王欣 潘佳棟 陳宏 王揚(yáng)劍 王勝偉 章偉文

拇指Ⅲ度缺損的患者，手功能喪失30% ～35%，應(yīng)予以再造［1］。傳統(tǒng)的再造方法雖然能再造拇指，但再造拇指很難與健側(cè)拇指外形和功能均相似。近年來，寧波市第六醫(yī)院手外科對8例拇指Ⅲ度缺損的患者采用吻合血管蒂的甲皮瓣包繞第二趾骨腱復(fù)合組織的方式游離移植再造拇指，取得較滿意的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

2007年10月～2009年4月寧波市第六醫(yī)院手外科收治8例8拇指，男性6例6指，女性2例2指，患者年齡23～48歲。致傷原因:電鋸傷2例、卷軋傷2例、擠壓傷4例;缺損程度:均為Ⅲ度，其中拇指在掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺損5例，在近節(jié)指骨近1/3處缺損3例;手術(shù)處理史:拇指再植術(shù)后壞死2例，拇指屈伸肌腱從肌腹處撕脫再造拇指時行環(huán)指屈指淺肌腱和食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位1例。7指為二期手術(shù)，待創(chuàng)面干燥無明顯分泌物后手術(shù)(見圖1A，1B)，1指為拇指陳舊性缺損而行擇期手術(shù)(見圖1C)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一跖背動脈為Gilbert分型Ⅰ型4例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。足供區(qū)處理均用第二趾剔骨后的皮瓣轉(zhuǎn)位包裹覆蓋趾創(chuàng)面，完全覆蓋4例，大部分覆蓋后殘余創(chuàng)面全厚皮片植皮4例。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉合并臂叢麻醉或全身麻醉下，患者平臥位，外展患肢手臂70°，對患肢及同側(cè)下肢消毒鋪巾。

1.2.1 復(fù)合組織移植物的獲取

圖1 左拇指Ⅲ度缺損

圖2 供趾設(shè)計(jì)及獲取組織

1.2.2 復(fù)合組織移植物游離移植

根據(jù)受區(qū)血管口徑及長度的要求，決定血管蒂解剖范圍。本組資料中7例以足背動脈、足底深支、第一跖背動脈、趾背動脈為血管蒂，另一例第一跖背動脈GilbertⅢ型患者以足背動脈、足底深支、第一跖底動脈、趾底動脈為血管蒂。

復(fù)合組織切取后，首先對復(fù)合組織的動脈進(jìn)行肝素普魯卡因混合液灌注，直至復(fù)合組織創(chuàng)緣及靜脈有液體流出;然后將第二趾的遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)融合固定，再用甲皮瓣包繞第二趾的骨腱復(fù)合組織，注意避免包繞后血管蒂扭曲。用克氏針或鋼板固定再造指的骨架(6例克氏針固定骨架，2例用鋼板固定骨架)，牽引血管蒂通過寬松的皮下隧道后，與橈動脈和頭靜脈縫合，同時將供區(qū)與受區(qū)的伸屈肌腱縫合，并將趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)和受區(qū)拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合后再造拇指手術(shù)完成。供區(qū)用第二趾的剔骨皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋趾創(chuàng)面，如不能完全覆蓋，則予以全厚皮片植皮覆蓋(見圖3)。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者臥床1周，患肢予以烤燈保暖，予以抗生素預(yù)防感染、低分子右旋糖酐擴(kuò)容、丹參等藥物活血、罌粟堿針防止血管痙攣等治療。術(shù)后2周拆線，3周開始輕度功能鍛煉。

1.3 遠(yuǎn)期功能評定

參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

2 結(jié)果

2.1 拇指存活情況

再造拇指8指中存活7指。另有1指術(shù)后24 h出現(xiàn)動脈危象，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)甲皮瓣腓側(cè)趾背動脈近端有挫傷，并有小段血栓，當(dāng)時予以切除血栓后縫合血管處理。術(shù)后72 h該例再次出現(xiàn)動脈危象，保守治療無效，再次予以手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次探查縫合處再次出現(xiàn)血栓，且血栓段較長，當(dāng)時將營養(yǎng)第二趾骨腱復(fù)合組織的動脈轉(zhuǎn)位與甲皮瓣遠(yuǎn)端無挫傷動脈縫合。該例后期再造指大部分存活，但出現(xiàn)末節(jié)指骨壞死并感染，經(jīng)手術(shù)和換藥引流后痊愈。供區(qū)第二趾剔骨皮瓣覆蓋趾骨架后8例均愈合存活。

