紀岳軍 王 雷

(山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院,262700)

我科2000～2009年,以大重量快速牽引結(jié)合手法、針刺綜合治療頸椎間盤突出癥328例,取得了滿意的臨床治療效果,報道如下。

一般資料

328例均為我科診斷為頸椎間盤突出癥的患者。根據(jù)就診順序依次將患者隨機分為治療組和對照組,其中治療組164例,對照組164例。治療組中男性85例,女性79例;病程 1天 ～3年;年齡最小 21歲,最大59歲,平均39歲。對照組中男性87例,女性77例;病程5天～3年;年齡最小 23歲,最大57歲,平均41歲。兩組患者年齡、性別、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標準:癥狀:①頸項部疼痛,或有頭痛。②單側(cè)或雙側(cè)上肢及手部放射性麻木、疼痛,或手無力。頸椎有扭傷或頸部有類似“揮鞭樣”損傷病史者更有意義。③肌力下降,持物無力,步態(tài)不穩(wěn),跨步無力,腿發(fā)軟。④頭暈,伴惡心、耳鳴。⑤交感神經(jīng)刺激癥狀,如心慌等。體征:①頸椎棘突旁壓痛,放射痛。②感覺障礙,主要是痛覺遲鈍。③肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、霍夫曼征改變。叩頂實驗(+),椎間孔擠壓試驗(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)。影像學(xué)檢查:CT、MRI檢查顯示有明顯椎間盤突出征象,X線檢查相關(guān)椎間隙明顯變窄,頸椎曲度改變。MRI參考價值更大。

凡患者同時具備1～2項上述癥狀和體征,又經(jīng)CT、MRI檢查確認有明顯椎間盤突出表現(xiàn),并排除其他脊柱病變后即可確診 。

納入標準:符合頸椎間盤突出癥診斷標準,年齡60歲以下,同意參加該項臨床研究并臨床統(tǒng)計資料齊全者。

排除標準:雖符合頸椎間盤突出癥診斷標準,但影像學(xué)檢查有椎體滑脫患者,有明顯頸椎管狹窄患者,突出物較大,超過椎管前后徑30%,有明顯下肢癱瘓及大小便失禁患者,MRI示脊髓變性患者,年齡超過60歲或伴有其他嚴重并發(fā)癥及內(nèi)科疾病患者。不愿參加該臨床研究或中途退出、失訪者。

觀察指標:①疼痛:按照VAS評法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。②麻木:測定詢問治療前后各時期麻木的程度和范圍變化情況。③測定治療前后各時期的痛覺、觸覺、溫度覺的變化情況。④反射:測定治療前后各時期的生理反射(如肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、叩頂實驗、椎間孔擠壓實驗等)和病理反射(如霍夫曼實驗,巴賓斯基征等)。⑤肌力:測定治療前后各時期的肌力變化,采用五級六分法。

治療方法

治療組采用頸椎大重量牽引:采用無錫產(chǎn)JQ～Ⅱ型坐立兩用頸椎牽引機,患者取坐位,以股骨固定帶將下肢及臀部固定在牽引凳上,將枕頜牽引帶置于患者的后枕和下頜部,頭部前傾15°,牽引前先在頸項部施以點、揉、捏、拿等手法,充分放松頸肩部肌肉,然后搖動牽引手炳,緩慢持續(xù)將頸部牽開,逐漸將拉力加大到20kg(牽引拉力控制依據(jù)牽引機自身所備拉力計控制調(diào)節(jié)),牽引持續(xù)1～3min,在牽引過程中,在牽引達到最大牽引力的狀況下,對頸椎施以定點加壓旋轉(zhuǎn)手法,具體操作以C5～6椎間盤向右后外側(cè)突出為例。施術(shù)者位于患者身后,用左手拇指從第2頸椎開始,自上而下,沿棘突中線、椎旁右側(cè)用一定壓力觸摸,觸到偏歪的棘突后,用拇指指腹向棘突方向推頂,同時右手掌心托持患者下頜向患側(cè)扳動,此時常會感到左手拇指下有松動感,并聽到“咯噠”的響聲,然后緩慢使頸椎恢復(fù)到牽引中的體位。牽引時間到達后,放松牽引手柄,結(jié)束牽引,牽引完畢后囑患者仰臥,項部墊枕休息20min。每日牽引1次,10次為1個療程,療程中間休息2天,繼續(xù)下1個療程。

牽引注意事項:①牽引前應(yīng)作好患者的解釋工作,消除患者的緊張恐懼心理。第一次牽引的患者偶爾會出現(xiàn)惡心、眩暈、眼前發(fā)黑等反應(yīng),應(yīng)及時停止牽引,囑患者平臥片刻即可。②在牽引過程中使用旋轉(zhuǎn)手法時,向兩側(cè)扳動的角度不宜超過45°,癥狀較嚴重者應(yīng)控制在30°以內(nèi),手法宜輕柔,忌粗暴。

