馮勇智 劉加良 呂曉東

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。臨床常見(jiàn)且并發(fā)癥多,病情變化快,死亡率很高。目前認(rèn)為降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是診斷膿毒癥非常敏感和特異的指標(biāo)[1]。本文的目的在于探討PCT和血漿C反應(yīng)蛋白(CRP),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值,以及它們?nèi)咧g的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2008年8月本院呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者共109例(年齡＞18歲),根據(jù)2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)共識(shí)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn),將109例分為膿毒癥52例、嚴(yán)重膿毒癥57例,其中男68例,女41例,平均(63±9)歲。原發(fā)病有肺炎 60例,慢性支氣管炎急性發(fā)作22例,急性化膿性膽管炎2例,急性胰腺炎8例,敗血癥7例,感染性休克4例,彌漫性腹膜炎4例,腸梗阻1例,支氣管擴(kuò)張伴感染1例。

1.2 觀察指標(biāo) 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行下列檢驗(yàn):血常規(guī)、痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和X線胸片;測(cè)定肝、腎功能,電解質(zhì),動(dòng)脈血?dú)?體溫(BT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù);測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT。

1.3 檢測(cè)方法 采用免疫比濁測(cè)量法檢測(cè)CRP,采用雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法(B.R.A.H.M.S.Diagnostica,Berlin,Germany)定量分析人血清或血漿中PCT含量。該試驗(yàn)約需20μ L血清或血漿,2～3小時(shí)即可出結(jié)果。PCT測(cè)定正常值為＜0.5μ g/L,輕度升高為≥0.5μ g/L,明顯升高為≥2.0μ g/L,顯著升高為≥10.0μ g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析。各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間比較采用Mann Whimey U檢驗(yàn),等級(jí)資料采用非參數(shù)Spearman相關(guān)分析。采用MedCalc 7.5軟件進(jìn)行ROC曲線分析,評(píng)價(jià)PCT等三種指標(biāo)診斷嚴(yán)重膿毒癥的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCT濃度分布 見(jiàn)表1。

表1 PCT濃度在兩組中的分布(%)

2.2 三項(xiàng)指標(biāo)在嚴(yán)重膿毒癥組中的表達(dá)與膿毒癥組相比均明顯升高,均有顯著性差異(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 CRP、PCT和WBC在兩組中的表達(dá)(±s)

表2 CRP、PCT和WBC在兩組中的表達(dá)(±s)

與膿毒癥組比較**P＜0.01

組 別 n CRP(mg/L) PCT(μ g/L)WBC(×109/L)膿毒癥組 52 56.40±15.73 0.34±0.15 8.35±1.82嚴(yán)重膿毒癥組 57126.52±13.24**2.79±1.63**12.85±2.93**

2.3 經(jīng)非參數(shù)等級(jí)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析,PCT與CRP的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.443(P＜0.01);與WBC的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.260(P＜0.01),提示PCT與CRP及WBC呈顯著正相關(guān),PCT隨著CRP和WBC數(shù)值升高而上升。

2.4 受試者工作特征曲線(ROC)分析顯示(圖1),PCT的曲線下面積(AUC)為0.872(95%可信區(qū)間為0.795-0.928),PCT診斷嚴(yán)重膿毒癥的最佳臨界值為0.9μ g/L,此時(shí)敏感度為73.7%,特異度為84.6%:WBC的曲線下面積0.747,(95%可信0.654-0.825),最佳診斷臨界值為10.1×109/L,此時(shí)敏感度為73.7%,特異度為65.4%;CRP的曲線下面積0.736(95%可信區(qū)間為0.643-0.816),最佳診斷臨界值為75.2mg/L,此時(shí)敏感度為78.9%,特異度為59.6%。PCT與CRP曲線下面積的比較,P＜0.01;PCT與WBC曲線下面積比較,P＜0.05,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明PCT相對(duì)于CRP和WBC來(lái)說(shuō),是判斷嚴(yán)重膿毒癥價(jià)值較高的指標(biāo)。

圖1 PCT、WBC和CRP三者的ROC 曲線

3 討 論

目前嚴(yán)重膿毒癥的診治仍然是臨床醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn),其病情進(jìn)展快,死亡率高,臨床上仍缺乏特異性較高的診斷和監(jiān)控指標(biāo)。傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)WBC、PMN、N在診斷膿毒癥時(shí)有一定意義,但不能反映膿毒癥的嚴(yán)重程度,重癥感染時(shí)其數(shù)值甚至?xí)黠@降低,在本文中有2例嚴(yán)重膿毒癥的WBC低于4.0×109/L。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。本文中,膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥的CRP具有顯著性差異(P＜0.01),表明CRP可以一定程度上反映出膿毒癥的病情變化。但有研究表明,CRP對(duì)感染的特異性不高,對(duì)鑒別SIRS和膿毒癥幫助不大[2]。

在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的輔助和鑒別診斷方面,PCT是一個(gè)具有高特異性和敏感性的新指標(biāo)[3]。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì),當(dāng)發(fā)生全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥等異常情況下,血漿PCT濃度異常升高。Harbarth等[4]觀察 78例SIRS發(fā)現(xiàn),PCT平均濃度為0.6ng/ml(0～5.3ng/ml)、膿毒癥為 3.5ng/ml(0.4～6.7ng/ml)、重癥膿毒癥6.2ng/ml(2.2～85ng/ml)、膿毒癥休克21.3ng/ml(1.2～654ng/ml),P＜0.01,ROC曲線下面積為0.92(0.85～1.0),故認(rèn)為PCT是判斷膿毒癥患者病情輕重的指標(biāo)。本組結(jié)果顯示,PCT在膿毒癥中的濃度異常升高,有60.5%的濃度≥0.5μ g/L。在嚴(yán)重膿毒癥中,濃度≥0.5μ g/L的有84.2%,與膿毒癥組相比,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并有14%的病例濃度≥10.0μ g/L。且相關(guān)分析表明,PCT的濃度與WBC及CRP相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此,PCT不但是早期診斷膿毒癥并能與其他SIRS鑒別的特異性較高的炎癥指標(biāo),而且是觀察膿毒癥進(jìn)展情況,鑒別嚴(yán)重膿毒癥的有用指標(biāo)。

ROC曲線分析顯示,PCT的曲線下面積0.872,PCT與CRP及WBC曲線下面積比較,差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01和 P＜0.05)。因此表明,在診斷嚴(yán)重膿毒癥方面,PCT的價(jià)值比CRP及WBC都要高。PCT診斷嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的最佳臨界值為0.9μ g/L,此時(shí)敏感度為73.7%,特異度為84.6%。

[1] Yukioka H,Yoshida G,Kurita S.Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure.Ann AcadMed Singapore,2001,30(5):528

[2] Luzzani A,Polati E,Dorizzi R,et al.Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis.Crit Care Med,2003,31(6):1737

[3] Zeni F,Viallon A,Assicot M,et al.Procalcitonin serum concentrations and severity of sepsis.Clin Inters Care,1994,5(suppl 2):89

[4] Harbarth S,Holeckova K,Froidevaux C,et al.Diagnostic value of procalcitonin,interleukin-6,and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis.Am J Respir Crit Care Med,2001,164(3):396