楊進剛 張艷萍

今年,一個名叫GAP-CCBC(Guideline And Practice:Clinical Case-Based Conference)的論壇在全國很多心血管學術會議上出盡了風頭,在中國南方國際心血管病學會議、香港心臟?？茖W院年會、中國心電學論壇2010、東方心臟病學會議、世界心臟病學大會、中國心臟大會和長城國際心臟病學會議上,都有GAP-CCBC的身影。在今日學術會議浮躁的爭議中,GAP-CCBC的脫穎而出也必有其獨到之處。

“醫(yī)學以及與其相關的信息可以用海量來形容。當今時代,期望一個人能記住所有專業(yè)和專業(yè)有關的知識只能是一個可望而不可及的目標。在這樣的情況下,教會醫(yī)生怎么面對這些知識,如何歸納、詮釋和在臨床應用包括不斷更新的指南在內(nèi)的信息顯得尤為重要?！痹谥袊呐K大會期間,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會主任委員楊躍進教授在GAP-CCBC新聞發(fā)布會上如此闡述GAP-CCBC的宗旨。

這是一個怎樣的平臺?又演繹了怎樣的不同?讓我們近距離觀察,或許對啟迪我們的智慧、豐富我們的專業(yè)知識大有裨益。

由來

打造新型學術交流平臺 讓老中青都能上臺唱戲

“GAP-CCBC這個想法真的是被逼出來的?！鄙砑鏀?shù)職的楊躍進教授感慨說,“作為海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會的首任主任委員,加強海峽兩岸四地的學術交流是GAP-CCBC工作的重中之重,需要打造一個新型學術交流平臺,讓老中青幾代醫(yī)生都能在這個平臺上唱好戲。”

楊躍進教授想到,目前無論是全國性會議,還是區(qū)域性會議都很多,但多數(shù)會議都以談理論為主、談實踐的相對少,尤其對于臨床危重急救和疑難病例的分析不足,單純理論規(guī)范的學術推廣難有實效。而海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會的交流則可以針對海峽兩岸四地的特點(第一,港臺地區(qū)雖然人口和面積無法與大陸相比;第二,醫(yī)生的數(shù)量也相對較少,但他們與國際接軌很早;第三,診療很規(guī)范;第四,大陸則病例資源豐富),實現(xiàn)兩岸四地醫(yī)療資源的互補,如果兩岸四地的專家能坐在一起,各自拿出在臨床上遇到的疑難、危重或有教育意義的病例來分享,再結(jié)合各自的不同培訓背景與臨床實踐,不論是提供病例還是病例點評都會非常精彩,臨床醫(yī)生的收益也會更大。

于是,GAP的概念跳進了楊躍進教授的腦海:指南(Guideline)的首字母為G,實踐(Practice)的首字母為P,指南和實踐(Guideline And Practice)縮寫就是GAP,GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循證醫(yī)學證據(jù)(Evidence-based),臨床實踐則基于個體醫(yī)學(Case-based),指南和臨床實踐之間存在著差距,消除二者的差距則是全球醫(yī)生面臨的重要問題?；诓±杏懙姆绞接肅CBC(Clinical Case-Based Conference)表示。GAP還可理解為全球(Globalization)和個體化(Personalized),這是現(xiàn)階段全球醫(yī)生面臨醫(yī)學實踐的共性問題?！睏钴S進教授的這一想法得到全國很多專家的支持和贊同。

楊躍進教授認為,GAP-

CCBC的宗旨是加強兩岸四地學術交流,促進學術間交叉融合,縮小指南間的實踐差距,共同提高臨床醫(yī)生的診療水平。GAP-CCBC應當堅持大視野、大思維,體現(xiàn)面對疑難病癥時多學科力量的整合,反對“管狀視野”,反對脫離患者的高談闊論。在對實際病例的討論中讓醫(yī)生學會臨床思維,在討論中傳承老專家的經(jīng)驗和思維,在討論中實現(xiàn)學科之間的碰撞整合,最后窺視到疾病的完整畫卷。

實錄

指南往往針對某一項疾病或技術 而非患者

在大連召開的GAP-CCBC報告會上,一名醫(yī)生報告了一例急性心肌梗死患者,之后在運動試驗時發(fā)生了惡性心律失常(室速),又涉及轉(zhuǎn)去大醫(yī)院進行介入治療,而心律失常仍時有發(fā)作,醫(yī)生們又進一步考慮是否需要安裝埋藏式復律除顫器(ICD)。病情和治療越來越復雜,如何合理應用藥物和技術眾說紛紜。

“臨床上任何病例的處理都是復雜的,就患者的處理而言,涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、心力衰竭指南和PCI指南等?！北本┐髮W人民醫(yī)院張海澄教授點評,“這其實也是指南的一個詬病:由于指南往往針對某一項疾病或一項技術,并不是針對患者,在處理復雜的臨床情況時考慮的是對指南綜合的掌握。而且由于臨床情況復雜,現(xiàn)在各種指南的建議越來越多,指南變得越來越長。冗長的文件極大地影響了指南在臨床實踐中的推行力度。在這種情況下,除了要多學習,臨床醫(yī)生在遇到具體問題時,要有遵循指南的意識,腦子里一定要有這根弦兒,以便做出最好的決策?！?/p>

