連妙芬 賈震雷

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

血管性抑郁是一組與腦血管病或血管危險因素密切相關(guān)的一種老年期抑郁綜合征,具有血管病和抑郁狀態(tài)共病的臨床特征,是抑郁癥的一種亞型,其對一般的抗抑郁藥治療效果較差,藥物起效所需時間長,且有較高的復發(fā)率,因此其治療越來越受到重視。近年來研究發(fā)現(xiàn),鈣離子拮抗劑可以提高抗抑郁藥的療效[1],為此,作者應用鹽酸舍曲林聯(lián)合治療尼莫地平治療卒中后伴抑郁癥狀的患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準 腦卒中標準:入選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[2],臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)＞8分,抑郁入選標準:(1)抑郁癥診斷標準:抑郁癥有廣義與狹義兩種,廣義的老年期抑郁障礙指見于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁病癥,既包括老年期首次發(fā)病的抑郁癥,也包括老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復發(fā)的抑郁癥,還包括見之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁障礙,又稱癥狀性抑郁[3]。本組入選的均為廣義的抑郁,同時都依據(jù)中國精神障礙的分類與診斷標準第三版(CCMD一3)對抑郁障礙進行診斷[4];(2)抑郁患者均用漢密頓抑郁量表HAMD測定＞17分確定有抑郁癥狀;(3)既往無嚴重癡呆、嚴重腦器質(zhì)性疾病、無帕金森氏病、無癲疒間、無腦血管畸形、無額葉功能障礙和無陽性精神病史及家族史;(4)患者神志清楚,無失語及構(gòu)音障礙,無聽力障礙,無明顯智能障礙,能配合檢查。

1.2 一般資料 2007～2009年本院住院患者中,有89例符合入選標準,隨機分為尼莫地平合并鹽酸舍曲林治療組45例,其中男26例,女 19例,年齡(67.2±6.7)歲,單用鹽酸舍曲林對照組44例,其中男23例,女21例,年齡(67.3±6.3)歲,兩組患者在年齡、性別 、文化程度 、吸煙史 、HAMD 、CSS、MBI評分均無明顯差異,具有可比性(P＞0.05)。

1.3 給藥方法 兩組患者在腦血管病常規(guī)治療的基礎上,治療組患者口服尼莫地平(尼莫同,德國拜爾公司生產(chǎn))30mg/次,3次/d,加用鹽酸舍曲林(商品名:左洛復,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))50mg/d,早餐后服用,療程均為12周。對照組單用鹽酸舍曲林50mg/d,早餐后服,共12周。

1.4 評定方法 分別于治療前和治療后12周:(1)HAMD評分評定抑郁程度,并以治療12周時HAMD評分的減分率為依據(jù)觀察療效:減分率≥80%為痊愈,≥50%為顯效,≥25%為有效,＜25%為無效;(2)應用中國卒中患者神經(jīng)功能缺損量表(Chinese stroke scale,CSS)評定神經(jīng)功能缺損;(3)改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定日常生活活動能力;(4)觀察6個月后兩組患者的復發(fā)率以比較治療效果;(5)監(jiān)測治療前后兩組血、尿常規(guī),肝、腎功能及心電圖。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,組間比較采用成組設計的 t檢驗,兩組計數(shù)資料用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價 (1)有效率比較:治療組45例均完成了12周治療,其中痊愈9例,顯效15例,有效14例,無效7例,有效率為84.4%。對照組44例完成了12周治療,其中痊愈4例,顯效7例,有效9例,無效24例,有效率為45.5%。兩組總有療效比較有顯著性差異(P＜0.01);(2)復發(fā)率比較:治療組復發(fā)率為4.4%,而對照組復發(fā)率為36.4%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定 治療前兩組的HAMD評分無顯著差異(P＞0.05),治療組治療12周末HAMD評分顯著低于對照組(P＜0.01)。詳見表1。

2.3 神經(jīng)功能缺損的評分(CSS) 治療前兩組的CSS評分無顯著差異(P＞0.05),12周末CSS評分顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

