朱 宇 蔡繼明 楊玉芳

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)ICU危重患者常伴有一種或多種器官功能的衰竭,其中急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)是常見的一種,并已成為影響和決定危重患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素。本文擬按ADQI(the international Acute Dialysis Quality Initiative)提出的ARF的定義和分層標準即RIFLE標準,對ICU的ARF患者進行腎功能分級,評價不同ARF患者的預(yù)后及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理嘉興市第二醫(yī)院ICU2008年1～12月的720例危重患者的臨床資料,統(tǒng)一標準進行回顧性調(diào)查,除外既往患有慢性腎功能衰竭的患者,符合ARF診斷標準者67例,其中男50例,女17例;年齡18～92歲,平均(62.79±2.29)歲。其中死亡44例,病死率65.67%。ARF的診斷標準為RIFLE分層診斷標準[1],見表1。

表1 ARF的RIFLE分層診斷標準

1.2 觀察指標 ARF的RILFE分層、導(dǎo)致ARF的原發(fā)疾病。記錄ARF發(fā)生時間[2](患者發(fā)病時開始算起),并分為早期發(fā)生組(A組:0～2天)、晚期發(fā)生組(B組:≥3天)。ARF患者死亡原因以不可逆器官功能衰竭作為患者直接病死原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料以百分比(%)表示。采用spearman等級相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 ARF患者按RIFLE分層結(jié)果 急性腎損傷危險患者18例(26.87%),死亡9例(50%);急性腎損傷患者28例(41.79%),死亡19例(67.86%);ARF患者20例(29.85%),死亡16例(80.00%);腎功能喪失患者僅占1例(1.49%),死亡 1例(100%)。ICU內(nèi)ARF患者隨著腎損傷程度加重,死亡率逐漸增高(P=0.040),圖1。

圖1 腎功能分層對死亡率的影響(P=0.040)

2.2 ARF的原發(fā)疾病與預(yù)后關(guān)系 67例ARF患者的主要原發(fā)疾病及死亡率見表2。其他原因6例中包括1例膀胱癌晚期的尿潴留者,2例藥物性ARF(分別與使用萬古霉素和丁胺卡那有關(guān)),1例肝腎綜合征患者,1例為高滲性昏迷患者。

表2 ARF的原發(fā)疾病與預(yù)后

2.3 ARF的發(fā)生時間與預(yù)后的關(guān)系 A組30例(急性腎功能損傷危險10例,急性腎損傷14例,急性腎衰竭6例),占44.78%,死亡16例(53.33%)。B組37例(急性腎功能損傷危險8例,急性腎損傷14例,急性腎衰竭14例,腎功能喪失 1例),占55.22%,死亡28例(75.68%)。結(jié)果提示,入 ICU 3天以后發(fā)生ARF的患者死亡率較高,但ARF發(fā)生的早晚不能預(yù)測患者的預(yù)后(P=0.064),圖2。

圖2 ARF發(fā)生早晚對死亡率的影響(P=0.064)

3 討 論

有文獻報道,在ICU中,ARF的發(fā)病率在1%～25%之間[3-4],病死率為19%～83%[5]。ARF發(fā)病率和死亡率的不同與所調(diào)查患者群體的原發(fā)病、發(fā)生ARF的時間及ARF的診斷標準不統(tǒng)一有關(guān)[4]。本文資料顯示,按RIFLE分層診斷標準,ARF患者的死亡率按分層診斷標準由輕到重的順序而增高,這與國外相關(guān)研究結(jié)果相符[6],但較國外報道的病死率高。可見,RIFLE分層診斷標準可作為評估ICU危重患者預(yù)后的一項重要標準,同時也是防治ARF的重要手段。李家瑞等[7]將 RIFLE分層標準用于ARF患者的日常治療和研究,特別是用于指導(dǎo)腎替代治療的實施和評估預(yù)后。

國內(nèi)外文獻均有報道,ARF的誘發(fā)因素及病因是影響預(yù)后的最重要因素之一。本院ICU中導(dǎo)致ARF的主要原發(fā)疾病依次為嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、腦卒中、心源性休克及呼吸、循環(huán)衰竭。Rachel等[8]研究表明,引起ARF的腎外因素主要有低血容量(包括大量失血和嘔吐、腹瀉、利尿過度等造成的體液大量喪失)、低血壓(如心源性休克)、膿毒癥、腎臟低灌注、使用非甾體類抗炎藥物、腹主動脈瘤、腎動脈栓塞(梗阻)、肝腎綜合征及水腫狀態(tài)(如心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等)。而危重患者常存在上述一個或多個因素。能否及時糾正上述因素,成為能否防止ARF的發(fā)生和減輕腎功能損害的關(guān)鍵因素。

從ARF的發(fā)生時間與預(yù)后的關(guān)系可以看出,本院ICU 2天內(nèi)發(fā)生ARF的患者死亡率為53.33%。而3天以后發(fā)生ARF患者死亡率增高,占75.68%。晚發(fā)的ARF患者死亡率上升是由于原發(fā)疾病未得到有效控制,出現(xiàn)包括膿毒性休克,循環(huán)障礙等并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng),缺血缺氧等病理生理狀態(tài)難以糾正所致,與ARF發(fā)生時間無關(guān)。ARF患者的轉(zhuǎn)歸與患者的年齡、入ICU時的簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPSⅡ)、有無進行血液凈化治療有關(guān)[2]。

總之,ICU中ARF的發(fā)生主要是繼發(fā)于各種因素造成的低血壓、低血容量,腎臟處于低灌注狀態(tài)。ARF一旦發(fā)生將嚴重影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,影響藥物的應(yīng)用、營養(yǎng)的吸收,使患者病情進一步惡化。如何防治和逆轉(zhuǎn)ARF的發(fā)生發(fā)展是ICU工作的當務(wù)之急。從本文資料提示,ARF的防治需要從患者入ICU的當時即開始進行。采用RIFLE分層標準用于ARF患者的日常治療和研究,可能有利于指導(dǎo)ARF治療和評估預(yù)后,但仍需要大規(guī)模的前瞻性研究對其進行評估。

[1] Bellomo R,Ronco C,KellumJ A,et al.Acute renal failure-definition,outcome measures,animal modesl,fluid therapy and information technology needs;the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group.Crit Care,2004,8:204

[2] Claude Guerin,Raphaele Girard,Jean-marc Selli,et al.Initial versus delayed acute renal failure in the intensive care unit.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:872

[3] Uchino S,KellumJ A,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients a multinational,multicenter study.JAMA,2005,294:813

[4] Zaccaria Ricci,Claudio Ronco,Giuseppe D,amico,et al.Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Nephrol Dial Transplant,2006,21:690

[5] 邱海波.重癥監(jiān)護病房中急性腎衰竭的早期診斷與防治.中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):708

[6] Hoste E A,ClermontG,Kersten A,et al.RIFLE criteria foracute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients;a cohort analysis.Crit Care,2006,10:73

[7] 李家瑞,由希雷,武子霞,等.不同血液凈化方法對膿毒癥性急性腎損傷的預(yù)后影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(2):136

[8] Rachel Hilton.Acute renal failure.B M J,2006,333:786