應(yīng)當(dāng)承認(rèn),“神木模式”遠(yuǎn)非完美,短期內(nèi)亦難復(fù)制,但其在改革思路和制度設(shè)計(jì)等層面的經(jīng)驗(yàn),卻值得肯定和借鑒
《財(cái)經(jīng)》記者 王晨
僅在5月,地處毛烏素沙漠邊緣的陜北小縣神木,先后迎來(lái)兩支頗具份量的調(diào)研隊(duì)伍。
一支是西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的20人團(tuán)隊(duì)——他們受陜西省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部的雙重委托。另一支是全國(guó)人大城鄉(xiāng)醫(yī)保專題調(diào)研組,成員12人,由全國(guó)人大教科文衛(wèi)委員會(huì)副主任委員帶隊(duì)。
兩支隊(duì)伍目的相同:對(duì)神木免費(fèi)醫(yī)療模式進(jìn)行調(diào)研。自2009年3月1日至今,神木全民免費(fèi)醫(yī)療制度已實(shí)行一年有余,雖運(yùn)行平穩(wěn),卻飽受爭(zhēng)議。
對(duì)于神木模式,高層也公開(kāi)發(fā)表不同看法,衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺稱,這一模式可在全國(guó)復(fù)制,“不僅在百?gòu)?qiáng)縣做得到,前三百到四百?gòu)?qiáng)的縣都可以做到?!必?cái)政部副部長(zhǎng)謝旭人則有所保留:“神木是一個(gè)礦區(qū),當(dāng)前財(cái)力充足是得益于‘資源’,財(cái)力運(yùn)用要統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)事業(yè),要考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。”
爭(zhēng)議聲中,神木縣仍決定在2010年投入財(cái)政資金1.8億元用于全民免費(fèi)醫(yī)療,這個(gè)數(shù)字比2009年增加了26%,或可視為當(dāng)?shù)貓?zhí)政者兌現(xiàn)當(dāng)初的承諾:“將堅(jiān)定不移實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療”。
事實(shí)上,神木模式并非真正的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”,實(shí)為“全民醫(yī)?!?。兩者的根本區(qū)別在于,“全民免費(fèi)醫(yī)療”的對(duì)象,無(wú)須繳費(fèi)即可獲益,而參加“全民醫(yī)?!闭?,必須繳費(fèi),方可受益。
審視神木模式,應(yīng)當(dāng)承認(rèn)其遠(yuǎn)非完美,比如,費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例皆由政府單方制定,在缺乏第三方參與的情況下,科學(xué)性難以有效保證;長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,政府主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,是否能穩(wěn)定而積極地運(yùn)行,尚需觀察;此外,由于地域發(fā)展差異巨大,以巨額財(cái)政投入支撐醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行的做法,短期內(nèi)恐難在更大范圍內(nèi)復(fù)制。
但是,神木模式“高標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋”的改革思路,引入市場(chǎng)機(jī)制等制度設(shè)計(jì)的經(jīng)驗(yàn),卻是值得肯定和借鑒的。
被誤讀的全民免費(fèi)
2010年5月18日,52歲的白葉葉正準(zhǔn)備出院。半月前,這位神木縣高家堡鎮(zhèn)崖獅則村的村民因胃出血進(jìn)入縣醫(yī)院治療。經(jīng)診斷,白葉葉患有嚴(yán)重的胃潰瘍,隨后醫(yī)生對(duì)她實(shí)施了胃切除手術(shù)。
經(jīng)過(guò)結(jié)算,白葉葉的住院費(fèi)和診療費(fèi)共計(jì)1.6萬(wàn)元,這對(duì)靠種田為生、一年僅有4000元收入的她是一筆不小的費(fèi)用。但她不必為此顧慮,在辦理出院手續(xù)時(shí),“免費(fèi)醫(yī)療住院報(bào)銷”窗口會(huì)將其四個(gè)兒女湊出的1.6萬(wàn)元的大部分,以現(xiàn)金的方式還到他們手上,最終,白葉葉實(shí)際只需支付400元。
一年多來(lái),在這個(gè)40萬(wàn)人的縣城中,已有4萬(wàn)人像白葉葉一樣,享受到“全民免費(fèi)醫(yī)療”帶來(lái)的好處。
