20年……被保險(xiǎn)人在合同生效或復(fù)效之日起180日后初次發(fā)生，并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有重大疾病(無論一種或多種)時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額的2倍給付重大疾病保險(xiǎn)金……若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于繳費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)。重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一:一、心臟病(心肌梗塞)(注釋1);二、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(注釋2)……”保險(xiǎn)合同第二十三條對(duì)兩條注釋進(jìn)行了說明。注釋1:心臟病(心肌梗塞)指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件:一是新近顯示心肌梗塞變異的心電圖;二是血液內(nèi)反映心臟功能的相關(guān)酶素含量異常增加;三是典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)。注釋2:冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)指為治療冠狀動(dòng)脈疾病的血管旁路手術(shù)，須經(jīng)心臟內(nèi)科心導(dǎo)管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛，并證實(shí)冠狀動(dòng)脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。其他手術(shù)不包括在內(nèi)。

2009年6月18日，錢向陽經(jīng)沭陽縣中心醫(yī)院診斷為冠心病，并住院治療。7月2日，錢向陽到上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院住院治療，被診斷為:1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能1級(jí);2.高血壓病3級(jí)(極高危);3.Ⅱ型糖尿病，后施行冠狀動(dòng)脈介入支架手術(shù)。7月11日，錢向陽康復(fù)出院。不久，他向沭陽某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金，但沒有結(jié)果。12月3日，錢向陽向沭陽縣人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金2萬元，并賠償損失2000元，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，他免交以后各期保費(fèi)。

起訴:糾紛源于歧義條款

12月29日，沭陽縣人民法院公開審理了此案，錢向陽與某保險(xiǎn)公司就他患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是否符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍展開了激烈辯論。對(duì)“重大疾病之一的心臟病(心肌梗塞)是僅指心肌梗塞一種心臟病，還是指包括心肌梗塞在內(nèi)的、除心絞痛之外的所有心臟病”這一表述，雙方存在不同的看法。

沭陽縣人民法院審理后認(rèn)為，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同“注釋”部分的表述看，將心臟病這一種概念置于條文首位的顯目位置，而將心肌梗塞這一特定概念僅在括號(hào)中標(biāo)出，這容易誤導(dǎo)投保人對(duì)該條款的注意力，并產(chǎn)生與行文本意不同的理解。條文在其后對(duì)“心臟病(心肌梗塞)”所作的解釋，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度而言，雖是對(duì)心肌梗塞這一疾病的解釋，但該保險(xiǎn)格式條款所面對(duì)的是不特定的、并非具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保人群體。條文中“指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死……”這一醫(yī)學(xué)性解釋，投保人并不清楚是對(duì)“心臟病”還是對(duì)“心肌梗塞”所作的解釋。作為格式合同應(yīng)盡量避免誤導(dǎo)性、模糊性表述，如本條僅指心肌梗塞這一特定的心臟病，則合同條文在表述上確有不夠嚴(yán)謹(jǐn)之處，投保人對(duì)此作出有歧義的理解也在情理之中。

沭陽縣人民法院經(jīng)調(diào)解不成，依照我國《民事訴訟法》第一百二十八條、修訂前我國《保險(xiǎn)法》第三十一條的規(guī)定，判決如下:沭陽某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)給付錢向陽重大疾病保險(xiǎn)金2萬元;雙方簽訂的保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，自沭陽某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付重大疾病保險(xiǎn)金之日起免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi);駁回錢向陽其他訴訟請(qǐng)求。

2010年3月18日，沭陽某保險(xiǎn)公司向宿遷市中級(jí)人民法院提出上訴，請(qǐng)求二審予以改判。5月12日，宿遷市中級(jí)人民法院審理此案后，根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百五十三條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，作出終審判決:駁回上訴，維持原判。

(文中當(dāng)事人均為化名，題圖與本文無關(guān))

法官說法

在本案中，錢向陽與沭陽某保險(xiǎn)公司簽訂的“康寧終身保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)合同為有效合同，錢向陽按照約定交納保險(xiǎn)費(fèi)后，雙方應(yīng)按誠實(shí)守信原則各自履行義務(wù)。因此，錢向陽在被診斷為保險(xiǎn)合同約定范圍之內(nèi)的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。然而，當(dāng)事人對(duì)條款所述的“重大疾病”存在爭議。如果沭陽某保險(xiǎn)公司約定的心臟病僅限于心肌梗塞，那么就應(yīng)該直接將保險(xiǎn)范圍表述為心肌梗塞，沒有必要用“心臟病(心肌梗塞)”而讓人誤解。因?yàn)槠胀ㄈ狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保人無法考察上述釋義究竟是對(duì)心臟病的解釋，還是對(duì)心肌梗塞的解釋。用心臟病等同于心肌梗塞誤導(dǎo)投保人，可能導(dǎo)致投保人為心臟病投保，保險(xiǎn)公司只對(duì)心肌梗塞賠付。由于本案發(fā)生于我國《保險(xiǎn)法》修訂之前，故應(yīng)適用修訂前的規(guī)定。修訂前我國《保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定:“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！绷硗?，我國《民事訴訟法》第一百二十八條規(guī)定:“法庭辯論終結(jié)，應(yīng)當(dāng)依法作出判決。判決前能夠調(diào)解的，還可以進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)判決?！币虼?，沭陽縣人民法院的判決是正確的。

我國《民事訴訟法》第一百五十三條規(guī)定:“第二審人民法院對(duì)上訴案件，經(jīng)過審理，按照下列情形，分別處理:(一)原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確的，判決駁回上訴，維持原判決……”宿遷市中級(jí)人民法院在二審時(shí)，認(rèn)定沭陽縣人民法院的判決事實(shí)清楚，據(jù)我國《民事訴訟法》第一百五十三條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，駁回上訴，維持原判。

我國《保險(xiǎn)法》是調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)當(dāng)事人關(guān)系的法律，與人們的生活與利益有著十分密切的關(guān)系，為此，廣大讀者需要了解《保險(xiǎn)法》的內(nèi)容。我國《保險(xiǎn)法》制定于1995年，2002年進(jìn)行過一次修正。隨著保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部環(huán)境都發(fā)生了急速變化，保險(xiǎn)實(shí)踐中也出現(xiàn)了一些新情況、新問題。為適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的需要，2009年2月28日，第十一屆全國人大常委會(huì)第七次會(huì)議審議通過了《中華人民共和國保險(xiǎn)法(修訂案)》，對(duì)其進(jìn)行了第二次修改，并于當(dāng)年10月1日起施行。新《保險(xiǎn)法》在保護(hù)被保險(xiǎn)人利益、規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營活動(dòng)、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督管理等方面，進(jìn)行了100余處補(bǔ)充和修改。比如，對(duì)該法第三十一條，新《保險(xiǎn)法》增加了“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋”這一內(nèi)容。

重大疾病險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一個(gè)重要方面，相關(guān)保險(xiǎn)合同中對(duì)保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)的各種重大疾病進(jìn)行了列舉和詳細(xì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)注釋，但是不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保人或被保險(xiǎn)人不一定能夠完整和準(zhǔn)確理解。本案也提醒我們，投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)合同的表述要“擦亮眼睛”，以免在日后理賠時(shí)投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛而埋下隱患。

徐昌成(江西省德興市人民法院法官)

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