李元新 范磊 倪小冬 郭明曉 李民 王劍 王凱

經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，小腸移植技術(shù)已成為種類繁多、發(fā)展成熟的一大類臨床技術(shù)，一個(gè)小腸移植的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)［1］。改良腹腔多器官簇移植就是其中一類較成熟的技術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)際上臨床已開(kāi)展50多例，但在我國(guó)尚為空白。改良腹腔多器官簇移植是特指除肝以外，胃、胰腺、十二指腸和小腸4個(gè)腹腔臟器以整塊(en bloc)和一串器官簇(cluster)方式移植(David Grant．Intestinal transplant registry．Ⅺth International Small Bowel Transplant Symposium．Bologna，Italy．2009)，見(jiàn)圖 1。其特點(diǎn)是移植的這4個(gè)臟器作為一個(gè)整體擁有共同的動(dòng)脈供血通道和靜脈流出通道，具有器官功能替代全面和保持移植器官間正常解剖生理結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。本研究目的是通過(guò)大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，施行改良腹腔多器官簇移植外科技術(shù)，訓(xùn)練手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以期為我國(guó)臨床開(kāi)展改良腹腔多器官簇移植做技術(shù)準(zhǔn)備。

圖1 改良腹腔多器官簇移植所涉器官(含胃、十二指腸、胰腺、小腸)模式圖

1 材料與方法

1．1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選用雜交長(zhǎng)白豬43頭，體質(zhì)量15～35 kg，雌雄不拘，由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院比較醫(yī)學(xué)科提供。選擇體質(zhì)量較小的動(dòng)物作為供體，體質(zhì)量為供體15～25 kg，受體25 ～35 kg。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉

供、受體分別于術(shù)前24 h和48 h禁食，術(shù)前8 h均禁水。肌肉注射阿托品0．5 mg、氯胺酮300～400 mg和地西泮20 mg基礎(chǔ)麻醉后，仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)，通過(guò)耳緣靜脈通路持續(xù)輸注丙泊酚+氯胺酮(輸液速度7～15 mL/min)維持麻醉。建立頸內(nèi)靜脈通道，以便術(shù)中、術(shù)后輸液。

1．3 供體手術(shù)

腹部大十字切口進(jìn)入腹腔;游離并切除末端回腸及全部結(jié)腸(豬的升結(jié)腸解剖較為特殊，呈螺旋狀盤(pán)曲，為清理手術(shù)視野，先將需切除的末端回腸與升結(jié)腸旋襻整塊切除，繼而游離橫結(jié)腸與降結(jié)腸，并將其拖至腹腔外，見(jiàn)圖2，3);游離出腹腔干上方至雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉以上的腹主動(dòng)脈段，仔細(xì)結(jié)扎腹主動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小的腰動(dòng)脈分支和雙側(cè)腎動(dòng)脈;打開(kāi)肝胃韌帶，結(jié)扎并切斷膽總管、肝固有動(dòng)脈，游離出門(mén)靜脈;游離賁門(mén)胃小彎側(cè)，注意保護(hù)胃左動(dòng)脈，于賁門(mén)下應(yīng)用閉合器橫斷胃;于髂總動(dòng)脈分叉水平以上結(jié)扎腹主動(dòng)脈，并于結(jié)扎處向心側(cè)穿刺采血400～600 mL，以備受體手術(shù)時(shí)輸血;阻斷腹腔干以上的腹主動(dòng)脈，自腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎處向心側(cè)插管，用0～4℃高滲枸櫞酸鹽腺嘌呤(hypertonic citrate adenine，HCA)液1200～1500 mL原位灌注移植臟器，肝門(mén)處橫斷門(mén)靜脈作為器官保存液流出道(見(jiàn)圖4)。在所需切取的臟器溫度下降、顏色逐漸蒼白后，整塊切取遠(yuǎn)側(cè)大部分胃、十二指腸、小腸、胰腺、脾和大網(wǎng)膜，移入0～4℃HCA液中保存(見(jiàn)圖5)。