2.2 遠(yuǎn)期隨訪

術(shù)后隨訪6～20個月，再造拇指指體飽滿，外形與健側(cè)拇指非常相似(見圖4A)，再造拇指平均關(guān)節(jié)活動度為75°～115°，再造拇指指腹兩點(diǎn)辨別覺為6～10 mm。供足趾外形小于健側(cè)(見圖4B)，患者正常行走及跑步功能均無明顯受限。剔骨皮瓣覆蓋后的趾皮膚耐磨性較好，趾腹兩點(diǎn)辨別覺為12～16 mm。

圖3 受區(qū)移植和供區(qū)處理

圖4 術(shù)后1年再造拇指和供區(qū)隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 吻合血管蒂的甲皮瓣包繞第二趾骨腱復(fù)合組織再造拇指的優(yōu)點(diǎn)

20世紀(jì)60年代以前，傳統(tǒng)的拇指再造術(shù)有手指轉(zhuǎn)位拇化、骨皮管成形再造、殘端提升植骨術(shù)等幾種。這些技術(shù)雖然能重建手部基本的握持功能，但是再造拇指缺乏靈活性、美觀性和感知性。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，第二趾游離移植拇指再造及甲皮瓣移植拇指再造等技術(shù)使拇指再造進(jìn)入了一個新臺階。第二趾再造拇指術(shù)，給了患者一個較靈活又具有感覺功能的拇指，但是它的外形與正常的拇指相差較遠(yuǎn)。2002年王增濤等［5］用趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇指，但在外形上仍無太大改觀。甲皮瓣移植再造術(shù)可以獲得一個外形上接近正常拇指的再造指，特別對于拇指脫套傷后殘留骨腱復(fù)合組織的病例效果更好，但是對于拇指缺損的病例，甲皮瓣包繞髂骨植骨的手術(shù)方式僅能獲得外形上的相似性［6］。2005年侯明鐘［7］應(yīng)用經(jīng)過深低溫冷凍處理的同種異體手指的骨－關(guān)節(jié)－肌腱復(fù)合體重建骨架，再套上自體甲皮瓣來再造拇指。這種方法可以擴(kuò)大供指來源，而且再造指外形美觀，但是移植的骨腱復(fù)合體的關(guān)節(jié)容易強(qiáng)直，骨質(zhì)晚期易吸收，遠(yuǎn)期效果不佳。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

(1)在解剖帶趾背(底)動脈的第二趾骨－肌腱－關(guān)節(jié)復(fù)合組織時需十分小心，在第二趾脛側(cè)血管蒂旁應(yīng)多帶些筋膜組織，從而保證動脈和骨腱復(fù)合組織保持一體，使骨腱復(fù)合組織獲得充分的血供。如缺乏動脈血的營養(yǎng)，移植的骨腱復(fù)合組織將難以和甲皮瓣生長在一起，早期可能出現(xiàn)腱性組織壞死感染，晚期可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的僵直和骨質(zhì)的吸收。本組有1例在第2次動脈危象后為保全甲皮瓣的血供，不得已將營養(yǎng)骨腱復(fù)合組織的動脈轉(zhuǎn)位營養(yǎng)甲皮瓣。術(shù)后皮瓣大部分存活，但傷口感染，經(jīng)多次清創(chuàng)將壞死的肌腱和部分骨質(zhì)清除并長時間換藥后才痊愈。

(3)遇到第一跖背動脈位置較深時，可以采取逆行法，先解剖出趾腓側(cè)的趾底動脈，向近端分離，再視血管分叉處的情況來決定是選擇解剖第一跖背動脈還是趾底總動脈［9］。

