陳積黨

(平陽(yáng)縣人民醫(yī)院,浙江 平陽(yáng) 325400)

慢性心力衰竭是各種原因所致的心臟收縮和舒張功能受損,是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸。尋找簡(jiǎn)便有效評(píng)價(jià)慢性心衰的預(yù)后指標(biāo)是當(dāng)前研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。免疫系統(tǒng)激活和炎癥反應(yīng)參與慢性心力衰竭的病理生理過(guò)程[1]。其中一些研究表明超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)與心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[2]。本文探討慢性心力衰竭事件與血清hs-CRP水平的關(guān)系,從而明確hs-CRP對(duì)評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年8月～2006年8月本院心內(nèi)科確診為心力衰竭的住院患者,慢性心衰診斷參照《ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南》[3],并符合以下標(biāo)準(zhǔn):左室功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)＜0.5);紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);經(jīng)規(guī)范治療后病情穩(wěn)定至少3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):3個(gè)月以內(nèi)有心肌梗死、中風(fēng)等心血管事件;嚴(yán)重肝腎功能不全者;患有慢性自身免疫性疾病或惡性腫瘤者。入組患者共97例,均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。其中男60例,女37例,年齡53～85歲,平均70歲。冠心病按WHO/ISFC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],糖尿病符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本組中合并冠心病52例,糖尿病30例。

1.2 方法 根據(jù)各臨床特征及指標(biāo)分組,每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪并至少隨訪1年以上。所有入選病例于正常體檢當(dāng)天或入院次日晨抽取空腹靜脈血,離心分離血清,標(biāo)本采集后立即檢測(cè)。血清hs-CRP檢測(cè)采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法(試劑購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司)。下例事件定義為隨訪的終點(diǎn):心源性死亡(包括心臟泵功能衰竭、致死性心肌梗死或突發(fā)性心臟性死亡)或因心力衰竭惡化而住院治療。分別統(tǒng)計(jì)各組間心血管事件的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包。各臨床病理特點(diǎn)與心力衰竭事件的關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法繪制生存曲線并用Log-Rank檢驗(yàn)比較生存曲線之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各臨床病理特點(diǎn)與心力衰竭無(wú)事件有相關(guān)性因素再采用多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 各臨床指標(biāo)與心力衰竭事件的關(guān)系 hs-CRP水平大于平均值的患者心力衰竭發(fā)生率明顯高于hs-CRP水平小于平均值的患者,兩者之間的差異具有顯著性意義(P＜0.05)。同時(shí),其他指標(biāo)(包括是否患有糖尿病、是否患有冠心病、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、尿酸)與心力衰竭事件發(fā)生也有一定關(guān)系。詳見(jiàn)表1。

2.2 hs-CRP與心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系 血清hs-CRP濃度小于平均值組的總體無(wú)事件生存率優(yōu)于血清hs-CRP濃度大于平均值組,統(tǒng)計(jì)學(xué)上(Log-Rank檢驗(yàn))有顯著性差異(P＜0.01),見(jiàn)圖1。

表1 各臨床指標(biāo)與心力衰竭事件發(fā)生的關(guān)系

圖1 心力衰竭患者高血清hs-CRP濃度組和低血清hs-CRP濃度組的生存曲線

2.3 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)后分析 選擇表1中與心力衰竭事件相關(guān)的因素(包括是否患有糖尿病、是否患有冠心病、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、尿酸)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,采用逐步后退法(Backwad:LR)對(duì)其進(jìn)行多因素的預(yù)后分析。結(jié)果顯示,在無(wú)事件生存的多因素分析中是否患有糖尿病、是否患有冠心病及血清hs-CRP濃度均是影響預(yù)后的獨(dú)立因素(P＜0.05),見(jiàn)表2。血清hs-CRP濃度的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為1.336(P=0.018),表明血清hs-CRP濃度高患者預(yù)后較血清hs-CRP濃度低的患者預(yù)后要差。

表2 心力衰竭患者多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的無(wú)事件預(yù)后分析

3 討 論

心力衰竭是指由任何原因引起的心肌損傷導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變并最終導(dǎo)致心室泵血功能低下,是各種心血管疾病的終末階段,發(fā)病率高且預(yù)后差。明確慢性心力衰竭的預(yù)后判斷指標(biāo)對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。目前對(duì)慢性心衰的預(yù)后判斷指標(biāo)進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究工作。過(guò)往的研究表明B型利鈉肽[3]、心肌肌鈣蛋白[4]、貧血[5]、尿酸[6]及血清鈉水平[7]等指標(biāo)與慢性心衰患者的預(yù)后相關(guān)。炎癥反應(yīng)在慢性心衰的發(fā)病機(jī)制中起一定作用,hs-CRP是一種非特異性的急性期反應(yīng)蛋白,在炎癥過(guò)程中由白介素-6等細(xì)胞因子介導(dǎo)由肝臟產(chǎn)生。在炎癥過(guò)程中hs-CRP具有特定的病理生理作用,在心肌細(xì)胞中可以通過(guò)補(bǔ)體系統(tǒng)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)從而促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡,加重心肌損傷。hs-CRP在血中相對(duì)穩(wěn)定存在,檢測(cè)技術(shù)成熟,重復(fù)性及可靠性均好。

本研究以心源性死亡或因慢性心衰惡化而住院治療作為心臟事件,對(duì)97例慢性心衰進(jìn)行了平均(18.3±3.6)個(gè)月的隨訪。結(jié)果表明,97例中28例(28.9%)發(fā)生了心臟事件。是否患有糖尿病或冠心病、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、尿酸、hs-CRP均與心臟事件發(fā)生率相關(guān)。無(wú)事件生存曲線結(jié)果表明血清hs-CRP水平小于平均值組的無(wú)事件生存率優(yōu)于血清hs-CRP水平大于平均值組。進(jìn)一步的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)后分析表明在無(wú)事件生存的多因素分析中血清hs-CRP水平是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。以上結(jié)果充分表明血清hs-CRP可作為判斷心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)。

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