陳福生 李軍 王健 王茂榮 姚世新 谷云峰

機器壓砸傷及絞索傷常導致多手指指體缺損及復合組織缺損，傳統(tǒng)手術(shù)方法采用殘端修整術(shù)、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)或者多足趾游離移植術(shù)等覆蓋創(chuàng)面。以上方法存在外形不美觀、多次手術(shù)及供趾足損傷大等弊端。自2005年溫州手足外科醫(yī)院在斷指再植、足趾移植、手指再造和關(guān)節(jié)移植的基礎(chǔ)上，對多個手指復合組織缺損選用自體第二趾分離成2～3個組織塊進行多種血管吻合術(shù)式重建組織缺損，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對 象

本組18例，其中男性15例，女性3例;最大年齡40歲，最小年齡22歲。其中13例為急診病例。機器壓砸傷6例，絞索傷7例，沖壓傷3例，擠壓傷2例;再造拇指末節(jié)、示指指間關(guān)節(jié)8例，示、中指末節(jié)及指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)4例，示、中、環(huán)指末節(jié)及近、中節(jié)2例，中、環(huán)指遠節(jié)及中節(jié)2例，拇、中指末節(jié)2例。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 受區(qū)處理

常規(guī)消毒、沖洗，徹底清除創(chuàng)面失活組織，同時在6～10倍顯微鏡下再次清創(chuàng)并標記受區(qū)血管、神經(jīng)。評估受區(qū)組織缺損面積、形狀及骨、肌腱、血管、神經(jīng)缺損情況。根據(jù)組織缺損情況制訂重建手術(shù)方案。

1．2．2 第二趾供體組織切取及手術(shù)設(shè)計

(1)第二趾分成兩組織塊重建關(guān)節(jié)或再造手指(見圖1)。跖趾關(guān)節(jié)段重建掌指關(guān)節(jié)。第二趾再造其他手指中、末節(jié)缺損，切取步驟(取第二趾時注意保全趾底和跖背兩套血供系統(tǒng))為①切口:根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面采用水平或小V形切口;②靜脈:每趾或關(guān)節(jié)均解剖跖背或趾背靜脈1～3條，并根據(jù)受區(qū)靜脈實際需要長度切取，一般切取長度超過1 cm;③動脈:再造手指者均選用第一跖背動脈或第二趾脛側(cè)跖底動脈，重建關(guān)節(jié)者均選用脛側(cè)趾底動脈，血管蒂應足夠長，凡血管缺損者，采用血管移植修復;④肌腱:再造手指者按常規(guī)切取趾長伸、屈趾肌腱修復，重建關(guān)節(jié)并同時需修復伸、屈指肌腱者切取趾短伸、屈趾肌腱橋接之;⑤血液循環(huán)重建:指總動脈－第一跖背動脈;足背動脈－足底穿支動脈－指固有動脈;跖背靜脈或趾背靜脈－頭靜脈或指背靜脈。

(2)第二趾分成3段，再造修復3個手指(見圖2)。用足趾末節(jié)段再造修復手指末節(jié);用趾間關(guān)節(jié)段重建另一指近側(cè)指間關(guān)節(jié);用跖趾關(guān)節(jié)段重建其他指掌指關(guān)節(jié)。

(3)第二趾分成3段，再造2個手指。用近側(cè)趾間關(guān)節(jié)段移植一指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)段;用跖趾關(guān)節(jié)、足趾末節(jié)分別重建另一指的掌指關(guān)節(jié)并再造手指末節(jié)。

圖1 第二趾分成兩組織塊修復1個關(guān)節(jié)和1個手指

圖2 第二趾分成3個節(jié)段修復3個手指

1．2．3 移植手術(shù)步驟

應用1．0克氏針交叉固定指、趾骨，Kessler法縫合肌腱，10-0無損傷縫線吻合指、趾固有神經(jīng)。末節(jié)再植可先吻合指、趾動脈，待動脈血流通暢后，遠端于趾掌側(cè)尋找到掌側(cè)靜脈，11-0無損傷線吻合;復合組織塊移植可先吻合趾、指背靜脈，然后再吻合指、趾動脈(足背動脈足底穿支與指掌側(cè)總動脈吻合)，皮膚縫合，內(nèi)置引流數(shù)枚。血管吻合方式:指－趾血管吻合;微形靜脈瓣橋接;指總動脈－跖背(底)動脈吻合;足背動脈足底穿支－指動脈側(cè)側(cè)吻合及足背動脈－橈動脈吻合等重建血液循環(huán)。

1．3 術(shù)后評定

根據(jù)“中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準”［1］，對再造指的總活動度、握力、感覺、手使用情況進行綜合評定。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)結(jié)果

