那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與神木相當(dāng)甚至超過的地方，盡管不必照抄其做法，卻有必要大力提高全民醫(yī)保的保障水平

陜西省神木縣自實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后，名滿神州。全民免費(fèi)醫(yī)療制度在許多國家和地區(qū)實(shí)行，國人在嘖嘖稱奇之余，對這樣的制度多心向往之。

但問題在于，這種“神奇”的制度能否在全國推行?

要回答這個問題，首先需要搞清楚一個問題，神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”是不是真正意義的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”?

一般認(rèn)為，英倫三島、北歐、南歐、中國香港地區(qū)以及相當(dāng)一部分發(fā)展中國家(一般為前英國殖民地)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療或全民公費(fèi)醫(yī)療，所有合法居民無需繳費(fèi)，自動成為受益者。

然而，《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》規(guī)定，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。”這樣看來，神木縣建立的依然為基本醫(yī)療保障體系，其本質(zhì)上都是公立醫(yī)療保險(xiǎn)，參保者須繳費(fèi)，看來，神木所實(shí)施的并非真正的“全民免費(fèi)醫(yī)療”。

雖然神木縣的基本醫(yī)療保障體系的人口覆蓋率高達(dá)99%，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”，但就其制度架構(gòu)而言，同中國其他地方并沒有差別。

第二，“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和保障水平。說白了，就是醫(yī)保報(bào)銷水平較高，參保者看病治病時自付比重較低。

提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付水平，這正是國家新醫(yī)改方案提出的新目標(biāo)，神木縣以超前的方式實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，是好事。

那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與神木相當(dāng)甚至超過的地方，盡管不必照抄其做法，但卻有必要大力提高全民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的錢，應(yīng)該取之于民，用之于民，不應(yīng)該留下很多結(jié)余去搞投資。

“神木模式”中還有一個問題值得思考。同其他地方一樣，神木的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要比城鄉(xiāng)合作醫(yī)療高，但是參保享受同水平的醫(yī)療保障。時間一長，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保必將受到侵蝕，面臨不可持續(xù)的境地。

第三，無論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是高保障型全民醫(yī)療保險(xiǎn)，必須面對的一項(xiàng)挑戰(zhàn)就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何代表參保者(或老百姓)的利益花錢，不要把老百姓看病治病的錢浪費(fèi)掉。

“神木模式”能否變成“神州模式”，最為關(guān)鍵的地方就在于花錢妙不妙，而不是單單強(qiáng)調(diào)砸大錢。

醫(yī)保支出被浪費(fèi)的可能渠道有二:一是醫(yī)藥服務(wù)的需方，也就是老百姓;二是供方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，亂花錢可能還有醫(yī)保機(jī)構(gòu)，但此種情形本文不予討論。

試想，如果醫(yī)保支付比重極高，患者自付比重極低，有些人就可能無病呻吟、小病大看。解決這一問題，一般是設(shè)定一定自付率。神木的自付率是不是過低，這似乎是其模式受到國家醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門質(zhì)疑的焦點(diǎn)之一。其自付比重是否合適，這需要有一系列的數(shù)據(jù)才能加以恰當(dāng)?shù)呐袛啵詈脤で蟮谌降膶I(yè)評估。

更大的問題在于如何防范供方的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自己在專業(yè)醫(yī)藥知識擁有上的優(yōu)勢甚至壟斷地位，通過過度提供醫(yī)藥服務(wù)來謀取額外的利益。

在世界各國，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了應(yīng)對供方“道德風(fēng)險(xiǎn)”的問題，可謂絞盡腦汁。大體來說，一般有兩種辦法:其一是引入“守門人”制度;其二是設(shè)定巧妙的付費(fèi)方法。

“守門人”制度，即民眾必須在家庭醫(yī)生那里接受普通門診的定點(diǎn)首診;如果是家庭醫(yī)生診不清或治不好的病，再進(jìn)行轉(zhuǎn)診，將病患合理分配到醫(yī)療體系的其他部分，這可以較好地控制費(fèi)用。

在神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”中，“守門人”是缺失的。在普通門診上，神木采用了個人賬戶制度。如此一來，民眾很有可能在花完個人賬戶中普通門診費(fèi)之后隨意涌向各類醫(yī)院，在自付率不高的情形下導(dǎo)致“小病大看”。這種制度安排明顯不利于有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。

實(shí)際上，既然財(cái)力雄厚，神木完全有條件采取門診統(tǒng)籌，引入“守門人”制度，引導(dǎo)民眾小病進(jìn)社區(qū)、下基層。

當(dāng)然，中國并不存在發(fā)達(dá)國家中普遍存在的“家庭醫(yī)生”，但是在現(xiàn)有的條件下、完全可以讓中小醫(yī)院擔(dān)任“守門人”。

與“守門人”問題相比，醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何購買好醫(yī)藥服務(wù)問題，也就是付費(fèi)方式的選擇問題，更加重要，也更加艱難。

醫(yī)藥服務(wù)的購買，最重要的是形成一種機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有強(qiáng)烈的性價比意識。這就是說，它們所提供的服務(wù)和所開出的藥品能產(chǎn)生較好的療效，同時也會主動地設(shè)法控制費(fèi)用;它們在購買醫(yī)療設(shè)備和購買藥品的時候，也會考慮到所購買東西的性價比。如何做到這一點(diǎn)，可以說是世界各國醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

神木醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)模式，基本上是具有彈性的總額預(yù)付制，在這一點(diǎn)上，它們并沒有什么創(chuàng)新。

由此來看，神木縣全民醫(yī)療保險(xiǎn)新體制的積極探索，才剛剛上路。對此，我們應(yīng)該加以鼓勵，也有責(zé)任進(jìn)行監(jiān)督。

既然神木財(cái)力雄厚，那么我們自然會期許該縣決策者全面借鑒發(fā)達(dá)國家成熟的經(jīng)驗(yàn)，打造出一個相對良好的醫(yī)療體制，為神州樹立一個標(biāo)桿。因此，神木全民醫(yī)療保險(xiǎn)能不能搞好，不是神木縣的事情，而是全神州的事情?！?/p>

作者為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授