圖2 供體手術(shù):腹部大十字切口進(jìn)入腹腔，為清理手術(shù)視野，先將末端回腸與升結(jié)腸旋襻整塊切除移去

圖3 切除供體部分末端回腸和全部結(jié)腸后，腹腔剩余肝、胃、小腸、胰腺和脾

圖4 經(jīng)腹主動(dòng)脈插管，原位灌注移植物，肝門(mén)處橫斷門(mén)靜脈作為器官保存液流出道

圖5 整塊切取的移植物(包括胃、胰腺、十二指腸、小腸、脾和大網(wǎng)膜)保存在0～24℃ 高滲枸櫞酸鹽腺嘌呤液中

1．4 后臺(tái)修整

移植臟器的修整始終處于0～4℃HCA液環(huán)境中。切除移植臟器中的脾及大網(wǎng)膜，修剪腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端和門(mén)靜脈斷端，以備血管吻合用(見(jiàn)圖6)。腹主動(dòng)脈近側(cè)端結(jié)扎關(guān)閉。

圖6 修整好的移植物(包括胃、胰腺、十二指腸、小腸、腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端和門(mén)靜脈斷端，已切除脾及大網(wǎng)膜)保存在0～24℃ 高滲枸櫞酸鹽腺嘌呤液中

1．5 受體手術(shù)

腹部正中切口;游離并切除橫結(jié)腸及降結(jié)腸，直腸殘端封閉;于胰腺下緣游離腸系膜上動(dòng)、靜脈根部，結(jié)扎并切斷腸系膜上動(dòng)脈，血管阻斷鉗夾閉腸系膜上靜脈根部后并將其切斷，靜脈殘端以備與移植臟器靜脈血管吻合用，將全部小腸和升結(jié)腸旋攀一并移去，游離腎下腹主動(dòng)脈(見(jiàn)圖7);血管重建首先采用6-0 Prolene無(wú)損傷血管縫線將移植物的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端與受體腎下腹主動(dòng)脈作端側(cè)吻合(見(jiàn)圖8)，隨后將移植物門(mén)靜脈與受體腸系膜上靜脈殘端作端端吻合;依次開(kāi)放移植臟器動(dòng)、靜脈，移植的空腔臟器迅速由蒼白轉(zhuǎn)為粉紅色，并可見(jiàn)白色消化液分泌，移植胰腺轉(zhuǎn)為淡黃色，輕度水腫(見(jiàn)圖9～11);大量37℃溫生理鹽水沖洗腹腔，以復(fù)溫移植物，同時(shí)檢查處理出血;消化道重建方式采用受體十二指腸殘端側(cè)側(cè)吻合于移植物的近側(cè)空腸，移植胃前壁、移植小腸末端拖出腹壁造口作觀察窗用(見(jiàn)圖12)，以便術(shù)后觀察。

圖7 受體已完成移植前的準(zhǔn)備，包括已切除全部小腸和結(jié)腸，游離腎下腹主動(dòng)脈

圖8 移植物動(dòng)脈重建。供體腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈與受體腎下腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合

1．6 術(shù)后處理和觀察

受體安置于特制鐵籠內(nèi)，保溫、通風(fēng)換氣。每日靜脈補(bǔ)液1500～2000 mL，未使用免疫抑制劑。如動(dòng)物存活，術(shù)后第1天禁食、禁飲，術(shù)后第2天給予少量飲水，術(shù)后第3天起給予流質(zhì)和半流質(zhì)。每日對(duì)受體的一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，主要包括精神狀態(tài)、活動(dòng)情況、飲食狀況、尿量、是否有腹腔出血等。觀察移植胃、小腸造口黏膜顏色及排出液性狀。記錄每只受體動(dòng)物的存活時(shí)間，觀察死亡受體的大體情況。

圖9 血供開(kāi)放后的移植胃、十二指腸、胰腺和小腸

圖10 血供開(kāi)放后的移植胃和十二指腸以及自體胰腺和胃

圖11 血供開(kāi)放后的移植小腸

圖12 移植小腸末端和移植胃前壁分別拖出腹壁造口，作觀察窗用

2 結(jié)果

2．1 供體手術(shù)

共進(jìn)行25例次供體手術(shù)，其中5例次因麻醉意外、呼吸循環(huán)衰竭和大出血在術(shù)中死亡，1例次因腹腔干損傷而切取失敗，1例次因供體腸道嚴(yán)重的寄生蟲(chóng)病放棄手術(shù)，均未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。其余18例次切取和修整移植臟器成功，供體平均手術(shù)時(shí)間為(149．44±22．09)min。