(4)行第二趾剔骨皮瓣的解剖操作中，應(yīng)盡可能將足趾腓側(cè)及趾底的筋膜組織包括其中，這樣能提高剔骨皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋趾創(chuàng)面后的存活率。有神經(jīng)支配的第二趾剔骨皮瓣質(zhì)地與趾皮膚相似，耐磨性好，非常適合切取甲皮瓣后的趾創(chuàng)面覆蓋。皮瓣轉(zhuǎn)移到趾后，不要縫得過緊，殘留創(chuàng)面可以全厚皮片植皮。

(5)本手術(shù)血管蒂長，解剖范圍廣，行動脈分支的結(jié)扎非常重要。本組有2例在手術(shù)臺上多次出現(xiàn)動脈痙攣，探查發(fā)現(xiàn)動脈蒂上有殘留未結(jié)扎的分支噴血，進(jìn)行處理后，動脈痙攣均得到緩解。

【方光榮點(diǎn)評:用一個血管蒂將第二趾骨腱支架與甲皮瓣聯(lián)合移植再造拇指，此方法具有較多優(yōu)點(diǎn):(1)再造的拇指外形逼真，其大小和形態(tài)接近正常拇指;(2)因?yàn)橛泄顷P(guān)節(jié)支架和肌腱，拇指恢復(fù)伸屈活動，持物有力，功能比較好;(3)由于用第二趾的皮膚覆蓋取甲皮瓣后的供區(qū)，解決了傳統(tǒng)方法甲皮瓣供區(qū)難以愈合的問題，且修復(fù)后的趾外觀和功能良好，對足部整體功能影響較小。早在1985年國外學(xué)者Huang等就報(bào)道了用甲皮瓣包裹不帶血供的第二趾骨關(guān)節(jié)肌腱再造拇指，1994年國內(nèi)李少華、于仲嘉等在《中華手外科雜志》也報(bào)道用一個血管蒂將甲皮瓣與第二跖趾骨、關(guān)節(jié)和肌腱復(fù)合移植再造拇指。

并不是所有的拇指再造都適用此方法。一般用于以下情況:拇指Ⅱb區(qū)以近的缺損，再造時需要重建完整的骨支架，患者對拇指的外觀和功能要求較高，并有用此方法的愿望;拇指Ⅱa區(qū)以遠(yuǎn)的缺損，帶趾末節(jié)趾骨的甲皮瓣移植再造，方法簡單，再造拇指外形美觀，功能佳，足部趾缺少末節(jié)，對功能影響不大，患者樂意接受。因此掌握好適應(yīng)證，有針對性地選擇，才能夠合理施治。

該方法不足之處是手術(shù)較復(fù)雜，難度大，費(fèi)時費(fèi)力;對足部的創(chuàng)傷較大;有失敗的風(fēng)險，一旦不成功，損失也是巨大的。因此只有具備過硬的顯微外科技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能開展此手術(shù)。】

1 曲智勇，程國良，郝鑄仁.實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:263-263.

2 Doi K，Hattori Y，Dhawan V.The wrap-around flap in thumb reconstruction［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2002，6(3):124-132.

3 Koshima I，Kawada S，Etoh H，et al.Free combined thin wraparound flap with a second toe proximal interphalangeal joint transfer for reconstruction of the thumb［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(5):1205-1210.

4 潘達(dá)德，顧玉東，待德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

5 王增濤，蔡錦方，曹學(xué)成，等.趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇手指［J］.中華手外科雜志，2002，18(1):20-22.

6 章偉文，陳宏，李學(xué)淵，等.203例手外傷后手指及拇指再造分析［J］.實(shí)用手外科雜志，2009，23(2):67-71.

7 侯明鐘.冷凍異體指復(fù)合組織聯(lián)合自體甲皮瓣移植拇指再造術(shù)［J］.整形再造外科雜志，2005，2(4):244-249.

8 徐永清，鐘世鎮(zhèn)，李主一.足趾或跖趾關(guān)節(jié)切取后對足部功能的影響［J］.中華顯微外科雜志，2001，24(3):236-237.

9 Muzaffar AR，Chao JJ，F(xiàn)riedrich JB.Posttraumatic thumb reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116(5):103e-122e.