神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”啟動(dòng)于2008年,神木縣康復(fù)工作委員會(huì)辦公室(下稱康復(fù)辦)成立。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全縣的全民免費(fèi)醫(yī)療工作的具體實(shí)施。
經(jīng)過(guò)一年三個(gè)月的調(diào)查和測(cè)算后,2009年1月,神木縣制定了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》及《實(shí)施細(xì)則(草案)》。決定從2009年3月1日起,在神木縣域內(nèi)正式推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度,對(duì)象為擁有神木戶籍的黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工和城鄉(xiāng)居民。凡參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的神木人,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療的,每人可獲得每年100元的門(mén)診補(bǔ)貼,一旦住院,最高可享受累計(jì)30萬(wàn)元的報(bào)銷額度。
另外,對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查、特殊醫(yī)用材料治療、縣外就醫(yī)等,患者可將大部分費(fèi)用報(bào)銷,比如進(jìn)行CT、ECT、核磁共振等檢查,患者可報(bào)銷90%;需做器官移植或?qū)Ч?、支架等介入治療的,?guó)產(chǎn)材料報(bào)銷90%,進(jìn)口材料報(bào)銷70%;對(duì)于縣外就醫(yī)的,各種檢查費(fèi)用由患者自負(fù),醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷70%。
高額的報(bào)銷比例,需要有大筆的資金支持。對(duì)此,制度設(shè)計(jì)者已考慮在先,設(shè)立“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金,該基金由城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;?、社會(huì)募捐資金和縣財(cái)政撥付的資金幾大塊構(gòu)成。參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的人員,每人每年需繳納10元的參保費(fèi),縣財(cái)政每人每年補(bǔ)助400元。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員,則繼續(xù)執(zhí)行職工醫(yī)保制度的規(guī)定,由單位和個(gè)人繳費(fèi)。
2009年,神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金的數(shù)額約為1.52億元,其中,縣財(cái)政投入1.5億元。
一年多以來(lái),神木官方對(duì)“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況頗為滿意,縣康復(fù)辦主任張波表示,“到現(xiàn)在為止,一切未超出調(diào)研時(shí)的設(shè)想,免費(fèi)醫(yī)療預(yù)算資金、住院人數(shù)等都處于可控制的范圍內(nèi)?!?/p>
實(shí)際情況也似乎如此,2009年3月1日開(kāi)始至當(dāng)年底的10個(gè)月,覆蓋神木縣戶籍人口33萬(wàn)人的神木縣政府“全民免費(fèi)醫(yī)療”總支出金額為1.49億元,住院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)為1.12億元,縣財(cái)政投入的1.5億元,尚結(jié)余2300萬(wàn)元。
今年用于“全民免費(fèi)醫(yī)療”的預(yù)算費(fèi)用為1.8億元,據(jù)張波解釋,預(yù)算增長(zhǎng)主要在于前一年有兩個(gè)月未納入預(yù)算,另外,根據(jù)近三年統(tǒng)計(jì),藥費(fèi)自增率為23%,還有600萬(wàn)元增加在慢性病報(bào)銷方面。
神木縣事實(shí)上實(shí)行的并非“全民免費(fèi)醫(yī)療”,而是“全民醫(yī)保”,但這項(xiàng)制度得以實(shí)施,財(cái)政的巨額投入致為關(guān)鍵。以2008年為例,當(dāng)年神木縣地方財(cái)政收入17.2億元,其在“全民免費(fèi)醫(yī)療”上投入的1.5億元僅占其收入的不到9%。這也引發(fā)了外界對(duì)“神木模式”是否具有可復(fù)制性和可持續(xù)性的巨大爭(zhēng)議。
應(yīng)當(dāng)看到的是,在目前中國(guó)的醫(yī)療體制中,個(gè)人自付比例過(guò)高、政府投入不足,始終為輿論所詬病。在新一輪醫(yī)改推行伊始,增加政府對(duì)醫(yī)改投入,便被列為未來(lái)重點(diǎn)改革內(nèi)容。神木縣加大財(cái)政投入的做法,正與此吻合。