2．2 受體手術(shù)

18例次受體手術(shù)中，6例次因受體麻醉意外，移植臟器血供開(kāi)放后失血、低血容量休克或內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂而發(fā)生術(shù)中死亡，未計(jì)入統(tǒng)計(jì);另外12例次順利完成改良腹腔多器官簇移植手術(shù)，受體平均手術(shù)時(shí)間(236．67 ±36．76)min，移植物平均冷缺血時(shí)間為(212．92 ±21．26)min。

2．3 受體轉(zhuǎn)歸

12例受體存活2～126 h。5例在術(shù)后24 h內(nèi)死亡，其余7例存活時(shí)間超過(guò)24 h，其中2例超過(guò)72 h，1 例達(dá)126 h。

術(shù)后存活的受體一般情況較差，精神軟，不能持久站立，少量飲水及進(jìn)食(見(jiàn)圖13，14)，主要依靠靜脈輸液維持。小腸造口黏膜紅潤(rùn)，可觀察到淡黃色腸液分泌和少量稀糊狀排泄物，胃造口黏膜較小腸略顯蒼白。受體術(shù)后短期內(nèi)死亡的原因多為內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重紊亂、休克、感染、多器官功能衰竭及出血;存活稍長(zhǎng)的受體死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?yán)重感染及內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂等。

圖13 移植后受體精神弱，不能久立

圖14 移植后第2天受體少量飲水和進(jìn)食

3 討論

小腸移植分為三大類:單獨(dú)小腸移植、肝小腸聯(lián)合移植和腹腔多器官簇移植，根據(jù)國(guó)際小腸移植登記中心(Intestine Transplant Registry)對(duì)小腸移植分類最新的定義，腹腔多器官簇移植的移植物中必須包含小腸和胃，可以包含肝，稱為全腹腔多器官簇移植，移植臟器包括肝、胃、十二指腸、胰腺和小腸;也可以不包含肝，稱為改良腹腔多器官簇移植，移植臟器包括胃、十二指腸、胰腺和小腸。由于結(jié)腸全部或大部分切除不影響患者的生存，因此改良腹腔多器官簇移植實(shí)質(zhì)上成為可以替換食管以下的有病變?nèi)赖挠行е委煷胧?］。改良腹腔多器官簇移植的主要適應(yīng)證包括慢性假性腸梗阻［3-5］和全消化道廣泛、嚴(yán)重的息肉病或克羅恩?。?］等，其他少見(jiàn)適應(yīng)證包括嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷［6］、嚴(yán)重糖尿病導(dǎo)致的腸道病變和腸系膜血栓形成［4］。

至2009年5月全球已完成腹腔多器官簇移植500 例次(David Grant．Intestinal transplant registry．Ⅺth International Small Bowel Transplant Symposium．Bologna，Italy．2009)，其中改良腹腔多器官簇移植超過(guò)50例。Abu-Elmagd等［7］報(bào)道，至2008年11月，在美國(guó)匹茲堡(Pittsburgh)大學(xué)完成的500例小腸移植中，腹腔多器官簇移植為134例(占26．8%)，其中改良腹腔多器官簇移植為30例;Selvaggi等［8］在2007年總結(jié)邁阿密(Miami)大學(xué)11年中209例小腸移植受者發(fā)生排斥反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)資料中反映出該中心完成改良腹腔多器官簇移植20例;Zanfi等［9］在2010年報(bào)道意大利博洛尼亞(Bologna)大學(xué)完成的43例小腸移植資料中，改良腹腔多器官簇移植有5例。隨著小腸移植關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)步，包括改良腹腔多器官簇移植在內(nèi)的小腸移植療效明顯改善，2001年以后，匹茲堡大學(xué)小腸移植后1年受者和移植臟器存活率已分別高達(dá)92%和89%，5年受者存活率達(dá)75%［7］。改良腹腔多器官簇移植的療效也同樣令人振奮，2007年報(bào)道的匹茲堡大學(xué)14例保留受者自體十二指腸、胰腺和脾的改良腹腔多器官簇移植的資料中，1年和3年受者存活率分別為94%和82%，1年和3年移植物存活率分別為 94%和76%，沒(méi)有發(fā)生移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病、威脅生命的感染、移植后糖尿病和移植物抗宿主?。?］。

