鄭恩典 倪雙雙 鄭 亮 張東矗 陳益川 葉 蕤 王 英 蘭巧麗

(1.溫州市第三人民醫(yī)院,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)

腹水的分類以往多采用滲出液和漏出液分類方法,但在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)該分類法的診斷符合率低,并不能準(zhǔn)確反映腹水的病因。1978年Hoefs[1]提出了血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascires albumin gradient,SAAG)的概念,根據(jù)SAAG可將腹水分為門脈高壓性及非門脈高壓性兩類,因此,美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)建議按照血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)對(duì)其分類[2]。有報(bào)道血清-腹水脂質(zhì)梯度(serum-ascires lipid gradients,SALG)在腹水鑒別診斷中也有較高價(jià)值[3],但目前報(bào)道較少。本文對(duì)腹水患者進(jìn)行血清-腹水脂質(zhì)梯度進(jìn)行前瞻性分析,探討SALG的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月～2009年5月溫州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的腹水患者69例,其中男 33例,女 36例,年齡 42～ 86歲,平均(57.3±16.4)歲。其中肝硬化(A組)24例,自發(fā)性腹膜炎(B組)9例,腹膜轉(zhuǎn)移癌(C組)32例,結(jié)核性腹膜炎(D組)4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) A組肝硬化診斷依據(jù)為:肝功能的異常,PT的延長(zhǎng);腹部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)異常,門靜脈增寬等改變。B組自發(fā)性腹膜炎診斷依據(jù)為:均有肝硬化基礎(chǔ)疾病,并按下述標(biāo)準(zhǔn)診斷:(1)發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛或(和)腹肌緊張等典型臨床表現(xiàn);(2)腹水WBC＞500×106/L,多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear leukocyte,PMN)＞250×106/L;(3)不典型患者須腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。凡具備上述標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)可作為確診指標(biāo)。A,B兩組均具有門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。C組腹膜轉(zhuǎn)移癌中胃癌17例,結(jié)腸癌6例,膽囊癌4例,胰腺癌4例,闌尾癌1例。19例為內(nèi)鏡活檢診斷,其余13例通過(guò)腹水細(xì)胞學(xué)診斷。D組結(jié)核性腹膜炎4例,依據(jù)結(jié)核病史、臨床癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及抗結(jié)核藥物治療有效等綜合診斷,并排除合并肝硬化。

1.3 檢測(cè)方法 腹腔穿刺抽液2ml,當(dāng)天早上空腹采血2ml,分別測(cè)定血清和腹水總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC),以及腹水常規(guī)。采用Olympus AU 5400全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。ALB測(cè)定采用溴甲酚綠法,量少時(shí)采用免疫比濁法,脂質(zhì)測(cè)定采用酶法。血清-腹水白蛋白梯度(g/L)=血清白蛋白濃度(g/L)-腹水白蛋白濃度(g/L),血清-腹水脂質(zhì)梯度(mmol/L)=血清脂質(zhì)濃度(mmol/L)-腹水脂質(zhì)濃度(mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件。兩組間比較采用獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn)。各檢測(cè)指標(biāo)根據(jù)ROC曲線確定臨界值,計(jì)算相應(yīng)的敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 四組AFTP、SAAG及SALG結(jié)果比較 A組和B組均有門脈高壓病理生理學(xué)基礎(chǔ),SAAG、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)各指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);C組和D組沒(méi)有門脈高壓病理生理學(xué)基礎(chǔ),SAAG、SALG(TC)、SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)各指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),詳見(jiàn)表1。同性質(zhì)的腹水(來(lái)自門脈高壓或者非門脈高壓)在SAAG、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDLC)指標(biāo)中無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1 四組AFTP、SAAG及SALG結(jié)果比較(±s)

表1 四組AFTP、SAAG及SALG結(jié)果比較(±s)

組別 n AFTP(g/L)SAAG(g/L)SALG(TC)(mmol/L)SALG(TG)(mmol/L)SALG(HDL-C)(mmol/L)SALG(LDL-C)(mmol/L)A組 24 11.00±6.24 23.14±8.83 2.96±0.98 1.14±0.90 0.93±0.24 2.24±1.45 B組 9 22.80±10.29 20.41±4.21 2.41±0.45 1.08±0.88 0.84±0.19 2.06±0.93 C組 32 36.31±12.14 8.51±5.50 1.29±0.80 0.51±0.39 0.49±0.34 1.13±0.80 D組 4 42.03±8.33 5.95±3.08 1.20±0.36 0.56±0.22 0.43±0.31 0.95±0.45

2.2 現(xiàn)根據(jù)是否有門脈高壓病理生理學(xué)基礎(chǔ),將A組和B組歸為門脈高壓組,C組和D組歸為非門脈高壓組。門脈高壓組和非門脈高壓組AFTP、SAAG 、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)水平均有非常顯著性差異(P＜0.01),詳見(jiàn)表2。

