王傳林

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的自然疫源性人獸共患性傳染病,是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的一種乙類傳染病,是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病。

在我國,由于我們的臨床工作中狂犬病病例較少以及有時臨床癥狀不典型,導致醫(yī)生對該病認識不足,預防及診治工作中存在誤區(qū)。本文結合臨床,對醫(yī)生工作中應著重關注的狂犬病的流行病學概況、預防和診治要點詳加陳述。

流行病學概況

世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示,全世界每年死于狂犬病的人數約5.5萬人,主要在亞洲和非洲的發(fā)展中國家,而且大部分發(fā)生在農村(84%)。亞洲是狂犬病流行最嚴重的地區(qū),每年約有4萬人死于狂犬病,占全球狂犬病死亡總人數的80%左右。我國是受狂犬病危害嚴重的國家之一,報告發(fā)病數僅次于印度, 居世界第2位。

患狂犬病的犬是我國人感染狂犬病的主要傳染源。目前,在中國發(fā)現的狂犬病宿主動物有犬、狼、狐貍、豬、貓、鼠等。中國近年來報告的病例中85%～95%是由犬咬傷導致發(fā)病,少數為貓或其他野生動物咬傷致病的報告。

發(fā)病機制

人狂犬病常見的感染途徑是被感染動物咬傷或抓傷后,狂犬病病毒隨動物唾液進入機體。病毒首先在咬傷部位附近的橫紋肌細胞內小量增殖,然后從橫紋肌細胞侵入鄰近的神經末梢?？袢〔《疽坏┻M入周圍神經系統(tǒng),將以非常慢的速度隨軸漿向腦、脊髓作向心運動,進入脊髓或腦組織后以較快的速度在細胞間擴散,最終使中樞神經系統(tǒng)大部分神經元受累從而引起狂犬病的癥狀。病毒在中樞神經中,主要侵犯支配吞咽肌和呼吸肌的迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核等。受到狂犬病病毒侵犯后,這些神經和肌肉就處于高度興奮狀態(tài),當飲水或受到聲響、吹風或亮光等刺激時,可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣,從而引起吞咽和呼吸困難等典型狂犬病癥狀。

診斷

狂犬病的診斷主要依據患者的流行病學史及其特定的臨床表現。特異性的體征,如恐水、怕風等易于鑒別,臨床上的診斷并不困難。但有時部分病人僅表現為麻痹或Guillain-Barre樣綜合征或其他非典型的臨床表現,僅靠臨床表現診斷狂犬病比較困難,也不可靠,對狂犬病的確診最終需要病原學的檢測。

流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物以及蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷,舔舐破損黏膜或未愈合傷口的感染史。

臨床表現 在已愈合的傷口及其神經支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異常感覺,以后出現高度興奮、恐水、怕風、陣發(fā)性咽肌痙攣,交感神經興奮癥狀,如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高,逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓,最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

治療

到目前為止,狂犬病尚無有效的治療手段,仍是死亡率幾乎100%的致死性疾病。臨床工作主要以隔離護理及對癥治療為主。對于出現重要臟器損害,甚至衰竭的病人應行重癥監(jiān)護。

隔離與護理 狂犬病患者發(fā)病第1周,在其唾液、眼淚、痰液(不排除尿液)常含有狂犬病病毒?？袢』颊哂袧撛诘膫魅拘?應采取必要的措施以減少患者的唾液和其他分泌物傳播的危險性。在治療和護理時,應當穿防護服,帶護目鏡、口罩、工作帽和手套,尤其是給患者進行插管或吸痰操作時更應注意。對患者有密切接觸史的人員(如接吻和其他密切的身體接觸)也應進行暴露后的預防。

對癥治療 狂犬病患者在前驅期、狂躁期多有發(fā)熱癥狀,降溫的原則以降低室溫為主,降體溫為輔。對超高熱的患者,可用降溫藥物。另外,此類患者在前驅期均有興奮、煩躁等表現,在興奮期更為明顯,常有陣發(fā)性咽肌痙攣及全身痙攣,應常規(guī)使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。

暴露后的處理

狂犬病病毒主要通過破損皮膚的傷口和黏膜傳播。不同性別、年齡、職業(yè)人群對狂犬病具有普遍的易感性。因此,對于暴露后的人群應當積極采用如下處理原則,將狂犬病病毒感染的幾率降至最低。