雖然我國(guó)已成為繼美國(guó)之后的全球器官移植第二大國(guó)，但小腸移植在中國(guó)仍然是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，僅有少數(shù)幾個(gè)單位進(jìn)行過(guò)小腸移植，更沒(méi)有有關(guān)改良腹腔多器官簇移植的報(bào)道。2007年以后我們?cè)诳偨Y(jié)以往完成的小腸移植經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借鑒匹茲堡大學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小腸移植的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，建立了相對(duì)成熟的一系列關(guān)鍵技術(shù)。這些關(guān)鍵技術(shù)主要包括單獨(dú)小腸移植的外科技術(shù)［10］、部分免疫耐受誘導(dǎo)方案［11］、圍手術(shù)期感染預(yù)防方案［12］及其營(yíng)養(yǎng)支持［13］。我們連續(xù)完成的5例小腸移植，受者均獲長(zhǎng)期存活，移植腸功能均良好，這標(biāo)志著小腸移植關(guān)鍵技術(shù)在我國(guó)實(shí)現(xiàn)了突破，為我國(guó)小腸移植的全面發(fā)展開(kāi)啟了一個(gè)良好開(kāi)端。根據(jù)匹茲堡大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，改良腹腔多器官簇移植作為小腸移植的一個(gè)類型，其圍手術(shù)期處理、免疫抑制方案、排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)、感染防治和營(yíng)養(yǎng)支持方案均與單獨(dú)小腸移植相同，但外科技術(shù)有其獨(dú)特性，也比單獨(dú)小腸移植的外科技術(shù)復(fù)雜，這成為了我們?cè)谂R床開(kāi)展改良腹腔多器官簇移植的技術(shù)瓶頸。豬的生理學(xué)特征和解剖學(xué)特點(diǎn)接近人類，大動(dòng)物的手術(shù)操作更接近臨床實(shí)際，豬成為建立復(fù)雜手術(shù)技術(shù)和訓(xùn)練手術(shù)團(tuán)隊(duì)的最好的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。為此我們選擇豬進(jìn)行大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，實(shí)踐改良腹腔多器官簇移植外科技術(shù)，訓(xùn)練手術(shù)團(tuán)隊(duì)，為臨床開(kāi)展改良腹腔多器官簇移植做好技術(shù)準(zhǔn)備。

在臨床上，改良腹腔多器官簇移植根據(jù)受者的原發(fā)病不同，有兩種不同的手術(shù)方式［2，5］。其一，受者原發(fā)病為慢性假性腸梗阻，手術(shù)方式采用胃、胰腺、十二指腸和小腸整塊移植，而受者自體的肝、十二指腸第二段、胰腺和脾保留，受者的膽汁和胰液的引流通過(guò)供、受者的十二指腸間的側(cè)側(cè)吻合實(shí)現(xiàn)(見(jiàn)圖15);其二，受者原發(fā)病為廣泛的全消化道嚴(yán)重息肉病和廣泛嚴(yán)重的克羅恩病，其手術(shù)方式采用胃、胰腺、十二指腸和小腸整塊移植，但僅保留受者自體的肝和脾，由于需切除受者整個(gè)消化道，因此受者自體的十二指腸和胰腺也一并切除(見(jiàn)圖16)。

圖15 改良腹腔多器官簇移植手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證為假性腸梗阻，其手術(shù)方式為胃、胰腺、十二指腸和小腸整塊移植，而保留受者自體的肝、十二指腸、胰腺和脾

圖16 改良腹腔多器官簇移植手術(shù)方式之二，其適應(yīng)證為廣泛的全消化道嚴(yán)重息肉病和廣泛的嚴(yán)重的克羅恩病，其手術(shù)方式為胃、胰腺、十二指腸和小腸整塊移植，而僅保留受者自體的肝和脾

