白鵬宇 徐 東 冷曉梅

病歷摘要

患者,女,65歲。因“口眼干6年,反復(fù)咳嗽、咳痰2年,發(fā)熱、喘憋4天”入院。6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干,進(jìn)食饅頭米飯等困難,伴牙齒片狀脫落、多發(fā)齲齒,同時(shí)伴眼干、砂礫感、眼淚減少。無(wú)腮腺腫大,無(wú)咳嗽、咳痰,活動(dòng)耐量下降等。就診于外院,行唇腺活檢,可見唇腺組織中淋巴細(xì)胞呈灶性浸潤(rùn),診斷為干燥綜合征,予帕夫林2粒/次,2～3次/日治療。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,每天10余口,為白黏痰,伴活動(dòng)后氣短,活動(dòng)耐量下降。2008年3月19日胸部HRCT示:雙肺網(wǎng)狀影,以外周及下肺為著?？紤]干燥綜合征、肺間質(zhì)病變,予潑尼松10 mg,1次/日;甲氨蝶吟(MTX)10 mg/日,1次/周。之后潑尼松逐漸減量,至2010年3月減至2.5 mg,1次/日維持。2010年3月18日就診于我院門診,查:ANA (+)S1:1 280;Ig:IgA 3.30 g/L,IgM 2.04 g/L,IgG 35.80 g/L↑;抗ENA:抗RNP(+)1:64/73 32 17.5 KD,抗SSA(+)1:64/52KD,余(-);胸部HRCT示:雙肺間質(zhì)病變,縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴影,雙側(cè)胸膜增厚,心影增大,肺動(dòng)脈主干及兩肺門血管影增粗;肺功能:FEV1/FVC=89%,FVC 1.48(57%),TLC 3.17(65%),DLCO 3.14(43%),提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能減低。口腔科檢查:唾液流率0.5 ml/15分;眼科檢查:Shirmer試驗(yàn),右 18 mm,左 9 mm;BUT 試驗(yàn),右3秒,左10秒;角膜染色(+)。將潑尼松調(diào)整為50 mg,1次/日;環(huán)磷酰胺(CTX)0.4 g靜滴, 1次/周,癥狀好轉(zhuǎn)?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.8℃,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),伴咳嗽、咳黃/白黏痰,可見拉絲,每日20余口,伴喘憋、活動(dòng)后氣短,呈進(jìn)行性加重,至我院急診,予吸氧、霧化排痰及支持治療。胸部CT:不除外卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)感染。予甲強(qiáng)龍40 mg,1次/12小時(shí),復(fù)方新諾明3片/次,1次/日治療,并先后予拜復(fù)樂、泰能抗感染治療,患者發(fā)熱控制,儲(chǔ)氧面罩10 L/分條件下,指氧飽和度>95%,為進(jìn)一步診治收入院。既往高血壓病史6年,血壓控制尚可。無(wú)煙酒不良嗜好,月經(jīng)婚育史及家族史均無(wú)殊。

體格檢查 體溫37.0℃,脈搏81次/分,呼吸30次/分,血壓129/66 mm Hg,SpO2 98%(儲(chǔ)氧面罩10 L/分)。喘息貌,神志清晰,對(duì)答切題,皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。猖獗齒。胸廓擴(kuò)張對(duì)稱,雙肺叩診呈清音,雙肺可聞及爆裂音及濕啰音。心界不大,HR 81次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)壓痛,肝、脾肋下未捫及,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查 血常規(guī):WBC 9.13×109/L,NEUT% 80.6%↑,余(-);肝腎功(-);ABG(3 L/分鼻導(dǎo)管吸氧):pH 7.47↑,PaO2 56 mm Hg↓,PaCO2 34 mm Hg,SO2 91%↓,HCO3- 24.7 mmol/L,BE 1.5 mmol/L;胸部CT:兩肺紋理增強(qiáng)、紊亂伴細(xì)網(wǎng)狀影,胸膜下蜂窩狀影及泡狀影,考慮間質(zhì)病變;雙肺廣泛點(diǎn)、片狀影;兩肺肺門飽滿,同層主肺動(dòng)脈橫徑較主動(dòng)脈為寬,不除外肺動(dòng)脈高壓;縱隔內(nèi)大小不一淋巴結(jié),兩側(cè)胸膜增厚。

入院診斷干燥綜合征;間質(zhì)性肺病;肺部感染,混合感染可能性大;高血壓3級(jí)(極高危)。

第一次查房(入院第2天)

住院醫(yī)師本例臨床特點(diǎn)為老年女性,口眼干6年,反復(fù)咳嗽、咳痰2年,發(fā)熱伴喘憋4天,猖獗齒,雙肺可聞及爆裂音及濕啰音。ANA高低度陽(yáng)性,抗SSA陽(yáng)性,口腔及眼科客觀檢查符合干燥綜合征,外院唇腺活檢可見淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)。胸部CT示肺間質(zhì)病變較前加重,廣泛點(diǎn)、片狀影?；颊哐鹾蠗l件差,吸氧條件高。