冠狀動脈造影很時髦 卻非正確的方向

很多老專家認為,現(xiàn)在的年輕醫(yī)生不重視體檢、心電圖等臨床基本功,過分注重影像學檢查。北京友誼醫(yī)院顧復生教授在點評哈爾濱醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科提供的病例時說,“這是一個影響傳導系統(tǒng)的典型的心肌炎,臨床就可以判斷,根本不需要做冠狀動脈造影。但現(xiàn)在冠狀動脈造影很時髦,我認為這不是一個正確的方向。而且在匯報病例時,沒有報告血氣、血鉀、肝臟大小、血沉、病毒感染的證據(jù),只報告了置入和調(diào)試ICD的問題?！?/p>

不可否認,醫(yī)學影像技術大大推動了醫(yī)學的進展,很早就有人發(fā)出了“三個教授抵不上一臺磁共振”的感嘆。

北京大學第三醫(yī)院陳鳳榮教授認為,“我們也想到,一線臨床醫(yī)生很不容易,接觸患者多,書寫醫(yī)療文書的任務非常重。而且在醫(yī)患關系緊張的今天,用客觀的影像學結(jié)果當作證據(jù),不但節(jié)省了醫(yī)生的時間,也更為客觀。老專家要培養(yǎng)年輕醫(yī)生的臨床思維,重視臨床技能,不能片面地指責目前的臨床實踐存在的問題。”

GAP旨在消除指南與臨床實踐差距

據(jù)楊躍進教授介紹,GAP-

CCBC上交流的病例是“較復雜和疑難,或是罕見的病例,也有可能是在診斷和治療時不易解決的問題,有的則存在一定的經(jīng)驗教訓。“簡言之,是疑難、危重、診斷不清、交叉學科的集合,需要跨學科的思維才能解決?！?/p>

海醫(yī)會心血管專業(yè)委員會總干事長盧長林進一步指出,GAP-CCBC采用“以病例為中心,以問題為中心”的臨床討論模式,且所有討論的病例都結(jié)合患者實際,并非脫離實際而泛泛空談。

海醫(yī)會心血管專業(yè)委員會副總干事長唐熠達指出,循證醫(yī)學得出的證據(jù)在臨床實踐中進行評價并最終應用于臨床,還需要臨床醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗做出決策?！叭绻挥弥改现笇Ъ膊≡\療,就如同航海沒有地圖。如果光看指南,不看患者,就如同學習了航海,但還沒有出過海。因為沒有來自患者正確的第一手信息就可能導致錯誤診斷,可以說,此時的指南沒有任何價值?！?/p>

延伸

醫(yī)生診病要將患者、病情、意愿完美結(jié)合

“醫(yī)生是時代的產(chǎn)物?！鄙虾５谑嗣襻t(yī)院徐亞偉教授認為,“現(xiàn)在這個時代已經(jīng)培養(yǎng)不出像顧復生和邵耕這樣臨床功底如此深厚的專家了。因為現(xiàn)在醫(yī)學技術進步了,單純靠望觸扣聽看病的時代一去不復返了。”但是,“現(xiàn)代醫(yī)學的特征是在臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能基礎上,結(jié)合當前所能獲得的最佳研究證據(jù),同時考慮患者的價值和愿望,要將三者完美地結(jié)合?！?/p>

對于這一點,北京安貞醫(yī)院馬長生教授認為,“臨床醫(yī)生不能被理論以及診療技術束縛,循證醫(yī)學永遠不應當成為菜譜醫(yī)學,不應照本宣科,并且絕不能成為束縛臨床醫(yī)生的手拷,臨床醫(yī)生應以精湛的專業(yè)技能和經(jīng)驗為診療基礎。”

北京大學第一醫(yī)院許玉韻教授指出,“沒有來自患者正確的第一手信息就可能導致錯誤診斷,此時最佳證據(jù)沒有任何價值。因此,循證醫(yī)學不但不能取代個人專長,而且要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過更嚴格的基礎訓練,要善于觀察患者,臨床基本功過硬。而且各種醫(yī)學影像的閱片經(jīng)驗尚不能用循證醫(yī)學形式表達?！?/p>

陳鳳榮教授認為,“醫(yī)生不僅要從患者主訴和癥狀體征中獲取診療信息,而且要從人群中、從全球范圍內(nèi)、從過去和當時最新的學術進展中獲取疾病的診療信息;在選擇治療方案時,必須考慮多方面的因素,不能僅憑單一的指標來判斷,這就對醫(yī)生提出了更高的要求。從這一點考慮,老專家對信息的獲取能力顯然不如年輕人,需要向中青年專家學習。”

北京大學人民醫(yī)院郭繼鴻教授指出,“在臨床醫(yī)生專科化,甚至專病化傾向很嚴重的今天,GAP-CCBC不僅對于培訓年輕醫(yī)生大有裨益,對于兩岸四地、各級醫(yī)院的老中青各級醫(yī)生臨床水平的提高也有幫助。大家在互動中交流,在交流中提高,來自于臨床實踐的經(jīng)驗遠勝于‘紙上談兵?！?/p>