暴露的定義 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或黏膜破損處。

暴露的分級 WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為3級。

I級暴露 符合以下情況之一者:接觸或喂養(yǎng)動物,完好的皮膚被舔。

Ⅱ級暴露 符合以下情況之一者:裸露的皮膚被輕咬,無出血的輕微抓傷或擦傷。

Ⅲ級暴露 符合以下情況之一者:單處或多處皮膚咬傷或抓傷,破損皮膚被舔,黏膜被動物體液污染。

暴露處置原則 臨床在判定暴露級別后,應立即采取如下處置措施:I級暴露,確認病史可靠則不需處置。Ⅱ級暴露,立即處理傷口并接種狂犬病疫苗,無明確傷口者可在患者指認的可疑部位進行局部消毒處理。Ⅱ級暴露者免疫功能低下,或Ⅱ級暴露位于頭面部者,且致傷動物高度懷疑為瘋動物時,建議參照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露,立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑后,接種狂犬病疫苗。

暴露處置程序 狂犬病暴露后預防處置的措施包括傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑。

人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后,凡不能確定傷人動物為健康動物的,應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好,就診時如傷口已結痂或愈合則不主張進行傷口處理。

傷口處理 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理,對于預防狂犬病發(fā)生具有重要意義。

徹底沖洗:用肥皂水或清水徹底沖洗傷口≥15分鐘。具體操作:①使用一定壓力的流動清水(自來水)沖傷口;②用20%的肥皂水或其他弱堿性清潔劑清洗傷口;重復第①、②至少15分鐘。

●消毒處理:徹底沖洗后用2%～3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。 如果傷口碎爛組織較多,應首先清除創(chuàng)口內碎爛的組織,然后再進行消毒處理。

●沖洗和消毒后傷口處理:①只要未傷及大血管,盡量不要縫合,也不應包扎。傷口縫合不便于引流,且有可能將病毒引入傷口深部,導致狂犬病病毒感染的風險增大。②傷口較大或面部損傷影響面容時,確需縫合的,在做完清創(chuàng)消毒后,應先用狂犬病免疫球蛋白或血清作傷口周圍的浸潤注射,使抗體浸潤到組織中以中和病毒,數小時后(≥2小時)再行縫合和包扎;傷口深而大者應放置引流條,以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染,可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面,如果必需,縫合也應是松散和稀疏的,以便繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合,原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑,仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。③傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素,以控制其他病原微生物感染。

被動免疫制劑注射 一般情況下,初次接種狂犬病疫苗后,第10～14天體內產生的狂犬病病毒中和抗體的滴度才可達到保護性水平。因此,疫苗接種的早期,體內尚未產生足夠滴度的中和抗體。而狂犬病被動免疫制劑注射后能夠立即中和傷口局部殘留的病毒,降低病毒的含量,從而降低感染的風險,同時阻止病毒擴散并侵入神經系統(tǒng)?？袢”粍用庖咧苿┑陌胨テ跒?4～21天,可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。因此,狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用,可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。

●應用人群:Ⅲ級暴露者;免疫功能低下的Ⅱ級暴露者;Ⅱ級暴露但暴露部位位于頭面部,且致傷動物高度懷疑為瘋動物時,建議使用被動免疫制劑。

●被動免疫制劑的種類:目前較為成熟的用于狂犬病預防的被動免疫生物制劑有2種,人源抗狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)、馬源抗狂犬病血清(ERIG)制成的純化抗狂犬病病毒血清。

●注射部位:①浸潤注射到各傷口周圍。如解剖學結構可行,應按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍,所有傷口無論大小均應進行浸潤注射。 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時,應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉(肌肉注射)。 ②剩余被動免疫制劑推薦注射部位:a. 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時, 剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群,如斜方肌,疫苗接種于對側。 b.暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時,剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。

●具體操作:傷口處理完成后,首先視創(chuàng)面大小在傷口內滴數滴被動免疫制劑。然后距傷口緣0.5～1 cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針,以免將病毒帶入深部組織。 進針深度應超過傷口的深度,先進針至傷口基底部,邊注射藥液邊退針,并轉換方向,避免多次重復進針。 浸潤注射時應避免將被動免疫制劑注入血管內。手指或足趾浸潤注射時,應注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻,引起間隔綜合征。

疫苗接種

●接種人群:Ⅱ、Ⅲ級暴露者及需接種疫苗的Ⅰ級暴露者。 狂犬病幾乎是100%致死性疾病,因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病,并不成為接種疫苗的禁忌證,無論傷人動物是否為狂犬病動物,均應盡早接種狂犬病疫苗。

●接種時限:原則上是越早越好。因為人狂犬病可有較長的潛伏期,暴露者只要未發(fā)病,不管距暴露時間多久都應盡快接種疫苗,將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。

●接種程序:一般情況下暴露后預防必須嚴格按照“0、3、7、14、28天”的程序進行接種。 0、3和7天針次對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵,所以接種時間必須嚴格執(zhí)行。在不可避免的情況下,14和28天針次適當延遲或提前也可接受,后續(xù)針次仍按原免疫程序接種。