有競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)
要理解“神木模式”,當(dāng)?shù)乜h域經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)發(fā)育過(guò)程是不可忽視的背景。
上世紀(jì)90年代時(shí),作為當(dāng)?shù)氐闹饕杖雭?lái)源的國(guó)有企業(yè)效益不佳。1997年郭寶成奉調(diào)主政神木,在他的主持下,縣內(nèi)國(guó)有企業(yè)幾乎全部被改制,僅剩下自來(lái)水廠、供暖廠、燃?xì)鈴S等帶有公益性質(zhì)的企業(yè)保留國(guó)有身份,同時(shí),郭還大力扶持民間資本發(fā)展。在此執(zhí)政思路下,民營(yíng)經(jīng)濟(jì)在神木獲得飛速發(fā)展。至2009年,神木縣可支配收入里的80%都是來(lái)自于民營(yíng)經(jīng)濟(jì),在整個(gè)縣域經(jīng)濟(jì)總量上,民營(yíng)部分所占比重接近65%。
這股“民營(yíng)風(fēng)”同樣吹向了醫(yī)療領(lǐng)域。1998年以前,神木縣擁有三家公立醫(yī)院:縣醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)院。1998年,在國(guó)企改制大潮下,婦幼保健院率先改制成民營(yíng)醫(yī)院,并更名為第二人民醫(yī)院,此后,縣醫(yī)院將中醫(yī)院合并,成為神木縣惟一一家公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)需要,越來(lái)越多的民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。如今,神木縣共有14家醫(yī)院,除縣醫(yī)院外,其余13家皆為民營(yíng)。
民營(yíng)資本大量投資辦醫(yī)院,使得神木縣不必付出巨額財(cái)政投入,便可擁有相對(duì)充沛的醫(yī)療資源,最終為“全民免費(fèi)醫(yī)療”出臺(tái)創(chuàng)造了供方市場(chǎng)條件。一直以來(lái),公立醫(yī)院改革始終難以推進(jìn),而在新一輪醫(yī)改中,公立醫(yī)院改革被列為重點(diǎn)之一,其成敗可能直接關(guān)系此輪醫(yī)改的命運(yùn)。就此層面而言,神木全縣僅有一家公立醫(yī)院,也降低了當(dāng)?shù)乜赡芨冻鲈诠⑨t(yī)院身上的改革成本。
神木縣同時(shí)設(shè)計(jì)出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,以使醫(yī)保選擇可優(yōu)勝劣汰??h康復(fù)辦主任張波在圈定“全民免費(fèi)醫(yī)療”定點(diǎn)醫(yī)院名單時(shí),力主對(duì)公立和民營(yíng)醫(yī)院一視同仁。最終,按照人員情況、設(shè)備設(shè)施、科室設(shè)置等六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)各醫(yī)院打分,并按高低確定定點(diǎn)醫(yī)院名單。
按規(guī)定,只有在定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者,才能報(bào)銷費(fèi)用,這意味著取得定點(diǎn)醫(yī)院資格的醫(yī)院才能獲得穩(wěn)定的病源,從而自“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金中分得應(yīng)有份額,并轉(zhuǎn)化為收入。以神木一家擁有150張病床的民營(yíng)醫(yī)院為例,進(jìn)入名單僅半年后,收入便由2008年1000多萬(wàn)元增至2000多萬(wàn)元。
配套的考核機(jī)制使醫(yī)院即使進(jìn)入定點(diǎn)名單,也非一勞永逸,需持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)神木縣《關(guān)于制定全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法的通知》,按照人均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、藥費(fèi)比例、自費(fèi)藥比例等指標(biāo),康復(fù)辦每個(gè)月會(huì)對(duì)超標(biāo)的單位進(jìn)行考核,另外,還有半年一次的綜合考評(píng),指標(biāo)連續(xù)不合格的醫(yī)院,將被罰款甚至可能被剔出定點(diǎn)醫(yī)院名單,對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō),這是相當(dāng)嚴(yán)厲的懲罰。
大興醫(yī)院就曾在2009年9月因考核不合格被剝奪定點(diǎn)醫(yī)院資格,院長(zhǎng)李增厚表示:“取消資格之后,原來(lái)100多張病床一下空了一半?!痹谌齻€(gè)月整改期過(guò)后,再進(jìn)入名單的大興醫(yī)院,雖然住院患者一直沒(méi)有達(dá)到高峰期水平,但也恢復(fù)到七八十人。
