蘇春蕾，吳文冬，趙 輝

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

隨社會(huì)人口老齡化，需行外科手術(shù)的老年患者數(shù)量日益增多，但因其組織器官功能發(fā)生老年退行性變，且多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，所以圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)比較大。為了提高老年患者圍術(shù)期的安全性，我們對(duì)老年人上腹部手術(shù)采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的方法，既提高了硬麻的安全性又減少了全麻藥的劑量，但是否會(huì)導(dǎo)致麻醉過(guò)淺、術(shù)中知曉的可能?筆者通過(guò)腦電雙頻指數(shù)反饋調(diào)控全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年上腹部手術(shù)患者，觀察老年人復(fù)合麻醉中知曉的可能性及全麻藥的用量，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年3月我院普外科40例擇期上腹部手術(shù)病人，男28例，女12例；年齡65-73歲；體重46-72kg；ASAⅡ-Ⅲ級(jí)。手術(shù)種類包括：胃癌及十二指腸手術(shù)24例，肝膽胰腺手術(shù)16例。有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、心律失常等合并癥的患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)科支持治療1-2周，各系統(tǒng)癥狀有所緩解或改善。隨機(jī)分為兩組：異丙酚靜脈全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（A組）和異丙酚靜脈全麻組（B組），各20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌肉注射東莨菪堿0.3mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立靜脈通道。所有患者前額粘貼BIS（腦電雙頻指數(shù)）電極，進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)。A組麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外（T8-9）穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm并注入1％利多卡因3ml試驗(yàn)劑量，10min后確認(rèn)麻醉效果及無(wú)全脊麻征后靜脈全麻誘導(dǎo)，用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2-3μg/kg、阿曲庫(kù)銨6mg/kg和異丙酚1.5mg/kg誘導(dǎo)。氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量2L/min，潮氣量Vt8-10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35-45mmHg（1mmHg=0.098kPa），B組患者直接行全麻誘導(dǎo)，方法同A組。麻醉維持：兩組患者均以異丙酚2-4mg?kg-1?h-1、阿曲庫(kù)銨0.3-0.6mg?kg-1?h-1靜脈持續(xù)輸注，術(shù)中按需間斷靜注芬太尼，使BIS值維持在50-60之間。A組患者每隔60min經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入0.375％羅哌卡因5-8ml。術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉液或6％羥乙基淀粉液，維持血壓在基礎(chǔ)值（±）15％。關(guān)腹時(shí)停肌松藥，縫皮時(shí)停止靜脈麻醉藥，并靜注新斯的明和阿托品拮抗殘留的肌松藥。術(shù)畢清除氣管及口腔內(nèi)分泌物后待病人自然蘇醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼之睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)中探查時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、拔管后15min（T5）的循環(huán)指標(biāo)和麻醉藥用量、平均拔管時(shí)間及術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

注：組間比較，P＞0.05。

組別 年齡（歲） 男/女（例） 體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）A 62.3±7.6 13/7 57.5±9.4 91.3±22.2 B 63.1±5.8 15/5 59.6±8.8 98.6±19.5

2.2 兩組患者誘導(dǎo)前和拔管后15min的SBP、DBP和HR變化組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切皮、術(shù)中探查時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的SDP、DBP和HR兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和HR值的變化（±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和HR值的變化（±s）

注：組間比較，＊P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T 4 T5 SBP（mmHg）A 132.8±15.3 110.7±16.8 115.4±19.3 115.6±17.1 130.6±13.1 B 130.7±16.1 118.3±17.2＊ 125.3±21.3＊ 126.3±16.3＊ 133.8±16.5 DBP（mmHg）A 89.3±11.4 74.2±18.1 75.6±15.3 76.3±12.5 80.1±9.7 B 90.5±12.7 87.2±16.6＊ 88.5±13.7＊ 85.5±16.1＊ 83.3±17.1 HR（Bpm）A 81.4±8.5 74.2±12.2 75.6±10.3 73.4±11.7 78.1±6.3 B 83.5±9.7 86.5±10.8＊ 88.1±15.6＊ 85.1±14.6＊ 80.3±11.3

2.3 麻醉藥用量?jī)山M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均拔管時(shí)間兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量及平均拔管時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者麻醉藥用量及平均拔管時(shí)間的比較（±s）

注：組間比較，＊P＜0.05。

組別 異丙酚用量（mg） 阿曲庫(kù)銨用量（mg）平均拔管時(shí)間（min）A 362±93 42.0±4.9 9.3±5.6 B 769±132＊ 63.0±8.1＊ 15.2±4.5＊

2.4 兩組患者均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。B組有4例出現(xiàn)拔管時(shí)及拔管后躁動(dòng)，A組無(wú)躁動(dòng)發(fā)生。

3 討論

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)早有報(bào)道，單純?nèi)闀r(shí)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反射仍存在，手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮，致兒茶酚胺釋放。而硬膜外阻滯可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng)，同時(shí)還能抑制傷害性刺激對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮作用。另有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外阻滯復(fù)合全麻時(shí)可有效抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，從而減弱兒茶酚胺釋放，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所以正確選擇麻醉和適宜的麻醉深度有利于調(diào)節(jié)術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)［1］。本組研究B組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于A組和上述討論結(jié)果基本一致。異丙酚用量A組明顯少于B組，A組由于全麻用藥量少，蘇醒速度快，術(shù)畢至完全蘇醒只需10min，施行過(guò)程也平穩(wěn)。而B(niǎo)組術(shù)畢至拔管平均時(shí)間要16min，且拔管后有4例術(shù)后躁動(dòng)，6例肌張力、神志恢復(fù)不滿意，且B組拔管后有3例心血管反應(yīng)較大，是因A組術(shù)后仍有硬膜外鎮(zhèn)痛作用，而B(niǎo)組清醒后疼痛恢復(fù)所致。

全麻復(fù)合硬膜外阻滯肌松效果滿意，鎮(zhèn)痛完全，減少麻藥用量，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后全麻藥殘留效應(yīng)減少，患者蘇醒迅速。疼痛及術(shù)后藥物殘留引起的術(shù)后躁動(dòng)減少，并可施行硬膜外鎮(zhèn)痛。但因全麻藥用量少而可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，以及硬膜外阻滯后的擴(kuò)血管床作用，易致血壓降低，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和防范。Myles等［2］大樣本臨床研究顯示腦電雙頻譜指數(shù)在全麻中監(jiān)測(cè)能降低知曉的發(fā)生率，并認(rèn)為可以降低5倍發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)，使BIS在40-60的范圍內(nèi)，基本可以保證全身麻醉中的意識(shí)消失狀態(tài)。據(jù)葛寧花報(bào)道［3］，硬麻聯(lián)合全麻的麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率為0.8％，本研究中未有手術(shù)中知曉的病例發(fā)生，可能與研究的例數(shù)較少有關(guān)，在以后的研究中可進(jìn)一步觀察。

通過(guò)上述比較，我們認(rèn)為腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)全麻復(fù)合硬膜外阻滯是目前上腹部手術(shù)較為理想的麻醉選擇，值得推廣應(yīng)用。

［1］林桂芳.應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（7）∶445-447.

［2］MyIes PS.Prevenlion of awareness during anaesthesia［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21（3）∶345-355.

［3］葛寧花，薛張綱，蔣 豪，等.聯(lián)合麻醉術(shù)中知曉與腦電雙頻指數(shù)關(guān)系的分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（3）∶121-123.