本組18例中再造指完全成活17例，部分成活1例。受區(qū)創(chuàng)口術(shù)后14 d拆線，術(shù)后4周拆除石膏外固定，開始早期功能訓練。術(shù)后6周X線攝片證實骨痂生長良好后，拔除克氏針，繼續(xù)功能訓練，供區(qū)傷口全部一期愈合。

2．2 隨訪結(jié)果

隨訪3個月～5年，再造指綜合評定為優(yōu)9例、良4例、可3例、差2例。供足負重及行走功能正常，無疼痛。

3 典型病例

患者，男性，18歲，齒輪擠傷致右示指中、遠節(jié)缺損及中指近節(jié)指骨、第三掌骨缺損后10個月，示、中指畸形(見圖3)。切取左足第二趾，將其分離成兩段，取左足第二趾中、遠節(jié)趾體游離移植再造右示指中、末節(jié)，取帶足背足底皮瓣的左足第二跖趾關(guān)節(jié)游離移植再造右手第三掌指關(guān)節(jié)，右、中指移位原位再植。手術(shù)在臂叢麻醉下進行，分為兩組，一組行手的鏡下清創(chuàng)、組織修復及血管、神經(jīng)的尋找標記;另一組采用第二趾連體切取與分離，將第二趾于近趾間關(guān)節(jié)分切，用第二趾中、末節(jié)再造示指中、遠節(jié)(趾固有動脈與示指指固有動脈吻合，趾背靜脈與示指背靜脈吻合);用第二趾跖趾關(guān)節(jié)、連同跖背皮膚重建修復中指掌指關(guān)節(jié)(第一跖背動脈、跖背靜脈分別與指掌側(cè)總動脈吻合、掌背靜脈吻合，見圖4)。術(shù)后14 d移植跖趾關(guān)節(jié)、第二趾中末節(jié)組織塊一期成活;術(shù)后2個月拔除克氏針，開始功能鍛煉;術(shù)后1年，患者右手外形美觀(見圖5A)，恢復書寫、持物及對指功能(見圖5B，5C)。

圖3 典型病例多指損傷后10個月

圖4 典型病例再造指術(shù)前設(shè)計和移植

圖5 典型病例術(shù)后1年隨訪情況

4 討論

因機器壓榨傷及絞索傷致手部多指或多組織塊缺損，離斷指體遠節(jié)尚完整，中間節(jié)段喪失再植條件，即使縮短后再植指體成活，因手指短縮太多，外形及功能均不佳，尤其青壯年多指或多組織塊缺損后，有強烈再造修復傷指的愿望，如何通過合理與科學的手術(shù)設(shè)計方案，以最少與最小犧牲供足足趾修復和重建毀傷指及再造多節(jié)段缺損已成為手外科與顯微外科工作者的研究熱點。

4．1 第二趾多組織塊移植修復多指缺損的優(yōu)勢

自1966年楊東岳［2］首先采用第二趾移植再造拇指和1980年Tsai［3］利用第二跖趾關(guān)節(jié)移植再造掌指關(guān)節(jié)以來，足趾移植再造拇、手指已成為拇手指缺損修復重建的首選方法。而對于多手指部分指體毀損或者多節(jié)段損傷，常采取第二趾移植再造及同側(cè)第三趾或?qū)?cè)第二趾的部分趾體移植重建與修復傷指。但以上方法犧牲供趾過多，對供足的外形及美觀影響較大。楊學斌等［4］對84例第二趾及跖趾關(guān)節(jié)移植后隨訪結(jié)果顯示，單純第二趾移植對供足影響較小;楊學斌等［5］又采用雙足標準正位及負重側(cè)位X線測量對多趾移植及不同平面移植更進一步研究表明:多趾移植對供足影響較大，關(guān)節(jié)移植影響次之，第二趾移植對供足影響最小。故本組病例盡量采用單趾分離為多節(jié)段移植修復多指或多節(jié)段缺損，此方法既可修復與再造手指及多組織塊缺損，又恢復指體的外形與功能長度，本組僅選用一個第二趾分離成多節(jié)段，進行移植橋接再造重建多個手指及關(guān)節(jié)缺損，為再造、修復及重建提供了一種新方法。此手術(shù)方法具有手術(shù)一次成功、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，減輕了患者多次手術(shù)痛苦，減少醫(yī)療費用，外形美觀功能佳，同時最大限度減少對供足的損傷。