表2 門脈高壓組和非門脈高壓組AFTP、SAAG及SALG比較(±s)

表2 門脈高壓組和非門脈高壓組AFTP、SAAG及SALG比較(±s)

與門脈高壓組比較**P＜0.01

組 別 n AFTP(g/L)SAAG(g/L)SALG(TC)(mmol/L)SALG(TG)(mmol/L)SALG(HDL-C)(mmol/L)SALG(LDL-C)(mmol/L)門脈高壓組 33 14.22±7.35 22.35±7.42 2.79±0.83 1.11±0.89 0.91±0.22 2.19±1.31非門組高壓組 36 36.95±11.68** 8.23±5.21** 1.28±0.72** 0.52±0.37** 0.48±0.33** 1.07±0.74**

2.3 SAAG和SALG鑒別腹水來(lái)源 根據(jù)ROC曲線確定臨界值,SAAG以11g/L為臨界值。SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)用于門脈高壓相關(guān)性腹水的鑒別,其臨界值分別為2.0mmol/L、0.6mmol/L、0.5mmol/L、1.3mmol/L。結(jié)果表明 ,SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDLC)對(duì)門脈高壓相關(guān)性腹水鑒別診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值與SAAG比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)門脈高壓相關(guān)性腹水的鑒別診斷分析

3 討 論

根據(jù)Starling[6]的理論,門脈高壓所形成的血管內(nèi)外靜水壓差需要靠膠體滲透壓差來(lái)平衡,而白蛋白是形成體液膠體滲透壓的最主要成分。因此血管內(nèi)外的白蛋白梯度,即血清-腹水白蛋白梯度可以反映靜水壓差(門脈壓力)[4]。其他如惡性腹水和結(jié)核性腹膜炎與門脈壓力無(wú)關(guān),而與腹膜的微血管通透性增高使白蛋白等大分子物質(zhì)滲出增多有關(guān),從而使腹水白蛋白含量升高。因而其SAAG值減低。一般認(rèn)為SAAG≥11g/L考慮門靜脈高壓相關(guān)性腹水,多見(jiàn)于肝硬化腹水;SAAG＜11g/L,考慮非門靜脈高壓性腹水,多見(jiàn)于惡性腹水和結(jié)核性腹水[5]。本研究結(jié)果顯示,SAAG鑒別門脈高壓相關(guān)性腹水的敏感性和特異性分別高達(dá)90.9%、91.7%,因此可有效鑒別腹水性質(zhì)。

1986年Jungst等[6]測(cè)定了99例患者腹水膽固醇、磷脂及三酰甘油,指出腹水中膽固醇的測(cè)定可很好地鑒別肝硬化及惡性腹水。Sharatchandra等[3]研究酒精性肝硬化腹水、惡性腹水以及結(jié)核性腹水患者,發(fā)現(xiàn)SALG水平肝硬化腹水組明顯高于惡性腹水和結(jié)核性腹水組(P＜0.01)。本研究顯示門脈高壓組腹水SALG水平明顯高于非門脈高壓組(P＜0.01),可以看出,SALG在鑒別腹水是否與門靜脈高壓相關(guān)方面具有臨床意義。關(guān)于SALG的臨界值,目前的報(bào)道各不一致,本研究中根據(jù)ROC曲線,SALG用于門脈高壓相關(guān)性腹水鑒別診斷其臨界值分別為 2.0mmol/L、0.6mmol/L 、0.5mmol/L 、1.3mmol/L;并且 SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)對(duì)門脈高壓相關(guān)性腹水鑒別診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值與SAAG比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),尤其是SALG(TC)敏感性和特異性均較高,操作簡(jiǎn)單,易于開(kāi)展。

[1] Hoefs J C.Portal pressure estimatedascites fluid analysis.JGastroenterology,1978,74:1168

[2] Runyon B A.Management of adult patientswith ascites duo to cirrhosis.Hepatology,2004,39(3):841

[3] Sharatchandra L K,Ningsen R,Singh Y I,et al.Serum ascites lipid gradients in alcoholic liver cirrhosis,tuberculosis and malignancy.JIACM,2005,6(4):306

[4] Drittrieh S,Yordi LM,De Mattos A A.The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites.Hepatogastroent erology,2001,48(37):166

[5] Runyon B A,Montano A A,Akriviadis E A,et al.The serum-ascities album in gradient is superiorto the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites.Ann Intern Med,1992,117(3):215

[6] Jungst D,Genes A L,Martin R,et al.Value of ascitic lipids in the diferentiation between cirrhotic and malignant ascites.Hepatology,1986,6(2):239