另一家精煤醫(yī)院已經(jīng)二度失去定點(diǎn)醫(yī)院資格,如今,新裝修的病房一個(gè)住院人員都沒(méi)有。大廳里,零星有幾個(gè)患者在輸液,一位醫(yī)生告訴記者,“患者一聽(tīng)說(shuō)在這里看病不報(bào)銷,扭頭就走?!?/p>
2010年3月25日公布的《關(guān)于確定全民免費(fèi)醫(yī)療縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知》中,最新確定了包括縣醫(yī)院在內(nèi)的八所定點(diǎn)醫(yī)院,而另外六家民營(yíng)醫(yī)院則未進(jìn)入名單之中,對(duì)于它們來(lái)說(shuō),一旦有醫(yī)院因不合格而失去定點(diǎn)資格,它們就可能取而代之,當(dāng)然,它們須在前述六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估中取得高分。
曾有觀點(diǎn)認(rèn)為,“免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院”的出現(xiàn)已經(jīng)破壞了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)生態(tài),但據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解,免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的圈定,并未挫傷民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的積極性。據(jù)了解,除了之前提過(guò)的13家民營(yíng)醫(yī)院,僅去年一年,就有五家民營(yíng)醫(yī)院等待審批。
費(fèi)用控制難題
在中國(guó)醫(yī)療體制改革中,一個(gè)棘手難題就是,如何利用有限的資金,讓更多的人從中受益,避免浪費(fèi)。這便涉及費(fèi)用控制問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題,在神木全民免費(fèi)醫(yī)療制度中同樣存在。
當(dāng)?shù)卣咧贫ㄕ叱雠_(tái)了《關(guān)于全民免費(fèi)醫(yī)療各定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用指標(biāo)的暫行規(guī)定》(下稱《費(fèi)用指標(biāo)規(guī)定》),及《關(guān)于制定全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法的通知》(下稱《考核辦法》),但費(fèi)用控制具體效果如何,尚待進(jìn)一步檢驗(yàn)。
其中,《費(fèi)用指標(biāo)規(guī)定》意在控制費(fèi)用指標(biāo),防止資金、資源不必要浪費(fèi)。
面對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療,部分患者和醫(yī)院的心態(tài)均產(chǎn)生了微妙的變化,在這種情況下,避免浪費(fèi)就成了關(guān)鍵問(wèn)題。
有醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示,實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療以來(lái),患者最大的改變是,“以前自己掏錢(qián)時(shí),會(huì)在意藥價(jià),等到政府埋單時(shí),就不問(wèn)錢(qián)的問(wèn)題了。有的患者甚至希望我們開(kāi)好點(diǎn)的藥。”實(shí)際上,在全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施的一年多時(shí)間里,集中住院、集中報(bào)銷的情況曾兩度出現(xiàn)。
但在神木縣委書(shū)記郭寶成看來(lái),這并不是太大的問(wèn)題:“要說(shuō)小病大養(yǎng)的,頂多是干部,農(nóng)民不會(huì)這樣,不可能每天活不做就來(lái)醫(yī)院養(yǎng)病。再說(shuō)醫(yī)院并不是娛樂(lè)場(chǎng)所,沒(méi)必要來(lái)這里消磨時(shí)間?!?/p>
相對(duì)于患者,如何遏制醫(yī)院通過(guò)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)謀取利益,則更復(fù)雜,有神木的醫(yī)院人士承認(rèn):“一些患者明明不需要住院治療,但醫(yī)院仍要求他住院,有的醫(yī)院理療科,住滿了人?!?/p>