在臨床上，移植物血管重建是將供者降胸主動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段端側(cè)吻合于腎下腹主動(dòng)脈作架橋用，于自體胰腺下緣解剖出受者腸系膜上靜脈殘端，將切取供者的髂靜脈或頸靜脈血管移植物與受者殘存的腸系膜上靜脈殘端行端端吻合作架橋用。端端吻合架橋用的降胸主動(dòng)脈的遠(yuǎn)、近端，從而通過(guò)架橋血管，將供者的腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈與受者腎下腹主動(dòng)脈相連;移植物的門(mén)靜脈與架橋用的靜脈移植物端端吻合［2］。移植物的消化道重建是將移植胃與自體殘胃作側(cè)側(cè)吻合，移植腸遠(yuǎn)側(cè)與受者殘存消化道遠(yuǎn)側(cè)(如結(jié)腸)吻合;移植腸末端拖出造口作觀察用;慢性假性腸梗阻的術(shù)式中，自體殘存的十二指腸第二段與移植的十二指腸行側(cè)側(cè)吻合以引流自體肝臟和胰腺分泌的膽汁和胰液，而在廣泛的全消化道嚴(yán)重息肉病和廣泛嚴(yán)重克羅恩病的術(shù)式中，是通過(guò)供、受者膽道的端端吻合來(lái)重建膽道引流。

為了實(shí)踐外科技術(shù)和訓(xùn)練手術(shù)團(tuán)隊(duì)，我們?cè)诖髣?dòng)物手術(shù)過(guò)程中，盡量參照臨床改良腹腔多器官簇移植的手術(shù)方式施行外科技術(shù)，但是，由于豬的解剖學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)條件所限，并為爭(zhēng)取達(dá)到術(shù)后動(dòng)物存活的目的，我們最終的手術(shù)方式與臨床有所不同。在血管重建方面，由于豬的腎下腹主動(dòng)脈較長(zhǎng)，能順利地完成動(dòng)脈吻合，并保證靜脈吻合口無(wú)張力，因此，受體手術(shù)時(shí)無(wú)需獲取供體的胸主動(dòng)脈和靜脈移植物作為架橋用血管移植物;在消化道重建時(shí)，由于豬60%以上的血容量存在于消化系統(tǒng)，經(jīng)門(mén)靜脈回流，我們?cè)谑荏w手術(shù)時(shí)已廣泛切除了自體全部小腸和結(jié)腸，受體手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大、失血過(guò)多，因此沒(méi)有再切除受體自體胃，而消化道重建簡(jiǎn)化成受體殘存十二指腸殘端與移植物的近側(cè)空腸側(cè)側(cè)吻合，也無(wú)需膽道的重建;移植胃的腹壁拖出造口是為了建立移植胃的術(shù)后觀察窗。

腹腔多器官簇移植是一項(xiàng)極其復(fù)雜的臨床技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極大;術(shù)中移植物血供開(kāi)放瞬間會(huì)造成極大的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;麻醉技術(shù)也非常重要，術(shù)中需要對(duì)受者插管并由呼吸機(jī)控制呼吸，需要復(fù)雜的設(shè)備監(jiān)測(cè)受者在麻醉期間重要器官功能變化，并對(duì)諸如呼吸、循環(huán)、凝血、腎等重要功能進(jìn)行支持，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止術(shù)后體溫過(guò)低等［14］。同時(shí)圍手術(shù)期處理也非常復(fù)雜，包括免疫抑制方案的應(yīng)用、感染的防治、排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)支持等［12］。鑒于我們實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖菫榱藢?shí)踐外科技術(shù)和訓(xùn)練手術(shù)團(tuán)隊(duì)，因此沒(méi)有花費(fèi)大量人力和物力在麻醉、術(shù)中術(shù)后重要器官功能監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)支持以及圍手術(shù)期處理方面，特別是手術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行呼吸機(jī)控制呼吸，術(shù)中受體也只是輸注供體的500 mL左右全血和晶體液維持容量穩(wěn)定，術(shù)后也沒(méi)有給予免疫抑制劑和抗感染措施及營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致供、受體多例因呼吸驟停、麻醉意外而死亡。但是仍有12例受體順利完成改良腹腔多器官簇移植手術(shù)，存活2～126 h，7例存活時(shí)間超過(guò)24 h，其中2例超過(guò)72 h，1例達(dá)126 h。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外腹腔多器官簇移植的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的受體死亡率均是極高的［15-19］。我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)工作已達(dá)到預(yù)期目的，這將成為今后在臨床上開(kāi)展改良腹腔多器官簇移植這一復(fù)雜技術(shù)工作的重要鋪墊。

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