主治醫(yī)師 患者有口眼干癥狀、口腔科及眼科客觀檢查、抗SSA陽(yáng)性、唇腺活檢可見淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn),故根據(jù)2002年干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)病干燥綜合征診斷明確。胸部HRCT提示其合并肺間質(zhì)病變,患者病史中缺乏相關(guān)用藥史及有機(jī)無(wú)機(jī)粉塵接觸史,故病因上首先考慮干燥綜合征導(dǎo)致的肺間質(zhì)病變。此次病情加重主要表現(xiàn)為發(fā)熱、喘憋,CT示肺間質(zhì)病變較前加重,廣泛點(diǎn)、片狀影。目前病情加重的原因考慮以下2方面:①原發(fā)病加重,但并非目前主要問(wèn)題,故暫繼續(xù)目前激素治療,為避免加重感染,停CTX;②肺部感染:此為目前主要矛盾,但目前無(wú)明確病原學(xué)結(jié)果,CT影像學(xué)表現(xiàn)不排除PCP感染,應(yīng)繼續(xù)甲強(qiáng)龍及復(fù)方新諾明抗PCP治療。但患者同時(shí)伴有咳嗽、咳黃/白黏痰,痰中可見拉絲,不排除同時(shí)合并細(xì)菌、真菌或病毒等,應(yīng)繼續(xù)目前廣譜抗生素抗感染治療,同時(shí)完善G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、CMV等病原學(xué)檢查,必要時(shí)加用抗真菌治療。

主任醫(yī)師 同意主治醫(yī)師的臨床思路,患者為老年女性,原發(fā)性干燥綜合征診斷明確,合并肺間質(zhì)病變,激素及免疫抑制劑治療有效。但此次病情加重,應(yīng)積極尋找感染灶,加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、霧化排痰、呼吸道管理等治療。下一步應(yīng)完善T細(xì)胞亞群檢查,評(píng)估目前免疫狀態(tài)。PCP感染往往病情急,但治療效果好,繼續(xù)抗PCP治療。但患者為老年女性,應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制劑,為真菌感染高發(fā)人群,應(yīng)予完善檢查后,必要時(shí)加用抗真菌治療,真菌感染往往預(yù)后差。另外,患者病程較長(zhǎng),且之前一直未行正規(guī)治療,此次在原發(fā)病逐漸加重的基礎(chǔ)上合并肺部感染,預(yù)后不良應(yīng)向患者家屬充分交待病情,簽署搶救同意書。

第二次查房(入院第3天)

住院醫(yī)師 患者氧合條件無(wú)好轉(zhuǎn),停儲(chǔ)氧面罩患者即訴憋氣,指氧飽和度下降至90%,查血?dú)夥治? PaO2 51 mm Hg↓,SO2 86%↓?；颊叻没前泛髳盒摹I吐明顯,無(wú)法進(jìn)食。感染相關(guān)檢查:CMV-IgG(+)、CMV-IgM(-),CMV-pp65(-),TB-Ab(-)。痰涂片:較多假菌絲、酵母樣孢子;抗酸染色:陰性;六銨銀染色:未見肺孢子菌包囊;普通培養(yǎng):無(wú)致病菌生長(zhǎng);真菌培養(yǎng):青霉菌屬,少量。G試驗(yàn):(-);GM試驗(yàn):陰性。T細(xì)胞亞群:B細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,CD4+T細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)減少,CD8+T細(xì)胞比例升高計(jì)數(shù)正常并有異常激活,CD4+T/CD8+T比例倒置;T細(xì)胞免疫功能顯著降低(CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù):109/mm3)。

主治醫(yī)師目前治療方案如下:①予止吐對(duì)癥、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;②加強(qiáng)翻身拍背,體位引流,霧化排痰等呼吸道管理,維持足夠氧合;③加用斯皮仁諾抗真菌感染,注意監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。

主任醫(yī)師 同意主治醫(yī)師的提議?；颊逿細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少,抗感染效果不容樂觀,停用CTX。抗感染1周后復(fù)查胸部HRCT。

第三次查房(入院第8天)

住院醫(yī)師患者每日補(bǔ)充能量約1 500 kcal,出入量維持可。但自主咳痰能力明顯下降,吸氧條件仍無(wú)法下調(diào)。復(fù)查血常規(guī):WBC 14.51×109/L,N 93.3%。病原學(xué)回報(bào):①痰真菌培養(yǎng):白色念珠菌;②尿培養(yǎng):念珠菌屬。胸部CT示:兩肺彌漫性間質(zhì)性病變,縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)影,雙側(cè)胸膜增厚,基本同前?；颊吒腥局笜?biāo)明顯上升,同時(shí)合并肺部感染及泌尿系感染,且病原學(xué)都以真菌為主,廣譜抗生素已應(yīng)用10天,抗PCP治療無(wú)明顯效果,下一步抗感染方案是否需要調(diào)整,請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師加以指導(dǎo)。