針刺治療:在頸椎牽引前或牽引結(jié)束后,對患者行針灸治療。取穴:以頸部夾脊穴、阿是穴為主穴,常規(guī)消毒針刺部位的皮膚,采用60mm毫針,針刺手法用平補平瀉手法。每次留針30min,每日1次,10次為1個療程。配穴:上下肢體麻木取曲池、肩髎、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、委中、昆侖等;伴頭痛眩暈取百會、風(fēng)池、天柱。

對照組對患者行常規(guī)頸椎牽引,采用枕頜牽引法?；颊呷∽?用枕頜牽引帶固定患者頭頸部,頭部前傾15°,對頸部給予 5～10kg的牽引力,每次牽引 30～60min,10次為1個療程。療程中間休息2天再行下1療程治療。

隨訪:每月定期隨訪1次,作病情總結(jié)和療效分析評定,并對病人做適當(dāng)針對性的頸椎保健指導(dǎo),改變患者不良生活習(xí)慣,加強頸椎功能鍛煉,鞏固治療效果。

治療結(jié)果

療效標準:治愈:原有病癥消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復(fù)正常,能參加正常勞動和工作。顯效:原有各型癥狀明顯減輕,頸、肩背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。無效:臨床癥狀和體征無明顯變化。

對治療組和對照組主要臨床觀察項目變化治療天數(shù)進行記錄,取其均數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,見表1。

表1 治療組與對照組主要臨床觀察項目緩解時間對比表(±s)

表1 治療組與對照組主要臨床觀察項目緩解時間對比表(±s)

治療組 6.25±1.0210.37±1.2115.75±1.3218.76±1.1318.98±1.24對照組 10.25±1.3215.85±1.5720.25±1.0220.97±1.5321.23±1.87 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

治療組主要臨床觀察項目緩解時間與對照組比較有顯著差異,說明大重量牽引加壓結(jié)合針刺綜合治療對緩解頸椎間盤突出癥臨床癥狀和體征有較好作用。

治療組與對照組療效觀察:治療組164例患者,治愈89例,顯效 55例,無效20例,總有效率87.8%;對照組164例,治愈49例,顯效57例,無效58例,總有效率64.6%。治療組與對照組臨床痊愈率、總有效率比較,P值均＜0.01,有顯著差異。從治療結(jié)果看,治療組療效優(yōu)于對照組。

討論

用較大重量對頸椎施行快速牽引,并在牽引過程中運用旋轉(zhuǎn)手法,可以使突出物在三維空間下發(fā)生不同程度的變形和位移,使椎管容積相對增加,椎間隙加大,椎間盤內(nèi)壓力降低,從而減輕突出物對神經(jīng)、脊髓和血管的壓迫。大重量牽引雖然牽引重量較大,但由于牽引時間短,牽引前對椎周軟組織做了充分有效的放松手法,不僅不容易對頸椎及椎周組織產(chǎn)生新的損傷,影響頸椎的穩(wěn)定性,反而由于牽引重量大,牽引時間短,會更有效地牽開椎間隙,產(chǎn)生更大的椎間盤負壓。與常規(guī)重量牽引相比,更容易給后縱韌帶一個更大的張力,使其對突出物產(chǎn)生比后者更有效的擠壓,迫使其產(chǎn)生有效位移,減輕對神經(jīng)、脊髓和血管的刺激,從而提高治療的針對性和有效性。大重量牽引后,頸部肌肉反射性松弛,也更利于頸椎恢復(fù)正常生理曲度,重建生物力學(xué)平衡。有學(xué)者研究認為,在較大重量牽引下運用旋轉(zhuǎn)手法,具有更高的安全性[1],為該療法的實施提供了理論依據(jù)。

中醫(yī)認為,頸椎間盤突出癥屬“痹證”范疇,通過針灸對患者起到疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、活血化瘀的作用。現(xiàn)代研究證明,針刺能夠提高痛閾,促使體內(nèi)分泌內(nèi)啡肽等神經(jīng)、體液鎮(zhèn)痛因子[2],改善局部的新陳代謝,緩解肌肉痙攣,消除無菌性炎癥[3]。頸椎間盤突出癥大多是發(fā)生在頸項部肌肉、韌帶慢性勞損的基礎(chǔ)上,頸椎退變產(chǎn)生的慢性無菌性炎癥,既是頸椎退變的產(chǎn)物,也是臨床導(dǎo)致頸項疼痛、頸椎功能活動受限的因素。在大重量快速牽引加旋轉(zhuǎn)手法前后對患者施以針灸治療,能夠有效減輕無菌性炎癥,提高患者對大重量牽引的耐受性,兩者有較好的互補性,增強了療效。

[1]李義凱,朱青安,鐘世鎮(zhèn).旋轉(zhuǎn)對實驗性頸椎間盤突出影響的研究.中國骨傷,1999,12(4):18-19.

[2]駱永珍.針灸與免疫學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:313-332.

[3]耿萍.溫針灸治療腰椎間盤突出癥療效觀察.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,2(3):35.