4．2 第二趾多組織塊移植修復多指缺損的手術(shù)要求

第二趾多組織塊移植修復多指復合組織缺損手術(shù)設(shè)計難度大，風險大，術(shù)中往往需要吻合多組血管，且末節(jié)血管較細，術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象，尤其當近端一個斷面出現(xiàn)血管危象時往往殃及遠側(cè)指血供，從而導致整個移植足趾及趾體的壞死，故此手術(shù)方案需要詳盡的術(shù)前設(shè)計。術(shù)者應根據(jù)手指各節(jié)段毀損性損傷及殘存指情況，與對側(cè)相應健指測量各缺損節(jié)段的長度、粗細、外形，于同側(cè)或?qū)?cè)第二趾作精心設(shè)計，往往需要綜合考慮以下幾點:利用哪幾個關(guān)節(jié)，擬吻合哪幾條血管，血管蒂的長度和管徑是否與受區(qū)匹配，供區(qū)血管變異的處理，移植足趾的外形是否與手指接近、如何改形，移植趾是否需要帶皮瓣及皮瓣的大小、形狀、方向等，嚴密而詳細地制定手術(shù)方案。

手部多指或多節(jié)段缺損形狀、體積與部位等損傷情況復雜，千變?nèi)f化，故手術(shù)方案應嚴格遵循手外科與顯微外科操作原則，同時注意如下一些事項:

(1)科學、精確的測量和手術(shù)設(shè)計。術(shù)前對傷指各缺損節(jié)段及殘存指做詳細測量，并對傷指與相應健指及足趾做反復的比對。對皮膚缺損的面積、形狀與方向，對關(guān)節(jié)、骨、肌腱及血管、神經(jīng)缺損情況了如指掌并進行合理精確的設(shè)計與切取。

(2)第一趾血管變異的處理。如第一跖背動脈缺如或極細，可以切取足背動脈－足底穿支－第一跖底動脈供血系統(tǒng)的第一趾，也可以分別切取跖底動脈或趾底動脈作為供血動脈與受區(qū)。

(3)皮膚及血管缺損處理。當選用上述手術(shù)方法仍造成皮膚及血管缺損時可以切取微型靜脈皮瓣橋接修復。靜脈皮瓣橋接不容易發(fā)生血管危象，還可以緩解術(shù)后組織腫脹造成皮膚的張力，同時兼有改善外形的作用。

(4)為了克服足趾與手指外形不匹配的缺點，可采用切取帶血管蒂的趾腓側(cè)皮瓣嵌于第二趾掌側(cè)“頸部”，使外形更接近手指［6］。

(5)為了使移植的跖趾關(guān)節(jié)屈曲大于90°，本組病例在跖骨“頸部”跖側(cè)做一小的楔形截骨以使重建的掌指關(guān)節(jié)有良好的屈曲效果［7-8］。

(6)再造或重建兩個以上手指組織，需要吻合2組以上血管多渠道供血，采用血管移植橋接及血管并聯(lián)或串聯(lián)等多種吻合的方法重建血液循環(huán)是該手術(shù)的特點。一旦發(fā)生血管危象，應及時進行手術(shù)探查，不要寄希望于“放血”觀察。本組病例中1例患者出現(xiàn)移植組織塊部分成活，該患者術(shù)后第2天示指近節(jié)橈側(cè)組織塊皮膚腫脹明顯、水泡、顏色暗紫，考慮為跖背靜脈與掌背靜脈橋接靜脈段血管發(fā)生靜脈危象，雖及時手術(shù)探查，再次行靜脈移植，但移植組織塊皮膚血液循環(huán)欠佳，組織塊皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后延期愈合。該患者術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)攣縮疤痕導致示指掌指及指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后功能及外形恢復欠佳。

同時，術(shù)者需具有嫻熟顯微外科技術(shù)及良好的術(shù)中應變能力，才能保證手術(shù)順利完成。

【方光榮點評:作者用1個第二趾分切成2～3個復合組織塊，采用多種血管吻合方式，移植修復多個手指不同部位的缺損，手術(shù)設(shè)計合理，手術(shù)難度較大，對術(shù)者技術(shù)要求較高，類似報道不多，具有一定的創(chuàng)新性。作者臨床應用18例，均取得了較好的手術(shù)效果，顯示了該團隊的整體實力。

該方法的優(yōu)點在于一趾多用，一次性同時解決多個問題，減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，縮短了治療周期，加快愈合時間，有利于功能恢復，值得推廣應用。

多塊組織移植要注意供體動靜脈血管的分配，確保每個組織塊都有充足的血液循環(huán)。受區(qū)血管應不成問題，因分別修復不同手指，每個手指都有可供吻合的血管。要注意血管吻合質(zhì)量，尤其要做到盡量減少手部創(chuàng)傷，防止炎性反應導致血管痙攣，或因腫脹壓迫血管蒂產(chǎn)生血管危象?！?/p>

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8 張祥翊，萬圣祥，肖穎鋒，等．改良跖趾關(guān)節(jié)游離移植重建掌指關(guān)節(jié)的顯微解剖及臨床應用［J］．中國臨床解剖學雜志，2009，27(6):723-727．