2.4 改良Barthel指數(shù)(MBI) 治療前兩組的MBI評分無顯著性差異(P＞0.05),12周末MBI評分顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

2.5 不良反應 治療組不良反應的發(fā)生率為42.2%,對照組為40.9%,兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組的不良反應較輕,患者能忍受,且一般在治療3周后明顯減輕。治療前后兩組血、尿常規(guī),肝、腎功能及心電圖均無明顯變化。

表 1 兩組治療前后 HAMD、CSS、BMI評分比較(分,±s)

表 1 兩組治療前后 HAMD、CSS、BMI評分比較(分,±s)

與對照組比較*P＜0.05,**P＜0.01

HAMD評分CSS評分B MI評分組 別 n 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 28.76±7.9 5.12±5.1** 25.1±7.0 12.3±5.1* 33.4±6.9 66.9±10.9*對照組 44 29.05±7.0 20.04±5.9 24.5±7.4 22.4±6.4 33.0±7.0 36.3±6.5

表2 兩組治療后不良反應的比較(%)

3 討 論

血管性抑郁是建立在病因?qū)W基礎上的新概念,發(fā)生機制為:血管因素是抑郁癥和卒中共同的病理基礎,由于卒中導致額葉皮質(zhì)下通路缺血損害,使腦內(nèi)5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)元受損,使5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)含量下降而致抑郁[5]。SSRI類抗抑郁劑在體外是神經(jīng)元強效和特異性5-HT再攝取抑制劑,能導致體內(nèi)5-HT的效應增強,從而產(chǎn)生抗抑郁作用;而另一方面血管性抑郁從病因上講是由于腦循環(huán)障礙使腦細胞缺血缺氧造成繼發(fā)性5-HT和NE含量下降。因此若能改善腦微循環(huán),改善額葉-皮質(zhì)下通路的供血,將有助于腦內(nèi)5-HT和NE含量的上升。尼莫地平通過擴張腦白質(zhì)深穿支動脈,解除腦血管痙攣,增加血供,改善腦卒中患者腦微循環(huán),并在細胞水平上直接作用于5-HT受體信號系統(tǒng),從而發(fā)揮抗抑郁效應。鹽酸舍曲林是SSRI類藥物,治療腦卒中后抑郁的機制是提高體內(nèi)5-HT的含量。本文顯示鹽酸舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療卒中后血管性抑郁具有良好的療效,與單用鹽酸舍曲林比較,有效率有顯著性差異(P＜0.01)。且12周后治療組HAMD量表減分均明顯低于對照組,提示聯(lián)合應用療效優(yōu)于對照組,推測與兩藥從改善腦循環(huán)及提高突觸間隙5-HT濃度兩方面發(fā)揮了協(xié)同作用,從而更好地發(fā)揮抗抑郁效應有關(guān)。本文還顯示治療組對神經(jīng)功能缺損改善療效優(yōu)于對照組,比較神經(jīng)功能缺損評分減分大于單用鹽酸舍曲林組(P＜0.05),并在改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活活動能力方面差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),可見鹽酸舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療腦卒中后抑郁療效明顯。復發(fā)率比較,治療組復發(fā)率為4.4%,明顯少于對照組的復發(fā)率36.4%(P＜0.01);而在不良反應方面,治療組為42.2%,對照組為40.9%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),且主要不良反應為惡心嘔吐、頭暈、口干等,患者均能忍受,且一般在治療3周后明顯減輕,由此說明鹽酸舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療未增加不良反應,兩者聯(lián)合應用既可以改善卒中后抑郁又可以改善缺損的神經(jīng)功能,從而更好地促進卒中患者的康復。

[1] Taragano F E,Bagnatti P,Allegri R F.A double-blind,randomizedclinical trial to assess the augmentation with nimodipine of antidepressant therapy in the treatment of“vascular depression” .Int Psychogeriatr,2005,17:487

[2] 中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379

[3] 牛京育.老年期抑郁障礙.中華老年多器官疾病雜志,2006,5(3):174

[4] 中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001:118

[5] 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381