對(duì)此,2009年試行的《費(fèi)用指標(biāo)規(guī)定》規(guī)定,人均住院醫(yī)藥費(fèi)用,縣級(jí)醫(yī)院不超過(guò)4000元,鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不超過(guò)1000元;日均住院醫(yī)藥費(fèi)用,縣級(jí)醫(yī)院不超過(guò)400元,鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不超過(guò)200元。如果定點(diǎn)醫(yī)院在考核中超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn),可能受到最多1.5萬(wàn)元的罰金,甚至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格的處罰。
有當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院人士認(rèn)為,這樣的規(guī)定過(guò)于粗放,有“一刀切”之嫌。
大興醫(yī)院就曾吃過(guò)“一刀切”的苦頭,這家醫(yī)院曾因?yàn)槿司M(fèi)用三個(gè)月超標(biāo),而被取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。院長(zhǎng)李增厚對(duì)此很無(wú)奈,他表示,大興醫(yī)院優(yōu)勢(shì)科室是創(chuàng)傷科,危重病人比例較多,“以2009年5月為例,在127名病人中,花費(fèi)8000元以上的危重病人24人,費(fèi)用在1萬(wàn)元以上的極危重病人14人,除去1萬(wàn)元以上的極危重病人,該月人均住院費(fèi)為3953元,并沒(méi)有超標(biāo)?!?/p>
2010年3月25日,神木縣公布新版的《費(fèi)用指標(biāo)規(guī)定》,對(duì)人均住院醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行調(diào)整,其中,縣醫(yī)院人均住院費(fèi)用提高到4600元;第二醫(yī)院、電力醫(yī)院、大興醫(yī)院為4000元;其他的層級(jí)還有3600元、2500元、1600元和1200元。但對(duì)新標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院的質(zhì)疑依舊存在。
《費(fèi)用指標(biāo)規(guī)定》之外,調(diào)控舉措還有《考核辦法》。其中,《綜合指標(biāo)考評(píng)量化分值表》的設(shè)置極為細(xì)致,分為虛掛病床、輕病人住院、不合理用藥、不合理檢查、出院時(shí)帶藥、不合理收費(fèi)、虛高藥價(jià)、單病種管理、住院病人門(mén)診購(gòu)藥管理和病歷綜合評(píng)比十項(xiàng)。
每項(xiàng)都設(shè)置不同分值,考核方式亦有差別。在病歷綜合評(píng)比項(xiàng)中,考評(píng)辦法是“抽取各定點(diǎn)醫(yī)院出院人數(shù)5%的病歷送第三方進(jìn)行評(píng)估”——張波每月將所抽查定點(diǎn)醫(yī)院的病歷送往三級(jí)甲等醫(yī)院榆林市第一醫(yī)院。
各定點(diǎn)醫(yī)院也都設(shè)立了專門(mén)機(jī)構(gòu),進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算審核、病人資質(zhì)審核以及費(fèi)用指標(biāo)控制。此外,縣康復(fù)辦也在各定點(diǎn)醫(yī)院派駐審核員,進(jìn)行控制。
細(xì)致的規(guī)定或許能起到一定的控制費(fèi)用作用,但另一方面,假如指標(biāo)設(shè)置不合理,則可能造成醫(yī)院的困擾,令其對(duì)收治花費(fèi)大的疑難病癥有所顧忌,不利于醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展。
縣醫(yī)院一位人士就舉了一個(gè)例子,該院曾收治一名患慢性膽囊炎的病人,這種病屬于康復(fù)辦規(guī)定的30種單病種之一,在縣級(jí)醫(yī)院住院的費(fèi)用定額為3800元,但實(shí)際病人花費(fèi)為6200元,因病人出院,醫(yī)院暫時(shí)墊付資金,當(dāng)院方申請(qǐng)資金劃撥時(shí),卻因費(fèi)用超標(biāo)被康復(fù)辦打回,最終超出的費(fèi)用由醫(yī)院自付。
在前述人士看來(lái),“每個(gè)人的體質(zhì)不同,恢復(fù)時(shí)間也不同,單病種定額標(biāo)準(zhǔn)定得較低,醫(yī)院就比較吃虧。政府為控制費(fèi)用,把這種壓力留給醫(yī)院了?!?/p>
對(duì)醫(yī)院方面反映的種種問(wèn)題,縣康復(fù)辦主任張波略顯無(wú)奈:“不管怎么定,他們都會(huì)不滿意,如果沒(méi)有一種約束機(jī)制,那么監(jiān)管該如何進(jìn)行呢。”
同時(shí),張波對(duì)“神木模式”的前途依然樂(lè)觀:“出現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)解決,每項(xiàng)措施都有可調(diào)整的空間?!薄?/p>